維持性血液透析患者鈣 磷及iPTH三項指標達標狀況分析

何舒寧 張亮亮 郝 麗 張 森

維持性血液透析(maintenance hemodialysis，MHD)是目前我國終末期腎臟病患者的腎臟替代治療方式之一，慢性腎臟病礦物質和骨代謝紊亂(chronic kidney disease mineral and bone disorder，CKD-MBD)是MHD患者常見并發癥，主要表現為鈣磷代謝紊亂和繼發性甲狀旁腺功能亢進(secondary hyperparathyroidism，SHPT)，其最終可導致患者心血管事件發生率和死亡率增加[1]。研究[2]發現，鈣、磷、iPTH過高或過低都會增加MHD患者的死亡風險，因此，鈣、磷、iPTH水平控制在目標范圍內十分重要。2017年更新的改善全球腎臟病預后組織(kidney disease improving global outcomes，KDIGO)指南[3]指出了MHD患者鈣、磷、iPTH水平的目標范圍，并強調要綜合管理鈣、磷和iPTH，以實現三者的共同達標。而近年來，對于鈣、磷、iPTH共同達標狀況以及三者共同達標對臨床癥狀的影響，國內外相關臨床研究較少。因此，本文對行MHD的192例患者的臨床資料進行回顧性分析，統計分析患者鈣、磷、全段甲狀旁腺激素(intact parathyroid hormone，iPTH)三項指標達標狀況及其對患者貧血、營養狀況及血壓的影響，以期為CKD-MBD的管理及治療提供理論依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析安徽醫科大學第二附屬醫院血液透析中心2017年1～12月的192例行MHD患者的資料，其中男性127例，女性65例，年齡22～88歲，平均(53.7±15.3)歲；透析齡12～186個月，平均(43.3±29.3)個月；原發病組成：慢性腎小球腎炎97例，糖尿病腎病40例，高血壓腎損害19例，多囊腎10例，梗阻性腎病5例，其他21例。納入標準：①年齡≥18歲；②透析齡≥12個月；③每周透析2～3次。排除標準：①合并惡性腫瘤、自身免疫系統疾病；②透析期間發生嚴重感染；③嚴重肝功能不全；④存在溶血性疾病以及骨髓造血功能障礙。根據鈣、磷、iPTH三項指標達標情況，分為一項達標組38例、二項達標組48例及三項達標組16例。

1.2 方法 統計3組患者鈣、磷、iPTH的達標率，比較3組患者血紅蛋白(hemoglobin,Hb)、血清白蛋白(albumin,ALB)、血壓的達標情況。

1.2.1 鈣、磷、iPTH等實驗室指標檢測 所有患者均在透析前空腹抽取靜脈血，利用生化自動分析儀測定血清鈣、磷、Hb、ALB，平均60天檢測一次；采用放射免疫法測定iPTH，平均3個月檢測一次。

1.2.2 鈣、磷、iPTH、Hb、ALB、血壓達標的判定標準 以KDIGO指南為標準各指標達范圍：校正鈣為2.13～2.50 mmol/L，校正鈣(mmol/L)=血清鈣(mmol/L)+0.2[4-ALB濃度(g/L)/10]；磷為0.81～1.45 mmol/L；iPTH為在正常上限的2～9倍(本研究取150～600 ng/L)。本研究中，Hb≥110 g/L，ALB≥35 g/L，血壓≤140/90 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)為達標。

2 結果

2.1 192例患者鈣、磷、iPTH達標狀況 本中心MHD患者鈣、磷、iPTH達標率分別為55.2%(106/192)、28.6%(55/192)、59.4%(114/192)；兩項共同達標率，鈣和磷為12.6%(24/192)、鈣和iPTH 為36.5%(70/192)、磷和iPTH 為17.7%(34/192)；三項共同達標率為8.9%(17/192)。

2.2 三組患者Hb、ALB及血壓達標情況比較 兩項達標組患者Hb、ALB達正常值的例數明顯高于一項達標組，三項達標組患者Hb、ALB值正常的例數明顯高于兩項達標組，差異均有統計學意義(P<0.05)；三組患者血壓正常的例數比較，差異無統計學意義(P>0.05)。見表2。

表2 三組患者Hb、ALB及血壓達標情況比較[例(%)]

3 討論

隨著CKD的進展，鈣、磷、iPTH異常發生率逐漸增多，到CKD終末期透析時已普遍存在[4]。臺灣一項研究[5]顯示，MHD患者全因死亡風險隨鈣、磷、iPTH達標項的減少而增高。另外也有研究[6]發現，MHD患者鈣、磷、iPTH共同達標可顯著改善患者生存率。本文分析MHD患者的鈣、磷和iPTH三項達標狀況，來觀察隨著達標項數的增多，對患者貧血、營養狀況及血壓的影響，旨在強調臨床治療需綜合考慮患者的鈣、磷和iPTH水平，為CKD-MBD的管理及治療提供理論依據。

本研究顯示，本組患者鈣、磷、iPTH達標率分別為55.2%、28.6%、59.4%，三者共同達標率為8.9%。與Fernández-Martín等[1]研究結果(鈣、磷、iPTH達標率分別為60.0%、40.8%、49.5%，三者共同達標率為14.9%)比較，本組的iPTH達標率偏高，磷達標率及三者共同達標率偏低。本課題組前期研究[7]結果顯示，安徽省MHD患者鈣、磷、iPTH達標率分別為52.0%、21.6%、47.8%，本組鈣、磷、iPTH一項達標率均高于我省平均水平。這可能與本中心長期堅持CKD-MBD管理有關，但仍需長時間、大樣本研究進一步證實。本研究還顯示磷達標率低在MHD患者中較為突出，也是導致三項指標共同達標率低的主要原因。Palmer等[9]發現，患者血磷水平每升高1 mg/dL，心血管死亡風險增加10%，全因死亡風險增加18%。因此，臨床應重視將血磷控制在目標范圍內。影響血磷的因素包括健康宣教、飲食、藥物的使用以及透析充分性等[10]。在今后的臨床工作中，可根據上述影響因素來制定控制血磷水平的治療方案。

腎性貧血及營養不良是MHD患者常見的并發癥。有研究[11]認為鈣離子能促進原始紅細胞增殖和分化，從而改善貧血。SHPT可通過多種機制導致腎性貧血的發生：①高iPTH會使骨髓纖維化，導致造血干細胞生成減少；②iPTH會抑制紅細胞膜鈣泵活性，導致紅細胞破壞增加；③iPTH會抑制Na+-K+-ATP酶活性，縮短紅細胞壽命等。而高磷能促進iPTH釋放，提示磷可能通過多種途徑影響Hb的合成。Kuragano等[12]發現，MHD并發貧血的患者發生心腦血管意外的風險顯著高于未并發貧血的患者。何琴等[13]發現，Hb達標的MHD患者全因死亡及心血管死亡風險顯著低于Hb未達標的患者。營養狀況也是影響MHD患者預后的重要因素，ALB水平在一定程度上反映了患者的營養程度，評估和改善患者的營養狀況，對提高患者生活質量、降低死亡率有重要意義[14]。本研究結果顯示，MHD患者鈣、磷、iPTH共同達標項越多，Hb及ALB達正常值的例數越高，提示鈣、磷、iPTH共同達標有利于MHD患者腎性貧血及營養狀況的改善，為綜合管理鈣、磷、iPTH提供依據。另外，本研究還顯示，不同項達標組間血壓達標率差異無統計學意義，這可能與樣本量有限，或血壓與透析充分性、容量控制以及藥物應用更為密切有關。

綜上所述，本中心MHD患者磷達標率及鈣、磷、iPTH三項指標共同達標率偏低，有待今后進一步提高。鈣、磷、iPTH均達標有助于MHD患者腎性貧血及營養狀的改善，臨床應加強患者鈣、磷、iPTH綜合管理，以減少并發癥的發生，提高患者生活質量。