保護性肺通氣對電視胸腔鏡外科手術患者術后譫妄和恢復的影響*

趙艷，陳立建，王恒，謝秀秀，顧爾偉

（安徽醫科大學第一附屬醫院 麻醉科，安徽 合肥 230022）

肺癌手術患者多數高齡、一般情況差，且對循環、呼吸系統的正常干擾大，尤其是單肺通氣（one lung ventilation,OLV）的影響，導致術后神經系統和肺部并發癥（postoperative pulmonary complications,PPCs）多發，因此這類手術麻醉管理挑戰大[1]。術后譫妄（postoperative delirium,POD）是手術后常見并發癥，有報道胸科手術發生率高達5%～16%，并且與不良預后相關[2]。OLV 廣泛應用于胸科手術，這種非生理通氣可使術中低氧血癥和PPCs 發生率增加[3]。保護性肺通氣（protective lung ventilation,PLV）已經常用于肺部手術，其是否可以改善腦氧飽和度（cerebral oxygen saturation,rSO2）、降低POD 的發生率尚未清楚。本研究擬觀察PLV 可否改善電視胸腔鏡外科手術（video-assisted thoracic surgery,VATS）患者的腦氧供，降低POD 和PPCs 的發生率，從而改善患者預后。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年9月—2018年2月安徽醫科大學第一附屬醫院全身麻醉胸腔鏡下擇期肺癌根治術100 例作為研究對象。年齡＞50 歲，心功能Ⅰ～Ⅲ級，美國麻醉醫師協會（American Society of Anes-thesiologists,ASA）Ⅱ、Ⅲ級，體重指數（body mass index,BMI）18～24 kg/m2，教育程度（中學或大學）。隨機分為保護性肺通氣組（protective pulmonary ven-tilation group,PPV 組）52 例、傳統肺通氣組（conventional pulmonary ventilation group,CPV 組）48 例。納入患者無明顯肝腎功能障礙和肺部疾病，無重大手術疾病史，術式統一。排除標準：既往有精神疾病史如癡呆、抑郁和認知功能障礙等；術前嚴重肺部疾病如哮喘、慢性支氣管炎、肺炎及上呼吸道感染等急性期；支氣管解剖變異致雙腔管對位不良；術中出現明顯的血流動力學波動和心律失常等。研究經醫院醫學倫理委員會批準，患者簽署知情同意書。

1.2 麻醉方法

1.2.1 麻醉監測 術前常規禁食禁飲6～8 h。入室開放上肢外周靜脈、橈動脈穿刺測壓，監測脈搏血氧飽和度（pulse oxygen saturation,SpO2）、呼吸頻率（respiratory rate,RR）、心率（heart rate,HR）、呼氣末二氧化碳分壓（end-tidal carbon dioxide partial pressure,PETCO2）、腦電雙頻指數（Bispectralindex,BIS）、rSO2。

1.2.2 麻醉誘導 靜脈推注地佐辛5～10 mg、咪唑安定0.05～0.10 mg/kg、舒芬太尼0.5～1.0 μg/kg、丙泊酚靶控輸注（target controlled infusion,TCI）1.5～ 2.5 μg/ml、羅庫溴銨0.6～0.9 mg/kg 麻醉誘導，4～ 5 min BIS 值50 左右插入氣管導管（根據患者身高性別選擇雙腔支氣管導管型號），聽診法聯合纖維支氣管鏡確定導管的精確位置，容量控制呼吸。

1.2.3 麻醉維持 全憑靜脈輸注藥物，瑞芬太尼0.1～ 0.3 μg/（kg·min）、丙泊酚TCI 2.0～3.5 μg/ml、順式 阿曲庫銨0.1～0.15 mg/（kg·h），術中按需加入舒芬太尼，維持BIS 45～60。呼吸參數設定：PPV 組雙肺通氣：潮氣量（tidal volume,VT）8 ml/kg+呼吸末正壓（positive and expiratory pressure,PEEP）5 cmH2O,吸入氣氧濃度分數（fraction of inspiration oxygen,FIO2）0.7；OLV：VT 6 mg/kg+PEEP 5 cmH2O；恢復雙肺通氣前、手術結束后均實施肺復張（持續肺充氣法：3～5 s 內將氣道峰壓(airway peak pressure,Ppeak）升到30 cmH2O，持續30 s，再恢復到之前的水平，如此重復3 次），FIO20.7。CPV 組雙肺通氣：VT 10 ml/kg，FIO21.0；OLV：VT 8 ml/kg，FIO21.0，恢復雙肺通氣前實施肺復張（手法肺復張達到外科要求肺膨脹即可，對復張次數和氣道壓力沒有嚴格要求）。兩組吸呼比=1∶2，調整呼吸頻率使PETCO235～45 mmHg。潮氣量以預測體重（predicted body weight,PBW）為準：男性=50 kg+2.3×[（身高cm/2.54）-60]；女性=45.5 kg+2.3×[身高cm/2.54-60][4]。術中均限制液體輸注：基礎液體1.5 ml/（kg·h），并避免總晶體超過2 L，首選乳酸林格液，以羥乙基淀粉10 ml/kg 補充術中損失[1]。兩組血壓均在基礎血壓±30%之間，明顯低血壓（低于基礎血壓30%以上持續5 min以上）排除。

1.2.4 麻醉恢復及鎮痛 兩組患者均在麻醉恢復室（postanesthesia care unit,PACU）拔管。采用多模式鎮痛[1],鎮痛開始于手術室，入PACU 前30 min 給予氟比洛酚酯100 mg。均使用靜脈鎮痛泵250 ml，配方相同即舒芬太尼0.03 μg/（kg·ml）+氟比洛芬酯1 mg/ml，參數設置：背景劑量2 ml/h，單次追加2 ml，鎖定15 min。術后疼痛評估采用視覺模擬評分法（visual analogue scale,VAS）（0～10分；0 無痛，≤3分能忍受的輕微疼痛；4～6分疼痛影響睡眠，尚能忍受；7～10分劇烈疼痛，難忍）[5]。所有患者VAS 評分控制在3分以下，＞3分則排除本實驗。

1.3 觀察指標

術中SpO2＜90%及rSO2＜55%的病例數、累計時間；術后POD 和PPCs 情況；記錄入室基礎、OLV 1 h、拔管后脫氧5 min 等時點的動脈血氣、動脈血氧分壓（oxygen partial pressure,PaO2），計算氧合指數（oxygenation index,OI），OI=PaO2/FiO2。

1.4 POD 和PPCs 的診斷

所有納入患者術前心理測試均正常。目前常用譫妄評估法（confusion assessment method,CAM）量表（基于訪談），本研究是通過CAM 評估每日訪談和經驗證的圖表審查方法組合診斷POD[6]。4 個診斷特征：①精神狀態劇烈變化和波動，②注意力不集中，③思維混亂，④意識水平改變。①+②+③/④即陽性，提示存在POD[7]。CAM 評分，＜19分表示無POD，20～＜ 22分為可疑或亞臨床，≥22分即為POD。術后每天隨訪患者直至出院。PPCs 定義如下：術后5～7 d 內發生的與麻醉和手術相關的肺部并發癥，主要包括肺炎、胸膜積液、肺不張、長時間空氣漏、肺栓塞及呼吸衰竭等[8]。

1.5 統計學方法

數據分析采用SPSS 24.0 統計軟件。正態分布的計量資料以均數±標準差（±s）表示，比較用兩獨立樣本t檢驗或重復測量設計的方差分析，非正態分布的計量資料以中位數和四分位數表示[M（P25，P75）]，比較使用兩獨立樣本的非參數檢驗；計數資料以例（%）表示，比較采用χ2檢驗，P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者一般情況

PPV 組由于支氣管變異導致對位不良排除2 例，術中血流動力學不平穩排除3 例，術式更改排除3 例，術后隨訪不配合排除2 例；CPV 組因血流動力學不平穩排除1 例，術式更改排除3 例，術后隨訪效果不佳排除2 例；故各組均只有42 例納入分析。其中PPV組左側肺16 例，右側肺26 例；CPV 組左側肺14 例，右側肺28 例。

兩組患者一般情況比較，差異無統計學意義（P＞ 0.05），具有可比性。見表1。

2.2 兩組不同時間點PaO2、OI 的變化

兩組在T1、T2、T33 個時間點PaO2和OI 的比較，采用重復測量設計的方差分析，結果：①不同時間點的PaO2、OI 有差異（F=132.100 和272.629，均P=0.000）；②兩組PaO2、OI 有差異（F=14.998 和37.015，P=0.001 和0.000），PPV 組比CPV 組高；③兩組PaO2、OI 的變化趨勢有差異（F=15.420 和35.127，均P=0.000）。見表2。

表1 兩組患者一般情況的比較（n =42）

續表1

2.3 兩組術中SpO2、rSO2 及術后POD、PPCs比較

PPV 組SpO2＜90%發生5 例，累計時間中位數是20.0min；CPV 組6 例，累計時間是45.0min；低SpO2累計時間PPV 組短于CPV 組，差異有統計學意義（P＜ 0.05）。發生rSO2＜55% PPV 組7 例，累計時間中位數為60 min；CPV 組22 例，累計時間為80 min；低rSO2發生率PPV 組低于CPV 組（P＜0.05）。PPV 組4 例發生PPCs，占9.52%，CPV 組12 例，占28.57%，差異有統計學意義（P＜0.05）。PPV 組POD 可疑4 例，CPV 組可疑8 例，確診4 例，PPV 組POD 發生率低于CPV 組（P＜0.05）。見表3。

2.4 兩組術后恢復情況

兩組氣管導管拔出、下床、胸引流管拔除時間比較，差異有統計學意義（P＜0.05），PPV 組均短于CPV組；但兩組住院時間比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。見表4。

表2 兩組患者術中氧合情況（n =42，±s）

表2 兩組患者術中氧合情況（n =42，±s）

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表3 兩組主要觀察指標的比較（n =42）

表4 兩組術后隨訪情況的比較（n =42，±s）

表4 兩組術后隨訪情況的比較（n =42，±s）

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3 討論

PLV 常用于胸科手術OLV 期間呼吸管理，但其具體措施并不統一[8]。本研究中主要綜合采用小潮氣量+中等水平PEEP 并聯合肺復張及降低FiO2等策略。

PLV 可通過小潮氣量降低容量傷，同時限制氣道壓以降低氣壓傷；PEEP 可防止肺不張，減少機械應力造成的損傷；肺復張可改善動脈氧合，也可降低肺不張發生率[9]；長時間吸入純氧對患者不利，可引起氧中毒[3]。本實驗發現，PPV 組SpO2＜90%持續時間低于CPV 組，雖然術中SpO2＜90%可能受多種因素的影響，但結合PPV 組OI 高于CPV 組，至少提示PPV組通氣優于CPV 組。由此可見，PLV 策略可以提高OLV 期間氧合，提高組織氧供。

POD 是一種急性腦損傷綜合征，通常發生在術后頭幾天，表現為極度活躍，低活性，或混合癥狀[10]。POD 發生的確切機制尚未完全明確。目前已知年齡、術前認知、麻醉藥、麻醉深度、手術類型、術后疼痛等因素都可對術后精神狀態產生影響，低氧血癥是其常見誘因[11]。目前認為，低氧血癥和低腦氧有相關性。rSO2能實時評估大腦灌注信息，一般用腦氧監測儀連續無創監測，其正常值為60%～90%，早期發現和處理低rSO2可以降低POD 的發生率和嚴重程度[12]。最近有學者發現，PLV 對老年食管癌患者OLV 期間腦氧和POD 有改善作用[12]。本研究發現，PLV 使患者術中低腦氧和低血氧飽和度的發生率低于對照組，累計時間短于對照組。且術后POD 發病率也降低，可能表明PLV 策略可以提高患者通氣期間的氧合，從而提高腦部氧供，并進而降低POD 的發生率。

本研究還發現，PLV 降低胸腔鏡肺手術PPCs 發生率。這可能是由于PLV 減少肺的容積傷、氣壓傷及萎縮傷，降低肺內分流和肺不張，改善肺的順應性和呼吸力學，減少肺部炎癥介質的釋放，從而減少PPCs，加快患者術后恢復[9]。且作者還觀察到PPV 組術后拔管時間、下床活動時間及引流管拔除時間較對照組縮短，這也契合胸科手術加速康復外科的理念。本研究不足之處是沒有觀察術后遠期并發癥和長期預后；此外，PLV 在胸腔鏡肺手術中的優勢尚需大樣本多中心的前瞻性研究來證實。

綜上所述，PLV 可以提高VATS 下肺癌根治術 患者術中血氧和腦氧飽和度，減少POD 發生率；且能夠降低其PPCs 的發生率，加速患者術后恢復。