乳腺癌PICC置管患者導管維護依從性及導管相關并發癥發生的影響因素

張躍紅 李一凡

研究顯示,乳腺癌早期癥狀不甚典型，或受篩查診斷技術落后等因素影響，患者確診時已多處于疾病中晚期階段，致最佳手術時機喪失，因此化療成為乳腺癌治療方案的重要組成部分[1]。而化療通常需靜脈給藥且周期長、藥物不良反應大，因此化療期間藥物外滲率較高，其所致的靜脈炎和感染等并發癥居高不下，最終影響治療效果[2，3]。選取合理、高效、便捷的靜脈輸液通道對提高化療依從性、保證化療順利進行等價值不菲。經外周靜脈穿刺中心靜脈置管(PICC)作為一種能有效解決反復穿刺、靜脈炎等問題的置管方式，憑借其安全、便捷、留置時間長等優勢被廣泛應用于腫瘤化療、長期輸液和胃腸外營養等人群[4]。但觀察發現PICC導管維護依從性和導管并發癥直接決定著導管使用壽命、化療效果，是PICC導管置管期間需重點關注的焦點和亟待解決的問題[5]。本研究通過分析影響乳腺癌PICC置管期間導管維護依從性及導管相關并發癥發生風險因素，旨在進一步提高乳腺癌PICC安全性，確?；燀樌_展。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年3月～2019年5月我院乳腺癌PICC患者549例。納入標準：(1)符合乳腺癌診斷標準且初次化療，化療周期≥2個。(2)具備PICC使用指證[6]且置管時間>14d。(3)意識清楚，具有獨立活動能力。(4)臨床資料及診療措施記錄完整。排除標準：(1)精神疾病、認知功能低下等原因無法配合研究。(2)化療不耐受。(3)合并其他組織來源的惡性腫瘤和嚴重代謝疾病、免疫疾病、急慢性感染性疾病。(4)研究中途轉院、自行放棄治療。研究尊重家屬意向、征得其同意，根據醫院倫理委員會要求簽署相關同意書。

1.2 方法

回顧性橫斷面調查乳腺癌PICC置管患者病歷資料，采用醫院信息系統對重點患者予以前瞻性目標監測，統計乳腺癌PICC置管期間患者導管維護依從性和導管相關并發癥發生率。且將“乳腺癌”、“PICC”、“導管”、“維護”、“依從性”、“并發癥”、“因素”等作為關鍵詞，通過知網等中文數據庫檢索相關文獻，歸納出疑似影響導管維護依從性因素和導管相關并發癥發生因素；結合科室實際情況等，采用Logistic方法分析疑似影響因素；同時分析導管維護依從性與導管并發癥間相關性。

1.3 評定標準

導管維護依從性：參考《PICC帶管患者延續護理手冊》[7]，結合本院實際，自行設計乳腺癌PICC置管期間患者導管維護依從性評定量表，包括導管自我護理技能、自我護理責任感、自我概念和健康知識4個維度，共43個條目；采用Likert 0～4級評分法，0分表示完全不依從，4分表示完全依從，總分0～172分，其中：低水平為評分<總分值的1/3，中等水平為評分在總分值的1/3～2/3，高等水平為評分>總分值的2/3。該量表可信度0.94，Cronbach's α系數0.87。

1.4 統計學方法

采用SPSS 20.0軟件進行統計分析,計數資料以率表示，采用χ2檢驗；影響因素采用多因素Logistic分析，相關性采用Pearson檢驗分析。以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 乳腺癌PICC置管期間患者導管維護依從性及導管相關并發癥分布，表1

表1 乳腺癌PICC置管期間患者導管維護依從性及導管相關并發癥分布

2.2 乳腺癌PICC置管期間患者導管維護依從性影響單因素分析，表2

表2 乳腺癌PICC置管期間患者導管維護依從性影響單因素分析 n(%)

續表2 乳腺癌PICC置管期間患者導管維護依從性影響單因素分析 n(%)

2.3 乳腺癌PICC置管期間患者導管相關并發癥發生影響單因素分析，表3

表3 乳腺癌PICC置管期間患者導管相關并發癥發生影響單因素分析 n(%)

2.4 乳腺癌PICC置管期間患者導管維護依從性影響因素Logistic分析，表4

表4 乳腺癌PICC置管期間患者導管維護依從性影響因素Logistic分析

2.5 乳腺癌PICC置管期間患者導管相關并發癥發生影響因素Logistic分析，表5

表5 乳腺癌PICC置管期間患者導管相關并發癥發生影響因素Logistic分析

2.6 乳腺癌PICC置管期間患者導管維護依從性與導管相關并發癥發生相關性分析 ，表6

表6 乳腺癌PICC置管期間患者導管維護依從性與導管相關并發癥發生相關性分析

3 討論

本研究結果顯示，乳腺癌PICC置管期間患者導管維護依從性低水平狀態構成比僅為29.51%、導管相關并發癥發生率11.66%，均低于近三年相關文獻報道率[8]，表明乳腺癌PICC置管期間導管維護良好且并發癥發生率較低，與醫院健康教育、先進的導管管理理念等有關。另外，導管相關并發癥為導管移位、局部感染、堵管和接觸性皮炎，與其他研究報道[9]具有一致性，所以乳腺癌PICC置管期間近期導管相關并發癥仍以上述四種為主。

本研究多因素Logistic分析結果顯示，文化水平、經濟狀況、家庭支持度、心理狀態是乳腺癌PICC置管期間導管維護依從性的風險因素(P<0.05)。其原因：(1)文化水平越高，患者學習和接受新知識、新技能的途徑越多、能力越強，有助于獲取更多的健康知識、意識到導管維護的重要性等，因此越易堅持健康行為，使導管維護依從性處于高水平狀態。(2)經濟狀況低下時，患者常難以承受置管后的維護費用，且自身改善經濟能力又不足，所以會對導管維護信念造成一定影響，致維護能力下降，最終引起導管維護依從性持續減弱。(3)家庭支持程度決定著患者精神狀況和物質狀況[10]，而強大的精神支柱能夠促使患者堅定導管維護信心，物質幫助有助于減輕患者經濟負擔，進而提高導管維護依從性。(4)研究顯示，心理狀態決定著個人面對逆境、不幸事件或其他生活壓力的能力[11]；其中堅韌、樂觀的積極心理狀態有助于減輕或消除逆境、不良事件和壓力對個體所產生的負面影響，成為患者形成良好行為、積極生活的強大動力和精神支撐。另外，糖尿病、貼膜類型、瓣膜類型、固定方式、導管維護依從性是導管相關并發癥發生的風險因素(P<0.05)。其原因:(1)糖尿病患者血糖升高可致血漿滲透壓升高，使局部環境改變而成為病原菌繁殖生長的天然培養基[12]；且血糖升高可減弱吞噬細胞和中性粒細胞趨化與殺菌作用，增加導管局部感染機率[13]。研究顯示，糖尿病可造成患者表皮老化菲薄、彈性及再生功能下降，且皮下脂肪松弛，因此在受到貼膜內層粘膠劑等外界不良刺激時易致皮膚上皮細胞受損而破壞皮膚黏膜屏障功能，增加接觸性皮炎發生率[14]。(2)末端開放式PICC無瓣膜，若患者置管側過于負重或活動頻繁，易使管內血液返流，增加導管堵塞率；而三向瓣膜前端為一瓣膜狀構造，通過外界壓力差而具有向內外開啟和閉合功能，有效降低了血液返流致導管堵塞[15]。(3)固定方式的優劣直接決定著導管脫出機率，如普通貼膜無法將導管完全覆蓋，致導管易暴露于普通貼膜外，一旦受到外力介入而將導管拔除；同時，普通貼膜邊緣易發生卷邊、松動等情況，使導管固定不牢固。而無菌紗布粘附力差，導管固定度相對下降，均易引起導管活動脫出。(4)患者導管維護依從性，即患者按照臨床醫護要求對導管進行管理行為的依從程度；研究顯示，低水平的依從性能夠顯著影響患者施行正確、專業的維護行為(如自行觀察導管、導管維護頻次等)，而維護行為的好壞決定著導管相關并發癥是否發生。同時，相關性分析進一步表明導管維護依從性與導管并發癥的發生存在顯著負相關性，即導管維護依從性越高，導管相關并發癥發生率越低。

總之，乳腺癌PICC置管期間患者導管維護依從性及導管相關并發癥發生影響因素多樣，其中導管維護依從性是導管相關并發癥發生的風險因素之一，且二者存在一定相關性，因此積極消除影響因素、不斷提高導管維護依從性，有助于降低導管相關并發癥發生率。