重建喙鎖及肩鎖韌帶聯合鎖骨鉤鋼板治療RockwoodⅢ型肩鎖關節脫位的效果

胡 亮 陳肖松 程迅生 鄭軍賢 陳聰聰 王海峰

肩鎖關節脫位多由于直接暴力作用于內收位的肩關節所致。這種損傷導致關節穩定性嚴重破壞，同時使肩關節活動明顯受限。肩鎖關節脫位按照Rockwood系統分型分為Ⅰ～Ⅵ型，Ⅰ、Ⅱ型采取保守治療，Ⅳ～Ⅵ型采取手術治療，Ⅲ型的治療方式存在爭議，有學者[1]建議手術治療。鎖骨鉤鋼板是治療肩鎖關節脫位最常見的方法，但是術后并發癥發生率較高。并發癥的發生可能與韌帶未重建有關。為了減少鎖骨鉤鋼板的并發癥，臨床已使用重建喙鎖及肩鎖韌帶聯合鎖骨鉤鋼板治療RockwoodⅢ型肩鎖關節脫位。本研究回顧性60例RockwoodⅢ型肩鎖關節脫位患者的臨床資料，比較分析喙鎖韌帶及肩鎖韌帶重建聯合鎖骨鉤鋼板與鎖骨鉤鋼板治療肩鎖關節脫位的效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2015年1月至2018年9月中國人民解放軍聯勤保障部隊第901醫院收治的60例RockwoodⅢ型肩鎖關節脫位患者為研究對象。患者中，男性33例，女性27例；年齡21～68歲，平均(40.98±9.88)歲；受傷部位：左側35例，右側25例；均為外傷所致；皆為新鮮脫位。采用隨機數字表法分為A組(30例)與B組(30例)，A組患者接受重建喙鎖及肩鎖韌帶聯合鎖骨鉤鋼板治療，B組接受單純鎖骨鉤鋼板內固定治療。A組：男性13例，女性17例；年齡21～68歲，平均(38.50±9.90)歲。B組：男性16例，女性14例；年齡24～68歲，平均(40.53±9.87)歲。兩組患者的年齡、性別進行比較，差異無統計學意義(P>0.05)。兩組手術均為醫院常規開展手術，所有患者均簽署手術知情同意書，本研究經醫院倫理委員會批準同意。

1.2 內固定材料 鎖骨鉤鋼板(康輝醫療器械有限公司)，直徑4.5 mm錨釘(美國施樂輝公司)。

1.3 方法

1.3.1 A組 患者麻醉生效后，取仰臥位，患肩墊高，常規碘伏消毒、鋪巾。沿鎖骨外1/3前緣繞過肩鎖關節達肩峰后緣，全長約7 cm。依次切開皮膚、皮下組織及深筋膜，見鎖骨肩峰端向前上方翹起明顯，肩鎖關節空虛，喙鎖韌帶、肩鎖韌帶均完全斷裂，韌帶殘端參差不齊，關節軟骨破碎。清理肩鎖關節內破碎軟骨盤，自喙突合適位置鉆入直徑4.5 mm的錨釘，于鎖骨遠端斜方韌帶及錐狀韌帶附著點位置鉆孔(直徑約2 mm)，用錨釘線分別穿過，選擇合適鎖骨鉤鋼板，將鉤鋼板經肩峰下間隙插入，使之復位，依次螺釘固定。錨釘線拉緊并打結，然后在肩峰上肩鎖韌帶附著點鉆2孔(直徑約2 mm)，將打結的錨釘線穿過肩峰上2孔后打結。活動肩關節，見肩鎖關節固定牢靠。

1.3.2 B組 患者麻醉生效后，取仰臥位，患肩墊軟枕，常規碘伏消毒、鋪巾。沿鎖骨外1/3開始跨過肩鎖關節達肩峰后緣，全長約7 cm。依次切開皮膚、皮下組織及深筋膜，見鎖骨肩峰端向上翹起明顯，肩鎖關節空虛，關節軟骨破碎，肩鎖韌帶完全斷裂，清理肩鎖關節內破碎軟骨盤，選擇合適鎖骨鉤鋼板，將鎖骨鉤鋼板經肩峰下間隙插入，使之復位。依次螺釘固定。活動肩關節，見肩鎖關節固定牢靠。

1.4 術后處理 患肢前臂懸吊固定3周，術后第1天開始做握拳功能鍛煉，術后第2周開始做肩關節鐘擺運動，術后3個月內避免肩關節劇烈活動，禁止上肢持重。A、B兩組患者分別于術后第6、8個月取出鎖骨鉤鋼板，A組患者術中所置入錨釘不予取出。

1.5 觀察指標 療效判斷標準：根據Lazzcano標準[2]評估，優為患者肩部無明顯疼痛，力量無明顯減弱，肩關節活動度正常，對正常生活及工作無明顯影響；良為患者活動肩關節輕度疼痛，肩關節活動度稍受限，力量稍減弱，肩關節外展<180°，力量稍減弱；差為患者活動肩關節明顯疼痛，肩關節活動受限，力量明顯減弱，日常生活及工作明顯受影響。術后并發癥：術后隨訪9個月，記錄兩組患者并發癥發生情況，包括再脫位、關節功能受限和滑囊炎等。

2 結果

2.1 兩組患者療效比較 術后9個月進行隨訪，A組患者療效優良率為93.33%,B組患者療效優良率為73.33%,兩組患者的療效差異有統計學意義(χ2=4.320，P=0.038)。見表1。

表1 兩組患者術后療效情況[例(%)]

2.2 兩組患者并發癥發生率比較 A組患者術后出現功能受限1例、滑囊炎1例，并發癥發生率為6.67%；B組患者術后出現再脫位2例、功能受限3例、滑囊炎3例，并發癥發生率為26.67%，兩組并發癥發生率比較，差異有統計學意義(χ2=4.320，P=0.038)。

2.3 典型病例 患者，男性，48歲，因“外傷致左肩疼痛伴活動受限1 d”于2017年4月11日門診入院。查體：左肩部腫脹，肩部壓痛陽性，肩關節活動受限，“琴鍵征”陽性。攝片示：左肩鎖關節脫位，鎖骨遠端翹起超過肩峰。于2017年4月15日行左肩鎖關節脫位切開復位鎖骨鉤鋼板聯合重建喙鎖及肩鎖韌帶手術，分別于術后第1天、1個月、3個月、6個月攝片檢查。術后攝片提示肩鎖關節復位良好，內固定物在位、牢靠。于術后6個月行左側鎖骨鉤鋼板取出，術后攝片示肩鎖關節位置良好，鎖骨鉤鋼板完全取出。患者肩關節功能良好，未出現并發癥。見圖1。

圖1 術前及術后復查攝片

注：A為術前肩關節正位片；B為術后第1天肩關節正位片；C為術后1個月肩關節正位片；D為術后3個月肩關節正位片；E為術后6個月肩關節正位片；F為術后6個月取出鎖骨鉤鋼板后肩關節正位片

3 討論

肩鎖關節穩定的3個因素：①肩鎖關節囊、肩鎖韌帶；②三角肌肉及斜方肌；③喙鎖韌帶，包括斜方韌帶和錐狀韌帶[3]。目前，臨床上治療RockwoodⅢ型肩鎖關節脫位最常見的是鎖骨鉤鋼板固定，鎖骨鉤鋼板能保證關節存在微動，符合肩鎖關節的生理解剖，早期可以進行適度功能鍛煉。但常常會出現較多并發癥，如肩部疼痛不適、岡上肌腱撕裂、肩峰骨折和肩峰下滑囊炎等并發癥。早期取掉鋼板后，肩鎖關節穩定性較正常差，肩鎖關節復發脫位的概率高[5-6]。本研究中，B組(單純鎖骨鉤鋼板)雖然取得較好的治療效果，但并發癥發生率較高，達26.67%，再脫位2例、功能受限3例、滑囊炎3例。由于鎖骨鉤鋼板僅能復位肩鎖關節，無法直接吻合喙鎖韌帶，因此喙鎖間瘢痕連接取代喙鎖韌帶連接，其強度達正常喙鎖韌帶的35%[4]。

本研究利用錨釘重建喙鎖韌帶及肩鎖韌帶，鎖骨鉤鋼板堅強內固定，二者聯合取得良好的效果，優良率高，與李林等[7]研究的結果一致。重建喙鎖及肩鎖韌帶聯合鎖骨鉤鋼板(A組)優良率高原因：鎖骨鉤鋼板及錨釘重建喙鎖韌帶提供了肩鎖關節垂直方向穩定性，用錨釘線重建肩鎖關節韌帶，為肩鎖關節提供水平方向穩定性。牢靠固定，為肩鎖韌帶、喙鎖韌帶疤痕愈合提供無張力或低張力環境[8]。A組并發癥發生率低，僅出現功能受限1例，滑囊炎1例。這與A組早期取出鎖骨鉤鋼板有關，A組術后第6個月取出鎖骨鉤鋼板，而B組術后第8個月取出。有文獻報道鎖骨鉤鋼板固定的時間越長，并發癥發生率越高[9]。A組術后9個月未有肩鎖關節再脫位出現，而B組出現2例肩鎖關節再脫位，表明錨釘重建喙鎖韌帶及肩鎖韌帶在肩鎖關節后期穩定中起到重要作用。利用錨釘重建喙鎖韌帶及肩鎖韌帶，增強肩鎖關節穩定性，同時起到降低取出鎖骨鉤鋼板后復發脫位概率，與Martetschlager等[10]研究一致。沈奕等[11]研究發現，單純使用鎖骨鉤鋼板出現脫位1例，而聯合錨釘治療未見脫位，與本研究的結果一致。

綜上所述，喙鎖、肩鎖韌帶重建聯合鎖骨鉤鋼板是治療肩鎖關節脫位的有效方法，既達到良好的治療效果，又可以早期取出鎖骨鉤鋼板，減少并發癥的發生。