T形鉤預劈核聯合囊膜精細處理技術在高度近視合并白內障術中的應用

王志亮，陳志敏，林志輝，楊 榮，武衛靜

0引言

隨著超聲乳化技術的日趨成熟，普通白內障手術的并發癥大大減少，但是對于合并高度近視的白內障患者，各種近遠期的并發癥仍較多[1]。高度近視眼存在眼軸長、眼球壁軟、前房深、懸韌帶松弛、玻璃體液化、后鞏膜葡萄腫等解剖異常，手術不確定因素較多。超聲乳化術中容易出現后囊膜破裂、懸韌帶斷裂、房水迷流等并發癥[2]；術后易發生后發性白內障(posterior capsule opacification，PCO)、囊袋收縮綜合征(capsular contraction syndrome，CCS)、人工晶狀體偏移等并發癥。我科對2016-03/2019-02期間收治的合并高度近視的白內障患者采用T形鉤預劈核聯合前后囊膜360°精細拋光、囊袋張力環植入以及后囊膜連續環形撕囊術進行治療，術后取得了滿意療效，現報告如下。

1對象和方法

1.1對象選取2016-03/2019-02期間河北省眼科醫院白內障科收治的合并高度近視的白內障患者56例80眼，將其隨機分成兩組，每組40眼，其中A組患者行白內障超聲乳化聯合T形鉤預劈核及囊膜精細處理手術，B組患者行單純白內障超聲乳化術。A組中男11例18眼，女17例22眼；年齡48～76(61.5±6.9)歲；眼球軸長26.89～33.46(平均29.34±2.71)mm；角膜曲率38.62～50.24(平均44.74±2.06)D；屈光度-6.5～-18.25(平均-12.50±2.75)D；根據Emery核硬度分級，晶狀體核硬度Ⅱ級6眼，Ⅲ級14眼，Ⅳ級20眼；術前最佳矯正視力(best corrected visual acuity，BCVA)手動8眼，眼前指數11眼，0.02～0.1者17眼，>0.1～0.3者4眼。B組中男10例16眼，女18例24眼；年齡42～78(63.8±6.5)歲；眼球軸長27.03～33.23(平均29.12±2.42)mm；角膜曲率38.86～48.62(平均44.64±2.28)D；屈光度-6.5～-19.75(平均-13.50±2.50)D；根據Emery核硬度分級，晶狀體核硬度Ⅱ級8眼，Ⅲ級10眼，Ⅳ級22眼；術前BCVA手動6眼，眼前指數13眼，0.02～0.1者15眼，>0.1～0.3者6眼。兩組患者一般資料比較差異均無統計學意義(P>0.05)。本研究遵循《赫爾辛基宣言》，經河北省眼科醫院醫學倫理委員會審核批準并取得患者及家屬知情同意。

1.1.1納入標準(1)眼軸長度≥26mm，屈光度≥-6.0D；(2)白內障Emery核硬度分級Ⅱ～Ⅳ級；(3)病例資料完整，隨訪6mo以上。

1.1.2排除標準(1)外傷性或先天性白內障；(2)既往有眼部手術史、外傷史；(3)合并角膜疾病、青光眼、晶狀體脫位、視網膜脫離、增殖性糖尿病視網膜病變、黃斑變性、葡萄膜炎、視神經疾病；(4)術后發生眼內炎、暴發性脈絡膜出血；(5)隨訪資料不完整者。

1.2方法

1.2.1手術方法所有手術均由同一位經驗豐富的醫師完成。A組患者行白內障超聲乳化聯合T形鉤預劈核及囊膜精細處理手術。手術過程：5g/L鹽酸丙美卡因表面麻醉，11∶00位做2.8mm透明角膜切口，前房注入黏彈劑，3∶00位做側切口，使用撕囊鑷完成連續環形撕囊，直徑約5.5mm，充分水分離和水分層，前房再次注入黏彈劑。使用chop劈核刀和T形晶狀體調位鉤做囊袋內預劈核。先將chop劈核刀伸到晶狀體赤道部(圖1A)，T形晶狀體調位鉤從核上1/3處刺入晶狀體核中心，chop劈核刀與T形鉤在一直線上相向用力，將晶狀體核一分為二(圖1B)，再將晶狀體核旋轉90°，用同樣的方法再將核塊分成四份(圖1C)。使用超聲乳化儀扭動超聲模式，超聲乳化核及吸完皮質(圖1D)。囊袋內注入少量黏彈劑，保持后囊膜適度凸起，使用囊膜拋光器拋光后囊膜。再次注入黏彈劑，將后囊膜壓平，使用截囊針在后囊中央外側1mm處將后囊膜勾起三角瓣，使用黏彈劑注入到三角瓣下，將玻璃體前界膜推開，撕囊鑷完成后囊膜連續環形撕囊(圖1E)，直徑約3mm(圖1F)，黏彈劑將前房充盈，分別從主、側切口行360°前囊膜拋光(圖1G、H)，植入囊袋張力環(圖1I)，再將人工晶狀體植入囊袋內，吸除前房內的黏彈劑，水密切口。B組患者行單純白內障超聲乳化聯合人工晶狀體植入術。

1.2.2觀察指標記錄并比較兩組患者術中超聲乳化儀顯示器面板中顯示的術中超聲累積釋放能量(cumulative dissipated energy，CDE)。術后隨訪6mo以上，觀察兩組患者BCVA、前囊收縮、后囊膜混濁(PCO)、人工晶狀體居中性及手術并發癥情況。

統計學分析：應用SPSS 19.0統計軟件進行統計分析。計量資料采用均數±標準差表示，采用獨立樣本t檢驗進行兩組間的比較分析。計數資料采用n(%)表示，采用χ2檢驗進行兩組間比較；采用Wilcoxon秩和檢驗進行等級資料的兩組間比較。以P<0.05為差異有統計學意義。

2結果

本研究中，A組患者術中超聲累積釋放能量(12.23±3.61)少于B組(20.46±4.61)，差異有統計學意義(t=-27.902，P<0.01)。術后6mo，A組患者BCVA>0.5～1.0者8眼(20%)，0.3～0.5者24眼(60%)，<0.3者8眼(20%)，B組患者BCVA>0.5～1.0者3眼(8%)，0.3～0.5者12眼(30%)，<0.3者25眼(62%)，A組患者BCVA優于B組，差異有統計學意義(Z=5.328，P=0.002)。術后7d和6mo時分別使用眼前節光相干斷層掃描(OCT)測量前囊口直徑，兩者差值為前囊口收縮變化量，A組患者前囊口收縮變化量(0.18±0.14mm)小于B組(0.82±0.23mm)，差異有統計學意義(t=-3.365，P=0.032)。術后6mo，A組患者均可見后囊膜中央3mm大小圓孔，視軸區保持透明(圖1J)，B組患者中13眼(32%)出現后囊膜中央區混濁。術后6mo，使用眼前節OCT測量人工晶狀體偏中心量，A組患者人工晶狀體偏中心量(0.02±0.007mm)小于B組(0.65±0.240mm)，差異有統計學意義(t=-24.332，P=0.022)。A組患者術后1d出現眼壓升高2眼，考慮為黏彈劑殘留所致，經降眼壓藥物處理后眼壓恢復正常，但未出現術中后囊膜意外破裂及術后視網膜脫離情況；B組患者術中發生后囊膜意外破裂2眼(5%)，術后視網膜脫離1眼(2%)。

圖1 A組患者手術過程 A：將chop劈核刀伸到晶狀體赤道部；B：chop劈核刀與T形鉤在一直線上相向用力，將晶狀體核一分為二；C：chop劈核刀與T形鉤將核塊分成四份；D：使用超聲乳化儀完成超聲乳化核；E：撕囊鑷行后囊膜連續環形撕囊；F：已完成的連續居中的后囊膜撕囊，直徑約3mm；G：IF-8208囊膜拋光器從主切口前囊拋光；H：IF-8208囊膜拋光器從側切口前囊拋光；I：植入囊袋張力環；J：術后6mo人工晶狀體在囊袋內居中穩定，后囊孔連續環形居中，視軸區透明。

3討論

合并高度近視的白內障患者如果單純行白內障超聲乳化聯合人工晶狀體植入術，術后容易出現后發性白內障、囊袋收縮綜合征、人工晶狀體偏移等并發癥。上述并發癥的出現均與殘留的晶狀體上皮細胞(lens epithelial cells，LECs)有關[3]。高度近視眼后囊膜較為松弛，易出現后囊膜皺褶，造成人工晶狀體與后囊之間空隙，殘留在囊袋內尤其是赤道部的LECs可以沿著此空隙增殖移行并轉化成肌成纖維樣細胞，從而造成了各種形態后囊膜混濁。高度近視患者松弛的懸韌帶可以引發術后囊袋收縮綜合征，這是因為松弛的晶狀體懸韌帶向外的拉力減弱，無法對抗囊袋自身以及LECs增殖所產生的收縮力，造成晶狀體前囊纖維化，囊口面積縮小甚至閉鎖[4]。如果囊袋發生不均勻的收縮，還可以造成人工晶狀體偏移。但是以往單純的囊膜拋光或囊袋張力環(capsular tension ring，CTR)植入仍不可能完全阻止上述并發癥的發生，遠期效果有限[5]。如何才能避免上述并發癥的出現，提高患者的滿意度是擺在我們面前的一道難題。

本研究中，A組40眼合并高度近視的白內障患者采用T形鉤預劈核聯合囊膜精細處理技術，術后取得了滿意的療效。由于高度近視患者眼軸進行性增長，從而出現高度近視眼底改變，主要包括后鞏膜葡萄腫、豹紋狀眼底改變、周邊視網膜格子樣變性以及黃斑區視網膜劈裂、裂孔、出血及新生血管等。在合并高度近視的白內障超聲乳化術中，由于玻璃體液化及懸韌帶松弛，前房在液體灌注下浪涌明顯，對玻璃體擾動較大，容易引發黃斑區水腫、視網膜裂孔、視網膜脫離等并發癥。前房不穩定時在顯微鏡下不易看清眼內的各種組織層次關系，術中操作不慎易導致懸韌帶斷裂[6]、后囊膜破裂。為此我們在無液體灌注壓的條件下，使用黏彈劑充盈前房，保持前房穩定，使用T形晶狀體調位鉤和chop劈核刀將晶狀體核預先劈成游離的小塊，避免了劈核時前房容易出現的浪涌，降低手術風險。首先將chop劈核刀緊貼核的表面滑向赤道部，T形晶狀體調位鉤從核上1/3處刺入晶狀體核中心， T形晶狀體調位鉤和chop劈核刀以互相對沖的力將晶狀體核一分為二。同樣再將分開的核塊分成游離的4塊或8塊，超聲乳化時超聲乳化針頭放到囊袋的中央保持不動，完成核塊的乳化，降低了超聲能量的使用，提高手術的安全性。我們分別記錄A、B兩組患者術中超聲乳化儀顯示器面板中顯示的術中超聲累積釋放能量，其中A組12.23±3.61，B組20.46±4.61，兩組相比差異有統計學意義(t=-27.902，P<0.01)。此外，T形晶狀體調位鉤相對于截囊針預劈核，其尖端并不銳利，降低了后囊膜被刺破的風險。同時無需增加額外的器械，臨床使用十分方便經濟。

白內障術后晶狀體前囊膜下及赤道部LECs的殘留是造成術后囊袋收縮及纖維化的主要原因[7]。前囊LECs的增殖、纖維化可造成囊袋收縮綜合征；LECs向后移行，可造成后發性白內障[8]。因此術中清除殘留的LECs就顯得尤為重要。秦素英等[9]觀察研究了1242例白內障術后患者，認為對前囊膜下LECs清除拋光可有效預防囊袋收縮綜合征的發生。本研究使用IF-8208囊膜拋光器對前囊、赤道部及后囊的LECs進行拋光，IF-8208囊膜拋光器前端為扁長條形，可從側切口進入前房，尤其可以對主切口下的囊膜進行拋光，從而避免了LECs在主切口下盲區殘留造成的遠期囊袋不對稱收縮，增強人工晶狀體的穩定性。

高度近視眼由于懸韌帶松弛，白內障術后易出現囊袋收縮，不對稱的收縮可以造成人工晶狀體移位。囊袋張力環的植入可以穩定囊袋，其撐展囊袋后可以使支撐力平均作用于囊袋，減少了不對稱性的收縮，降低人工晶狀體移位的發生率[10]。晶狀體囊袋被撐展后，人工晶狀體與后囊膜貼附良好，可以阻斷晶狀體細胞向視軸區的移行。囊袋張力環植入囊袋的赤道部后，可以機械性地阻止赤道部及前囊下LECs的移行增殖，降低后發性白內障的發生[11]。

目前處理后發性白內障的方式普遍為Nd∶YAG激光后囊切開術，但是此種方法易損壞人工晶狀體[12]，術后也可能出現視網膜脫離[13]、眼壓增高等并發癥，增加患者的經濟及精神負擔，易出現各種醫療糾紛。本研究中A組患者術中撕除了視軸部直徑約3mm的后囊膜，消除了晶狀體細胞增殖移行支架，使得視軸區保持清亮，避免了Nd∶YAG激光后囊切開術帶來的各種并發癥。有些學者認為后囊膜的破壞可能會引起視網膜脫離，但是Galand等[14]研究認為后囊膜撕囊后視網膜的并發癥并沒有因后囊膜撕囊而增多。我們在后囊膜撕囊時使用黏彈劑將后囊膜壓平，使前后房的壓力保持平衡，并將少量黏彈劑注入到勾起的后囊膜三角瓣下，將玻璃體前界膜下壓，防止玻璃體溢出，A組患者中未發生玻璃體溢出、視網膜脫離等并發癥。

結合臨床手術實踐經驗，我們認為有以下幾點值得關注：(1)前囊撕囊要居中，囊口的邊緣要剛好覆蓋人工晶狀體的邊緣，這有利于前后囊及人工晶狀體的邊緣形成封閉的包裹，使人工晶狀體的后邊緣緊緊抵住后囊膜，阻斷殘留LECs向后囊膜的遷移，降低后發性白內障的發生率；(2)撕后囊時，起瓣后使用少量黏彈劑注入到三角瓣下，將玻璃體前界膜推開，防止玻璃體溢出，后囊孔的直徑約3mm，不易過大；(3)使用T形晶狀體調位鉤預劈核技術時T形鉤刺入晶狀體核厚度的1/2～3/4，太淺不易將核劈開，對沖劈核時，chop劈核刀與T形鉤要在同一直線上相向用力，否則可能造成晶狀體核出現旋轉傾斜，損傷懸韌帶；(4)超聲乳化過程中降低灌注瓶高，前房不可過深；(5)拋光后囊時，前房內注入少量黏彈劑即可，這時后囊膜在玻璃體腔的壓力下適當前凸平展，可以保持一定張力，有利于晶狀體細胞的清除；(6)植入囊袋張力環之前，前房內的黏彈劑要足夠充盈，否則囊袋張力環的頭端容易頂住囊袋，不利于其植入。

合并高度近視的白內障患者由于眼部解剖異常，超聲乳化手術風險及并發癥較多。本研究采用T形鉤預劈核技術減少了術中超聲能量的使用，降低了術中后囊膜破裂的風險。術中植入囊袋張力環恢復囊袋正常的形態，可避免囊袋收縮的發生；360°無死角的前后囊拋光，極大地減少了囊袋遠期可能出現的各種問題；撕除視軸部直徑約3mm的后囊膜，使得視軸區保持清亮，可有效避免后發性白內障的發生。采用這種多聯手術治療合并高度近視的白內障可取得滿意的療效。