飛秒激光輔助超聲乳化與微切口超聲乳化白內障手術的療效比較

時 磊, 袁 媛

0引言

近年來, 飛秒激光輔助的白內障手術(femtosecond laser-assisted cataract surgery，FLACS)已在國內外普遍應用于臨床，并具有安全、有效及良好的術后效果等特點[1-3]。不同眼軸長度的白內障患者由于眼軸長度的差異有不同的特點，特別是眼軸超長患眼由于眼球軸長增加、懸韌帶松弛等原因造成手術難度增加，影響白內障術后視覺質量[3]。相比于傳統白內障超聲乳化手術，FLACS對于不同眼軸的白內障是否可以減少手術損傷、提高術后視覺質量尚無相關研究。本研究擬針對飛秒激光輔助的白內障手術(FLACS)與傳統超聲乳化白內障手術(PHACO)在不同眼軸長度的白內障患者的手術療效進行評估。

1對象和方法

1.1對象選取武漢艾格眼科醫院2016-01/12白內障手術患者278例300眼納入研究。其中正常眼軸組(22mm≤AL<24mm)87例100眼，男47例49眼，女40例51眼，年齡43～89(平均61.41±11.32)歲；中長眼軸組(24mm≤AL<26mm)98例100眼，男51例52眼，女47例48眼，年齡38～76(平均58.14±10.65)歲；長眼軸組(AL≥26mm)93例100眼，男46例48眼，女47例52眼，年齡42～76(平均63.71±10.63)歲。納入標準：確診為白內障患者，角膜透明, 瞳孔藥物性散大可達7mm者, 患者清醒，可配合手術。排除標準:角膜病變、瘢翳、白斑者，核硬度超過Ⅳ級者，伴隨青光眼發作患者，瞼球粘連、小瞼裂、眼球震顫以及不能配合的患者，眼底病變嚴重者。

按眼軸長(AL)不同分為三組：正常眼軸組(22mm≤AL<24mm組)、中長眼軸組(24mm≤AL<26mm)及長眼軸組(AL≥26mm)，每組內均收集100眼，每組內患眼再按隨機數字法分為FLACS組及PHACO組，每組各50眼。三組患者組內FLACS組與PHACO組基線資料比較，差異均無統計學意義(P>0.05)。本臨床試驗已經經過艾格眼科集團倫理委員會批準并登記備案, 所有患者均已簽署知情同意書。

1.2方法

1.2.1術前準備術前1d檢測視力、眼壓、眼底、裂隙燈、IOL Master、角膜內皮及眼視覺質量。術前1d沖洗術眼淚道及結膜囊并予左氧氟沙星滴眼液, 每2h 1次滴眼。手術日予復方托吡卡胺滴眼液散瞳, 術中采用鹽酸奧布卡因滴眼液表面麻醉。

1.2.2手術方法FLACS組患者使用Len Sx飛秒機及CENTURION智能超聲乳化儀。手術方法，患者平臥, 表面麻醉完成后使用開瞼器開瞼, 負壓吸引固定, 激光行囊膜切開、劈核及手術切口制作三步驟，激光完成, 負壓吸引解除。剝離器分離手術主、側切口, 注入黏彈劑排出氣泡, 撕囊鑷夾除前囊膜片, 水分離，超聲乳化吸出晶狀體核塊, 注吸皮質至干凈, 統一植入人工晶狀體(ALCON IQ人工晶狀體), 水密切口[2-3]，手術完成。PHACO組患者使用CENTURION智能超聲乳化儀。患者平臥, 表面麻醉后用開瞼器撐開眼瞼, 常規切口、撕囊、水分離，超聲乳化劈核行核處理，吸出晶狀體核塊, 注吸晶狀體皮質, 統一植入人工晶狀體(ALCON IQ人工晶狀體), 水密切口[2-3]，手術完成。以上所有手術均由同一位經驗豐富的醫師完成，確保試驗的系統誤差降到最低。

1.2.3術后用藥及檢測所有患者術后均使用妥布霉素地塞米松滴眼液, 每天4次共2wk, 溴芬酸鈉滴眼液每日2次共4wk。術后3mo復查最佳矯正視力(BCVA，LogMAR)、眼視覺質量檢測及角膜內皮。

統計學分析：使用SPSS19.0軟件進行統計學分析。兩組間比較，采用獨立樣本t檢驗；手術前后比較，采用配對樣本t檢驗。以P<0.05為差異有統計學意義。

2結果

2.1 BCVA術后3mo，各組BCVA均較術前顯著提高，差異有統計學意義(FLACS：t=8.29、25.01、19.23，均P<0.01；PHACO：t=19.61、18.76、18.23，均P<0.01)。眼軸22～<24mm組中，飛秒激光組BCVA為0.09±0.09，傳統超聲乳化組為0.13±0.10，兩組差異無統計學意義(t=1.18,P=0.24)；眼軸24～<26mm組中，飛秒激光組BCVA為0.08±0.07，傳統超聲乳化組為0.14±0.10，兩組差異無統計學意義(t=1.15,P=0.25)；眼軸≥26mm組中，飛秒激光組BCVA為0.25±0.09，傳統超聲乳化組為0.42±0.15，兩組差異無統計學意義(t=1.21,P=0.19)，見表1。

2.2斯特列爾比斯特列爾比(strehl ratio)反映了遠場軸上的峰光強，能較好地反映光束波前畸變對光束質量的影響，常應用于大氣光學中, 主要用來評價自適應光學系統對光束質量的改善性能, 通常認為strehl ratio越高患者視覺質量越高[2-3]。本次試驗中我們運用TOPCON KR-1W檢測患眼斯特列爾比。表2數據顯示，PHACO組除眼軸24～<26mm組外其他各組患眼術后strehl ratio值均較術前增加，但僅眼軸22～<24mm組的strehl ratio增加(無論FLACS還是PHACO)有統計學意義(t=2.739、3.49，P=0.011、0.007)。術后正常眼軸組、中長眼軸組及長眼軸組各組內FLACS與PHACO比較，strehl ratio變化均無統計學意義(t=0.798、0.271、0.38;P=0.425、0.787、0.704)。

2.3角膜內皮細胞計數表3顯示，FLACS組術后角膜內皮計數均較術前減少，差異具有統計學意義(t=5.594、4.069、6.003，P<0.01、0.002、<0.01)；PHACO組除眼軸24～<26mm組外術后角膜內皮計數均較術前減少，差異具有統計學意義(t=5.541、6.234，均P<0.01)，但術后正常眼軸組、中長眼軸組及長眼軸組各組內FLACS與PHACO比較，差異均無統計學意義(t=1.33、1.21、0.57，P=0.184、0.226、0.569)。

3討論

飛秒激光是指一種以脈沖形式運轉的紅外激光，其優點是瞬間功率大，其對透明界質有很強的穿透性，而且激光的聚焦精確性極高[1-5]。目前飛秒激光已經廣泛運用于白內障手術，亦被稱為“無刀手術”[6-8]。由于飛秒激光對比傳統超聲乳化的核處理優勢，能明顯降低手術中能量使用，所以之前很多學者研究認為這種無刀手術能有效減輕術后早期角膜的腫脹[7-10]。FLACS在長眼軸白內障患眼的治療過程中，對患眼整體的組織損傷大小如何，對術后視覺質量提高有無幫助？本文就這一課題進行研究。

組別FLACS術前術后3motPPHACO術前術后3motP眼軸22～<24mm組0.66±0.3220.09±0.098.29<0.010.77±0.140.13±0.1019.61<0.01眼軸24～<26mm組0.948±0.1350.08±0.0725.01<0.010.855±0.2010.14±0.1018.76<0.01眼軸≥26mm組0.865±0.1350.25±0.0919.23<0.010.879±0.0570.42±0.1518.23<0.01

組別FLACS術前術后tPPHACO術前術后tP眼軸22～<24mm組0.114±0.1270.196±0.1622.7390.0110.064±0.0370.18±0.1053.490.007眼軸24～<26mm組0.065±0.0690.167±0.1371.9290.0830.146±0.2040.083±0.0320.8830.403眼軸≥26mm組0.027±0.0330.059±0.0532.0170.0580.063±0.0970.104±0.1221.6830.102

組別FLACS術前術后tPPHACO術前術后tP眼軸22～<24mm組2414.6±408.581842.1±642.795.594<0.012131.4±406.681588.4±446.335.541<0.01眼軸24～<26mm組2343.0±267.21869.2±433.94.0690.0022352.2±163.242146.7±266.82.3060.055眼軸≥26mm組2460.6±250.62044.4±411.86.003<0.012531.8±339.02093.6±506.86.234<0.01

根據不同眼軸長的白內障患眼術后數據結論，各組患者術后BCVA均有不同程度提升。在正常眼軸組及中長眼軸組中，飛秒激光組術后BCVA能提高至0.3以上，這正是飛秒激光手術的優勢所在。FLACS比人工操作更精確，在能保證手術安全性的同時，使術后有效人工晶狀體位置更加準確，從而有利于患者術后視力提高。在長眼軸患眼中，均有部分患眼術后BCVA低于0.3，這可能和這些患者眼軸偏長視網膜萎縮的情況相關。高度近視眼軸長患者由于眼球大、后鞏膜葡萄腫、視網膜脈絡膜萎縮、黃斑變性萎縮等因素，會直接導致術后BCVA的相對低下[2-3, 11-15]。但我們的研究提示，即使是在眼軸超長組中，飛秒激光術后的白內障患眼視力恢復仍較傳統超聲乳化手術恢復好。

根據袁媛等[2-3]之前的研究，通常認為strehl ratio越高，術后視覺質量越好。本次研究數據表明，除傳統超聲乳化組中的中長眼軸組外其他各組患眼術后strehl ratio均較術前增加，但僅眼軸22～<24mm組的strehl ratio增加(無論飛秒激光組還是傳統超聲乳化組)有統計學意義(t=2.739、3.49，P=0.011、0.007)。術后各眼軸長組內飛秒激光組與傳統超聲乳化組比較，strehl ratio變化均無統計學意義。結論表明，只有22mm≤AL<24mm組strehl ratio有確定的提高，這可能與本次研究樣本量較小、中長眼軸組患者未知視網膜病變、檢查配合度，長眼軸導致患眼眼球擴張變形，出現不同程度的高度近視性視網膜病變，如視網膜脈絡膜萎縮、脈絡膜新生血管等導致視覺質量下降有關。最近的研究也提示，內層視網膜結構及光感受器內外節對strehl ratio、objective scatter index等視覺質量指標均有影響[16-17]。在本研究中，正常眼軸組患眼術后視力及strehl ratio明顯提高，主要是白內障手術改善了患者嚴重的屈光間質混濁狀態，從而改善了患者的BCVA和視覺質量。較傳統PHACO技術，飛秒激光技術可更加穩定可控地構建角膜切口及撕囊口，提供更穩定的有效人工晶狀體位置，可減少角膜及全眼相差，有利于患者術后視覺質量的提高[3]。本研究的結果也提示飛秒激光組術后患者strehl ratio提高，其提高是否優于傳統PHACO技術仍有待于大樣本量臨床研究的驗證。

除傳統超聲乳化組中的中長眼軸組外，傳統超聲乳化及飛秒激光各組的術后角膜內皮細胞計數都有減少，差異均有統計學意義，但激光組與傳統超聲乳化組之間各軸長組內比較差異均無統計學意義。與本研究及袁媛等[2-3]此前的研究結果類似，Chlasta-Twardzik等研究同樣提示飛秒激光協助的白內障手術術后角膜內皮計數丟失率為9.32%±2.5%，而傳統白內障手術術后角膜內皮計數丟失率為13.41%±4.15%，提示飛秒激光對患者的角膜內皮沒有產生不良影響[5, 18]。傳統觀點認為[8-10]，飛秒激光能夠降低超聲乳化過程中使用的能量。但飛秒激光手術過程中患眼接受的總能量包括飛秒激光能量和超聲乳化動力學過程中產生的能量，我們必須考慮做撕囊所需要的激光能量，而手動超聲乳化撕囊是機械完成撕囊，這個過程沒有能量產生。晶狀體核處理的也是如此。在本研究中，激光組與傳統超聲乳化組術后角膜內皮計數減少無差異，我們推測是由于飛秒激光操作中雖然有激光能量對內皮的損傷，但飛秒激光能夠降低超聲乳化手術過程使用的能量，兩者得以抵消所致。總體上講，飛秒激光輔助白內障手術雖然在傳統超聲乳化的基礎上增加激光操作，但并沒有加劇角膜內皮的損傷。這是飛秒激光的絕對優勢，對于內皮營養不良白內障、硬核白內障、晶狀體懸韌帶松弛等各類手術困難患者，飛秒激光白內障手術是他們的最佳選擇。這一結論與袁媛等[2-3]的研究結果一致。不同眼軸長白內障患者由于眼軸長差異有著各自不同的特點，特別是超長眼軸患眼由于眼球擴大，懸韌帶松弛等原因增加了手術難度，同時伴隨著不同程度的視網膜萎縮，對白內障術后視覺質量造成嚴重影響[11-15]。飛秒激光輔助白內障手術相比于傳統超聲乳化手術能有效提高不同眼軸長度的白內障患眼術后最佳矯正視力以及術后視覺質量，安全有效，能減少手術對于角膜內皮的損傷。