Narcotrend監測下麻醉深度對老年患者胃腸道腫瘤手術后認知功能障礙的影響

唐東彪， 田 冶

(1安徽醫科大學附屬安慶醫院, 安徽 安慶 246000； 2解放軍總醫院第六醫學中心, 北京 100048)

術后認知功能障礙(post-operative cognitive dysfunction, POCD)是老年患者術后常見的中樞神經系統并發癥。POCD可發生于術后數天甚至數月，表現為記憶力、專注力、人格和信息處理能力的障礙，嚴重影響患者(尤其是老年患者)的生活質量[1]。盡管其機制不詳，但研究者普遍認為患者的年齡、糖尿病、卒中病史、手術類型、麻醉方式和術中缺氧均是POCD的危險因素[2]。近期研究發現，監測術中麻醉深度，避免麻醉過深可能使POCD高危患者獲益[3-4]。本研究通過使用鎮靜深度監測系統Narcotrend(NT)監測老年患者行胃腸道腫瘤手術中的麻醉深度，同時監測局部腦氧飽和度(regional cerebral oxygen saturation，rSO2)的變化，并檢測血漿中分子標志物的表達變化，以明確術中麻醉深度與腦氧供需平衡的內在聯系，為POCD的防治提供新的臨床依據。

材 料 和 方 法

1 研究對象

擇取2018年6月～2019年6月在安徽醫科大學附屬安慶醫院行胃腸道腫瘤擇期手術的患者90例。納入標準如下：(1)年齡>60周歲；(2)美國麻醉醫師協會(American Society of Anesthesiologists，ASA)分級I或II級；(3)患者可以配合完成簡易智力狀況檢測法(mini-mental state examination, MMSE)的量表評估，且術前1 d評分>24分。排除標準包括：(1)腦卒中后遺癥、腦創傷和腦部手術史；(2)視聽功能嚴重障礙；(3)精神心理疾病或長期服用苯二氮卓類藥物；(4)酗酒或藥物依賴；(5)擬術后轉入重癥監護病房；(6)患者或家屬拒絕。所有患者均充分告知研究內容并獲得知情同意，本研究已獲得安徽醫科大學附屬安慶醫院醫學倫理委員會審查通過。

2 研究方法

2.1麻醉與監測 入室前避免使用鎮靜和鎮痛藥物。入室后常規監測心電圖(electrocardiogram，ECG)、無創血壓(non-invasive blood pressure，NIBP)和脈博血氧飽和度(pulse oxygen saturation，SpO2)。在NT(Narcotrend-Compact, 廣州鑫駒科貿發展有限公司)初始界面輸入患者信息，連接電極片，同時清潔前額皮膚后連接電極片，采用FORE-SIGHT近紅外光譜儀(CAS Medical System)監測rSO2。在Narcotrend指數(Narcotrend index, NTI)出現穩定數值5 min后，記錄下NTI和rSO2的基礎值。麻醉誘導采用依托咪酯(0.3～0.4 mg/kg)、順式阿曲庫銨(0.2～0.3 mg/kg)和舒芬太尼(0.3～0.4 μg/kg)，誘導完成后氣管插管。術中監測鼻咽溫度和呼氣末二氧化碳分壓(end-expiratory carbon dioxide partial pressure，PETCO2)。采用靜吸復合麻醉(七氟醚濃度1%，丙泊酚4～8 mg·kg-1·h-1，瑞芬太尼0.15～0.25 μg·kg-1·min-1)，術中Narcotrend監測目標值維持于20～46之間。

2.2觀察指標 (1)一般資料：收集資料包括患者性別、年齡、體重指數(body mass index，BMI)、既往史(如高血壓、糖尿病)、手術時間、失血/輸血量、拔管時間、術后24 h 視覺模擬評分量表(visual analogue scale，VAS)和術中知曉的發生率。(2)NTI和rSO2：記錄患者麻醉前(T0)、切皮前(T1)、術后1 h(T2)、術后2 h(T3)、手術結束時(T4)和拔管時(T5)等各時點的平均動脈壓(mean arterial pressure，MAP)、SpO2、NTI和rSO2。分別記錄每名患者2013%的時間和rSO2<55%的時間。(3)S100β和白細胞介素6(interlukin-6, IL-6)：采集患者術前1 d、術后即刻和術后24 h的外周血，離心獲取血清，分別采用ELISA試劑盒(eBiosicence)檢測S100β和IL-6的表達。(4)POCD評估：分別于術前1 d和術后24 h采用MMSE量表評估患者的認知功能，差值大于2分診斷為POCD。

3 統計學處理

統計分析采用SPSS 22.0軟件。符合正態分布的計量資料采用均數±標準差(mean±SD)表示，組間比較采用獨立樣本的t檢驗，偏態分布資料采用Man-Whitney檢驗。計數資料采用百分比表示，組間比較采用2檢驗或Fisher確切概率法。采用Pearson相關系數對NTI<35與ΔrSO2>13%的時間進行相關性分析，以P<0.05為差異有統計學意義。

結 果

1 一般資料

本次研究初步共納入患者90名，其中3例患者于術后轉入重癥監護室治療，2例患者術后拒絕參加量表評估，剩余85名患者納入最終的數據統計。術后24 h共有25名患者被診斷為POCD。POCD組與非POCD組患者一般資料比較,POCD組患者年齡明顯高于非POCD組(P=0.013)，其余指標未見統計學差異，見表1。

2 兩組患者各時點NTI、rSO2和MAP的比較

與非POCD組相比，POCD組患者術后在T2和T3時NTI和rSO2明顯降低(P<0.05)，其余各時點未見明顯變化。兩組患者各時點的MAP均未見明顯變化，見表2。

表1 POCD與非POCD患者一般資料的比較

Table 1.Comparisons of general informations between POCD and non-POCD groups (Mean±SD)

GroupPOCD (n=25)Non-POCD (n=60)PAge (year)70.1±5.866.4±6.20.013Sex (male/female)14/1128/320.433BMI (kg/m2)22.1±3.421.6±4.10.593Hypertension6120.681Diabetes mellitus8130.314Preoperative MMSE score26.3±3.527.0±2.70.322Gastrointestinal tumor9/1619/410.699Operation time (min)165.4±24.8171.3±19.60.246Extubation time (min)16.4±6.917.8±7.30.41624 h VAS score2.3±0.82.0±1.20.255Intraoperative awareness00/

3 POCD與術中深麻醉及腦缺血的關系

與非POCD組相比，POCD組患者術中NTI<35的持續時間明顯延長(P<0.01)，提示深麻醉可能與POCD的發生相關；POCD組ΔrSO2>13%和rSO2<55%的時間明顯延長(P<0.05)，提示腦局部缺血可能是導致POCD的潛在機制。Pearson相關性分析發現術中NTI<35的時間與ΔrSO2>13%的時間具有顯著相關性(r=0.62，95%CI=0.35～0.89,P=0.004)，見表3。

4 血漿中S100β和IL-6的表達變化與POCD的相關性

與術前基礎水平相比，患者術后即刻與術后24 h血清中S100β與IL-6水平明顯升高(P<0.05)；與非POCD組相比，POCD組患者術后1 d血清中S100β水平明顯升高(P<0.05)；兩組患者IL-6水平差異無統計學意義，見表4。

表2 POCD患者與非POCD患者各時點NTI、rSO2和MAP的比較

*P<0.05vsPOCD group

表3 POCD與非POCD患者深麻醉時間和腦缺血時間的比較

Table 3.Comparisons of durations of depth anesthesia and cerebral ischemia between POCD and non-POCD groups (min. Mean±SD)

GroupPOCD(n=25)Non-POCD(n=60)PNTI<3545.6±10.212.4±8.9*<0.01ΔrSO2>13%42.1±12.522.2±11.8*<0.0001rSO2<55%31.2±8.326.6±9.7*0.04

*P<0.05vsPOCD group.

討 論

POCD的易感因素包括老齡、教育程度、既往腦血管病史、合并神經退行性疾病、長時間麻醉和術后感染等[5-6]。本研究發現POCD患者的年齡明顯高于非POCD組，高齡相關的神經系統退化加上手術麻醉等應激因素的打擊，可能是神經細胞功能改變的潛在機制。

良好的術中管理可能提供有效的腦保護，監測麻醉深度和腦血流灌注可能使高危患者獲益。Chan等[4]首次報道，腦電雙頻譜指數(bispectral index，BIS)監測下麻醉深度與術后POCD的發生相關，BIS值在48～57的淺麻醉組較深麻醉組相比，術后POCD的發生率明顯降低。但隨后的研究結果并不一致，對多項臨床研究進行Meta分析發現[7-9]，POCD與麻醉深度之間并無顯著的相關性，其結果之間的差異可能是由于研究之間的異質性,如納入標準、手術麻醉方式和結果指標評估方式等導致。本研究擇取了行胃腸道腫瘤手術的老年患者，并嚴格執行納入排除標準，以求患者一般資料的可比性。Narcotrend是麻醉深度監測的常規方法，具有實時性、快速反應和抗干擾能力強等諸多優點[10]。本研究發現，術中較深的麻醉(NTI<35)時間與POCD的發生密切相關，提示麻醉深度監測仍然是預防老年患者POCD的關注點。

表4 POCD與非POCD患者血漿中S100β和IL-6水平的變化

*P<0.05vsPOCD group;△P<0.05vspre-operation group.

麻醉深度可以一定程度上反映腦灌注的狀態，深麻醉可能導致腦灌注不足從而影響神經細胞的代謝和功能。rSO2是反應腦組織局部血流狀態和氧供需平衡的良好指標[11]。既往研究發現rSO2降低超過基礎值的13%為腦缺血閾值，具有良好的靈敏度和特異度[12]。NTI降低的原因既可能是腦灌注不足，也可能是麻醉過深。當NTI與rSO2數值同時降低時提示可能存在腦缺氧，宜首先提升腦灌注壓；如NTI降低而rSO2未見顯著變化，則提示可能需減少鎮靜藥物的使用。本研究發現，術中深麻醉時間與ΔrSO2>13%的時間具有一定的相關性，提示老年患者麻醉深度與腦灌注之間具有緊密的關聯。盡管Narcorend維持于20～46被認為是“理想”的手術麻醉深度，但我們發現NTI<35時部分患者可能已經存在腦組織的灌注相對不足，因此老年患者的麻醉深度調控應當更加精準。

血漿S100β是神經系統損傷的常用指標，近來研究發現POCD患者S100β的表達水平顯著升高，提示神經細胞的損傷是認知功能下降的潛在機制[13]。本研究發現POCD患者組在術后24 h時血漿S100β濃度高于非POCD組，但兩組之間IL-6濃度并無顯著差異。因此，POCD患者的神經細胞損傷可能是由于腦內局部的炎癥而非全身系統性炎癥反應所致。

綜上所述，老年患者圍術期麻醉深度監測值得重視，深麻醉時間和腦組織灌注下降與POCD的發生密切相關。在NTI聯合rSO2多模式監護下，采用目標導向性管理，可能減少圍術期神經系統的并發癥，從而改善患者的預后。