微視頻聯合情景模擬訓練對腦卒中伴吞咽障礙病人居家安全進食的影響

尹志科

（首都醫科大學附屬北京天壇醫院，北京100070）

吞咽障礙是腦卒中常見的并發癥，發生率為51%～78%[1]，不僅會明顯增加誤吸及吸入性肺炎的風險[2]，也是營養不良的獨立危險因素[3]，是增加腦卒中復發率，導致腦卒中后不良結局的重要原因[4-5]。目前，腦卒中吞咽障礙尚無特效藥物和治愈方法，甚至部分病人需通過留置鼻胃管進行腸內營養。給病人提供恰當的食物種類、性狀、進食姿勢和管路護理是保證病人飲食安全的關鍵[6]。吞咽障礙病人的照護需求不會隨著出院而結束，大部分病人在返家后仍需要家人的照顧和幫助[7]。若病人及家屬相關的護理知識及照護技能缺乏，病人的居家進食安全將無法得到保證，進而會影響到出院后的康復治療效果。本研究在病人住院期間，聯合應用標準化微視頻和情景模擬訓練對病人及家屬進行健康教育，并分析其對病人居家安全進食的影響。現報告如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取2018年6月—2019年7月在北京天壇醫院卒中單元住院治療的急性腦卒中伴吞咽障礙的病人及主要照顧者156對為研究對象，按入院順序進行編碼，采用雙色球法分為對照組和觀察組。病人納入標準：①符合2001年全國第五次腦血管病學術會議制定的腦卒中診斷標準，經頭顱CT或MRI證實[8]；②依據洼田飲水試驗評定存在吞咽功能障礙；③病情穩定，胃腸功能正常，能夠接受腸內營養；④具有至少1名在住院期間及出院后均直接承擔主要照顧工作的家屬；⑤出院后與家屬同住；⑥知情同意，自愿參與研究。家屬納入標準：①意識清楚，認知功能正常，視聽功能良好，能夠理解和配合醫務人員的指令；②知情同意，自愿參與研究。病人排除標準：①入院時已存在肺部感染，有精神疾病，合并嚴重胃腸、心、肝、腎功能障礙、腫瘤等嚴重疾病；②存在因其他疾病引起的吞咽障礙,如咽喉感染、甲狀腺疾患等；③無固定家屬承擔照顧工作。本研究共納入對照組和觀察組病人各78例。兩組病人在年齡、性別比例、吞咽評定分級、鼻飼及經口進食病人比例方面比較差異均無統計學意義（P＞0.05）；兩組病人家屬的年齡、性別比例、文化程度、與病人關系比較差異均無統計學意義（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組研究對象一般情況比較

1.2 方法

1.2.1 干預措施 對照組采用常規的健康教育及護理，包括疾病知識、并發癥預防、飲食指導、康復訓練、安全教育等以及出院后電話隨訪。觀察組病人及家屬采用微視頻聯合情景模擬訓練的健康教育，具體如下。

1.2.1.1 微視頻的錄制 研究小組通過文獻回顧確定腦卒中伴吞咽障礙健康教育的具體內容，并完成標準化微視頻拍攝及制作，主要包括對腦卒中吞咽障礙的發生概況、危害，居家護理重要性的概述，對腸內營養、經口安全進食和吞咽功能康復訓練方法三部分內容的知識指導與技能演示。

1.2.1.2 微視頻的發放 病人入院完成吞咽功能評估后，由責任護士將視頻傳送至病人及家屬手機。要求家屬收到視頻后觀看≥3次，以其認為能夠基本聽懂視頻教學內容為宜，并記下不懂或有疑問的部分，于護士床邊演示及指導后提問。

1.2.1.3 指導與演示 根據病人吞咽情況，護士至床邊進行有針對性演示及指導。為了便于記憶，知識指導部分將鼻飼護理歸納為“七度四步法”。“七度”包括鼻飼液溫度、濃度、角度、速度、舒適度、通暢度和清潔度；“四步”主要是總結鼻飼流程，包括確定位置、抬高床頭、回抽胃液和緩慢輸注。將經口安全進食歸納為“五定法”，包括定體位、定稀稠度、定一口量、定速度和定方法。吞咽功能訓練包括“咦”“唔”“啊”“繞”“彈”“鼓”6個基本動作。技能演示部分除了對吞咽訓練6個動作的演示外，還包括鼻飼液制作、進食/鼻飼體位安置、鼻飼液抽取及灌注方法、溫開水沖管手法、管道堵塞的識別、嘗試通管的方法、食物不同稀稠度選擇、調制方法、一口進食量、喂食及吞咽技巧、誤吸/窒息的應急處理方法及日常口腔清潔方法等。

1.2.1.4 情景模擬訓練 吞咽評估完成后于次日10:00～11:00，提供體驗用具，由責任護士一對一實施情景訓練，家屬親自體驗，護士手把手糾正錯誤。之后家屬可選擇預約時間，每周1次，直至完全掌握。病人參與情況則視病人病情而定。訓練內容包括：①溫度的測量；②鼻飼量的測量；③藥物研磨、加水溶解；④胃管位置確定；⑤鼻飼液抽取方法、沖管方法、勻速推注、堵管排查；⑥枕頭墊高至目測近似30°臥位；⑦不同稀稠度食物調制；⑧經口喂食及吞咽方法；⑨誤吸/窒息的應急處理；⑩口腔清潔；?吞咽康復訓練。其中①②③⑥⑦⑩?為無創訓練，④⑤⑧⑨為有創訓練。無創模擬訓練由家屬親身體驗；有創模擬訓練則以模型代替。

1.2.2 評價指標與測量 ①病人家屬飲食照料能力評估：采取自行設計的腦卒中吞咽障礙病人飲食照料能力評估表對病人家屬吞咽障礙理論知識及照顧技能進行調查，其中理論知識包括吞咽障礙臨床表現、食物準備、進食/鼻飼注意事項、康復知識、家庭緊急救護，共60分，照顧技能40分，滿分100分。經專家評價后，內容效度為0.892。②居家飲食護理不良事件發生情況：研究者制定“居家飲食護理不良事件記錄表”發放給兩組病人及家屬，并培訓其識別、記錄病人在研究期間進食相關不良事件，包括誤吸、胃管堵塞、胃管脫出、腹瀉腹脹的發生頻率，進食種類等。其中誤吸指發生刺激性嗆咳、氣急、發音異常、發紺和窒息中任意1項或多項[9]。③營養不良風險：應用微營養評價簡表（MNA-SF）從吞咽消化、疾病應激、臥床與否、精神狀態和體質指數進行營養評價，總分為14分，≥12分表示營養狀況良好，8～11分表示潛在營養不良，≤7分表示營養不良[10]。在入組時及出院后3個月分別對兩組病人進行評價。

1.2.3 統計學方法 采用SPSS 19.0對資料進行統計分析。符合正態分布的定量資料采用均數±標準差（±s）進行描述，兩組間比較采用t檢驗；計數資料采用頻數、百分比描述，用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 干預前后兩組病人家屬飲食照料能力比較 入組時基線評價，兩組病人家屬的吞咽障礙理論知識、照顧技能及飲食照料能力總評分比較差異無統計學意義（P＞0.05）。病人出院3個月后，觀察組病人家屬飲食照料能力總評分及各維度評分均較入組時提高，差異有統計學意義（P＜0.05）；觀察組病人家屬的照顧技能與照料能力總評分顯著高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 干預前后兩組病人家屬飲食照料能力評分比較（±s） 單位：分

表2 干預前后兩組病人家屬飲食照料能力評分比較（±s） 單位：分

①與對照組出院后3個月比較，P＜0.001。

組別對照組例數78 78觀察組總分41.88±5.68 53.51±4.77-19.168＜0.001 42.58±5.69 64.21±6.08①-30.399＜0.001時間基線出院后3個月t值P基線出院后3個月t值P 78 78理論知識30.51±4.67 41.71±4.02-22.715＜0.001 31.03±5.04 41.56±5.04-20.037＜0.001照顧技能11.37±2.81 11.80±2.40-1.334 0.186 11.55±2.96 22.64±4.25①-26.774＜0.001

2.2 干預后兩組病人居家飲食護理不良事件發生情況 出院3個月內，觀察組病人進食時至少發生1次嗆咳、氣急、發音異常、發紺的比例分別為38.46%、16.67%、14.10%和3.85%，與對照組相比有所降低，但差異無統計學意義（P＞0.05）。觀察組34例（43.59%）病人居家進食時出現至少1次誤吸相關事件，與對照組出現49例（62.82%）病人誤吸相比，顯著降低，差異有統計學意義（P=0.016），見表3。觀察組胃管堵塞發生率低于對照組，差異有統計學意義（P=0.018），見表 4。

表3 干預后兩組病人居家誤吸事件發生情況 單位：例（%）

表4 干預后兩組病人中鼻飼相關不良事件發生情況 單位：例(%)

2.3 干預前后兩組病人營養不良風險比較 干預前，觀察組與對照組營養狀態良好、潛在營養不良和營養不良的比例比較差異無統計學意義（P＞0.05）；出院3個月后，觀察組營養狀態良好比例升高，潛在營養不良和營養不良的比例降低，見表5。

表5 干預前后兩組病人營養不良風險比較（n=78） 單位：例（%）

3 討論

3.1 微視頻聯合情景模擬訓練在腦卒中伴吞咽障礙健康教育中的重要作用 健康教育是現代護理工作的重要組成部分。微視頻因具有時間短、形式靈活、可通過多種視頻終端播放的特點，已廣泛應用于護理專業，尤其是技能操作方面，既滿足教學需求，又方便課后自行學習[11-12]。情景模擬訓練是指通過實物演示、角色扮演等手段創設情境，在特設的環境中進行各種技術及處理事情的一種方法[13]，近年來，被引入多種慢性疾病的健康教育中[14-15]。本研究采用微視頻聯合情境訓練的方法，采用通俗易懂的語言，簡單易學的動作，歸納易于記憶的口訣串聯重點內容，并將以往僅停留在視覺、聽覺上的健康教育轉變為情境式親身體驗，增強了病人及家屬的感性認識，增加了護患雙方共同護理的重視程度，病人家屬的照顧能力顯著提高，尤其是在照顧技能方面。另外，本研究中微視頻發放給病人及家屬，可隨時隨地學習，同時情景模擬訓練主要在病人住院期間進行，易于組織和管理，節約人力資源，在目前醫護人力資源緊張的形勢下，可適當推廣應用。

3.2 微視頻聯合情景模擬訓練有助于保障病人的進食安全 吞咽障礙是腦卒中病人常見的臨床癥狀及主要后遺癥，治療、護理不當將會出現誤吸，如救治不及時不僅可導致吸入性肺炎，甚至導致窒息死亡[16]。腦卒中病人的吞咽障礙癥狀不會隨著疾病急性期的結束而馬上消失，病人常在出院后長期伴有吞咽障礙，且不同程度吞咽障礙的病人對進食方式、食物性狀、黏稠度接受程度等要求各不相同，高質量的飲食護理是保障病人預后的關鍵所在。病人家屬必須熟悉掌握相關的知識、技能。以往有研究指出，針對照顧者的間接性健康教育可改善病人的營養狀況，保證病人安全，促進吞咽康復[17-18]，與本研究結果相一致。觀察組病人發生誤吸和胃管堵塞的比例明顯低于對照組，這與微視頻聯合情景模擬訓練后，觀察組病人家屬吞咽障礙理論知識、照顧技能水平提高有關。相比之下，對照組病人家屬理論知識有所增長，但照顧技能提高不明顯。因此，在臨床護理工作中，應重點關注病人及家屬照顧技能的訓練，彌補短板，提高整體照護能力，為病人提供細致、全面的攝食護理，保證居家照護安全。

3.3 微視頻聯合情景模擬訓練有利于改善病人的營養狀態 營養不良是腦卒中伴吞咽障礙病人的常見并發癥，約61.3%的病人會發生營養不良或營養不良的風險，且發生率隨著病程的延長而增加[19]。影響腦卒中伴吞咽障礙病人出現營養不良的因素多種多樣，除上肢肌力下降、活動能力的下降外，還與食欲下降、食物選擇的改變和食物攝入障礙有很大聯系[19-21]。本研究觀察組病人出院3個月后營養狀態較干預前好轉，營養良好比例升高，潛在營養不良和營養不良的比例降低，可能與疾病自然轉歸有關，但觀察組的好轉程度明顯優于對照組，這與在病人及家屬中聯合微視頻和情景模擬訓練開展進食管理方面的健康教育密不可分。為了保證病人獲得足夠的營養支持，醫務人員除了及時對病人的進食、營養、康復需求進行評估外，應關注病人的進食狀態，豐富食物種類的選擇，提高進食愉悅性，增強病人食欲。

4 小結

在住院期間聯合微視頻與情景模擬訓練進行健康教育，可改變可控因素，提高腦卒中伴吞咽障礙病人及家屬對鼻飼飲食及經口進食的居家護理能力，可有效降低腦卒中伴吞咽障礙病人延續護理期間不良事件、誤吸的發生率，改善病人營養狀況，保障病人安全。