年齡呼吸困難指數氣流受限程度指數在慢性阻塞性肺疾病患者遠期預后評估中的價值

陳新民 江 晨

慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease，COPD)是一種以氣流受限為特征的肺部疾病，隨著肺功能進行性減退，嚴重影響患者的勞動力和生活質量，患病率和病死率居高不下[1-2]。肺功能檢查是診斷和評估COPD嚴重程度的重要指標，但肺功能本身并不能完全反映COPD患者病情的嚴重程度。因此，臨床需要1個綜合指標來判斷COPD患者病情的嚴重程度，預測患者預后。Puhan等[3]提出年齡呼吸困難指數氣流受限程度(age,dyspnoea and airflow obstruction,ADO)指數，用于指導病情評估。國內對于ADO指數的研究[4-5]主要用于評估患者生活質量等，對COPD患者遠期預后的研究較少。為進一步探討ADO指數對COPD患者病情和遠期預后判斷的價值，進而開展本研究，現報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選擇2016年1月至2018年12月在黃山首康醫院呼吸內科住院的COPD患者135例作為研究對象，COPD診斷標準符合中華醫學會呼吸病學分會COPD學組2013年修訂的COPD診治指南[6]的診斷標準。135例患者中，自動出院4例，死于腦出血2例，死于急性心肌梗死1例，死于創傷1例，死亡原因不詳3例，故最終納入研究的患者124例。其中，男性104例，女性20例；年齡51～92歲，平均(71.45±7.79)歲；慢性阻塞性肺疾病全球倡議分級：輕度8例(6.45%)，中度38例(30.65%)，重度35例(28.22%)，極重度43例(34.68%)。按最終轉歸分為存活組(97例)與死亡組(27例)。

1.2 納入與排除標準 納入標準：COPD急性加重而收入呼吸內科的患者。排除標準：①住院期間未進行肺功能檢查者；②腦血管意外、急性心肌梗死等意外死亡者；③180 d內失訪者。

1.3 方法 患者入院后，收集所需資料：姓名、性別、年齡、住院號、診斷、第1秒用力呼氣容積(forced expiratory volume in one second,FEV1)占預計值%和英國醫學研究委員會呼吸困難評分(medical research council score,MRC)評分。采用美國Express CCM肺功能測試儀進行肺功能檢查，測定FEV1占預計值%。按ADO指數標準[3]對患者進行評分。③以入住呼吸內科時間作為觀察起點，以患者死亡或入住呼吸內科后180 d為觀察終點。出院后，電話隨訪患者情況。

1.4 觀察指標 ①主要觀察指標：患者入住呼吸內科后180 d的結局(存活或死亡)，ADO指數評分與患者遠期預后的相關性。②次要觀察指標：兩組患者的年齡和基礎疾病有無差異。

2 結果

2.1 兩組患者基礎疾病比較 兩組患者的基礎疾病進行比較，差異均無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組患者基礎疾病比較[例(%)]

注：*為Fisher確切概率法

2.2 兩組患者性別、年齡、FEV1占預計值%和ADO指數相關指標比較 死亡組患者的FEV1占預計值%、FEV1占預計值%評分、MRC評分和ADO指數均高于存活組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者性別、年齡、FEV1占預計值%和ADO指數相關指標比較

2.3 ADO指數不同分數病死率比較 124例患者中，3分6例，死亡0例，病死率為0.00%；4分28例，死亡1例，病死率為3.57%；5分30例，死亡1例，病死率為3.33%；6分25例，死亡6例，病死率為24.00%；7分15例，死亡6例，病死率為40.00%；8分14例，死亡9例，病死率為64.28%；9分6例，死亡4例，病死率為66.67%。隨著ADO指數的增加，患者病死率也逐步增加，患者病死率與ADO指數呈正相關(rp=0.857,P=0.014)。

2.4 ADO指數預測180 d死亡的ROC曲線下面積 ADO指數ROC曲線下面積為0.847 (95%CI：0.767～0.926，P<0.001)，ADO指數為5.5時，約登指數最大，為0.565。見圖1。

2.5 COPD患者生存曲線 124例COPD患者，平均生存時間為162.09 d(95%CI：155.601～168.582)。見圖2。

圖1 ADO指數ROC圖2 124例COPD患者生存曲線

3 討論

COPD是呼吸系統疾病中的常見病和多發病，研究[7]顯示，在我國≥40歲的成人中，COPD的發病率達到13.7%，<40歲的成人仍有2.1%的發病率。COPD急性加重常常需要住院治療，尤其是伴有呼吸衰竭的患者，病情更為嚴重。對于經治療好轉出院的患者，通過數字化的評估，有利于指導患者及家屬進行家庭康復和治療，提高患者的生存質量和生存時間。目前，對COPD遠期預后有較好判斷效果的有新版的體質量指數氣流阻塞程度呼吸困難和運動能力(body-mass,airflow obstruction, dyspnoea and exercise capcity，BODE)指數、ADO指數和COPD和支氣管哮喘預后評分[3,8]。COPD和支氣管哮喘預后評分主要適用于COPD急性加重轉入ICU治療的患者，不適合普通呼吸內科。新版BODE指數包括6 min步行距離、體質指數、呼吸困難評分和FEV1占預計值的百分比，主要適用于穩定期患者的病情評估。因新版BODE指數包括6 min步行距離，因此，在臨床使用、實施過程中有一定的難度。ADO指數是評價COPD預后的綜合性指標，包括FEV1占預計值的百分比、MRC評分和年齡3個指標。研究[3]顯示，新版BODE和ADO指數對3年病死率的預測相當，且都優于BODE指數對病死率的預測。因此，本研究探討ADO指數對COPD患者180 d預后評估的價值。

本研究結果顯示，180 d內患者的病死率為21.77%，可能存在多方面的原因。首先，124例患者中，無一例評分<3分，按氣流受限嚴重程度肺功能分級，重度占28.22%，極重度占34.68%，表明納入本研究的COPD患者病情比較重，病死率相對較高。其次，較低的社會經濟地位和文化程度人群COPD的患病率和病死率明顯增加。本地區屬于經濟相對不發達地區，農村人口占絕大多數，CODP加重時就診不及時，不注重COPD緩解期的預防，導致病死率增加。但本組資料的病死率并不能代表我國其他地區的情況，尤其是經濟水平和醫療水平較高的其他地區。

本研究中，死亡組患者的ADO指數平均分為(7.22±1.28)分，高于存活組的(5.23±1.38)分，差異有統計學意義(P<0.05)。進一步分析發現，COPD患者病死率與ADO指數呈正相關，隨著分值的提高，患者180 d的病死率也逐漸增加。尤其是ADO指數達到8分時患者病死率明顯增加。表明ADO指數在判斷患者病情的嚴重程度方面是有價值的，評分高者遠期預后差，死亡風險高。因此，ADO指數分值越高，病情越重，需要患者及家屬和醫療干預的程度越高。ADO指數預測180 d死亡風險的ROC曲線下面積達到0.847，顯示ADO指數在評估COPD患者180 d死亡風險方面有較好的價值。不同評分在判斷病情和預后的診斷截點是不相同的[9-10]。此外，ROC曲線顯示，約登指數在ADO指數為5.5分時達到最大，為0.565，但是將5.5分還是8分作為判斷預后不良的臨界值，其合理性有待于進一步研究觀察。

總之，ADO指數能夠比較準確的評估COPD患者的臨床危重程度，對患者的病情和遠期預后能做出比較準確的判斷。