經小隱靜脈與經腘靜脈入路置管溶栓治療急性下肢深靜脈血栓的對比研究*

方燦軍，潘力生，丁振，聶宗杰，查振平，邱海軍，梅文俊，汪文銳

（安徽醫科大學附屬安慶醫院 血管外科，安徽 安慶 246003）

急性下肢深靜脈血栓（deep vein thrombosis,DVT）一旦脫落可引起肺栓塞，甚至危及生命[1]。部分患者因未得到及時有效治療，可能出現DVT 后遺癥，如色素沉著、肢體腫脹、經久不愈的下肢潰瘍等，嚴重影響患者的生活質量和勞動能力[2]。下肢DVT 治療的主要目標是恢復管腔通暢、保存瓣膜功能、預防肺動脈栓塞的發生和血栓后綜合征的形成[3]。溶栓治療是急性期DVT 的主要治療方法，行不同入路方式深靜脈置管溶栓療效不一。本文對比分析經患肢小隱靜脈與經患肢腘靜脈入路置管直接溶栓治療DVT 的療效，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取2015年4月—2018年12月安徽醫科大學附屬安慶醫院單側急性下肢中央型或混合型DVT 形成患者62 例。其中，男性27 例，女性35 例；年齡14～ 81 歲；病史1～7 d；左下肢54 例，右下肢8 例。患者均出現下肢突發腫脹、皮溫升高、肢體疼痛等血流受阻和血管受刺激癥狀[4]。所有患者行彩色多普勒超聲檢查或下肢深靜脈血管造影確診。隨機將患者分為A、B 兩組，32 例A 組患者通過患側腘靜脈途徑置管溶栓，30 例B 組患者采用患側小隱靜脈途徑置管溶栓。

1.2 治療方法

1.2.1 2 種不同入路置管溶栓治療 A 組：患者俯臥位后采用血管超聲在腘窩處引導穿刺腘靜脈，穿刺順利后先經鞘管順行造影了解血栓分布情況及栓塞范圍，接著上行超滑導絲通過血栓段靜脈并進入下腔靜脈，然后順超滑導絲上行Unifuse 溶栓導管，導管灌注段應完全覆蓋血栓。溶栓導管末端及鞘管體外固定以防止在治療過程中滑脫。B 組：在患側肢體的跟腱與外踝間取1.5 cm 左右的縱行切口，直視下游離出小隱靜脈，穿刺后在超滑導絲引導下上行Unifuse 溶栓導管，透視下將溶栓導管的灌注段盡量包埋在血栓內部。溶栓導管的末端在體外固定并與微泵連接用于溶栓治療。

1.2.2 溶栓藥物使用 兩組患者術中均經溶栓導管末端推注20 萬u 尿激酶，當天繼續微泵持續泵入尿激酶40 萬u，自術后第1 天開始每8 小時泵入尿激酶 20 萬u，每次泵入時間持續4 h。每隔1 或2 天造影評 估血栓溶解情況，并逐漸回撤溶栓導管（5～10 cm/d），回撤過程中確保溶栓導管灌注段始終處于血栓內部。溶栓治療通常不超過1周時間。

1.2.3 監測指標 溶栓期間密切監測凝血功能，每隔24～48 小時復查凝血酶原時間（PT）觀察纖維蛋白原（Fg）數值變化，每2 或3 天監測血常規及肝腎功能指標，觀察有無牙齦出血、血便、血尿等情況。若治療過程中出現以下情況時及時終止溶栓治療：①患肢癥狀消退，造影顯示靜脈管腔通暢，血栓完全溶解并恢復血流；②連續治療3 d 后，血管造影顯示血栓無變化，或患肢腫脹和疼痛等癥狀沒有明顯改善；③治療過程中出現感染、靜脈炎或出血并發癥；④Fg＜1.0 g/L[5]。

1.2.4 抗凝治療 兩組患者住院后均及時抗凝治療，應用低分子肝素鈣0.4 ml 皮下注射（1 次/12 h），3 d 后開始口服華法林交叉抗凝，待國際標準化比值（INR）達到2.0 時停用低分子肝素鈣，并根據INR 復查結果動態調整華法林口服劑量，使INR 保持在2～3 之間[6]。

1.2.5 下腔靜脈濾器的應用 因所選患者均為急性DVT 患者并需行導管接觸溶栓治療，在知情同意的前提下，62 例患者全部應用下腔靜脈濾器預防肺動脈栓塞的發生，其中42 例患者置入國產先健下腔靜脈濾器，另20 例患者應用法國貝朗公司的臨時下腔靜脈濾器。常規在濾器置入2周左右行下腔靜脈造影，明確下腔靜脈及濾器周圍無大塊血栓后再取出濾器。

1.2.6 合并髂靜脈狹窄或閉塞的處理 溶栓過程中及結束前，經溶栓導管造影評價髂、股靜脈通暢情況。對A 組髂靜脈閉塞3 例和狹窄＞50%的4 例患者直接于術中經腘靜脈途徑行髂靜脈球囊擴張成形術，擴張術后患肢癥狀明顯改善。B 組2 例髂靜脈閉塞和3 例明顯髂靜脈狹窄患者在溶栓導管拔除后，經患肢股靜脈入路，根據髂靜脈病變程度予6～12 mm 球囊導管逐步充分擴張，再次造影顯示髂靜脈狹窄或閉塞段明顯改善。

1.3 臨床療效評價

1.3.1 患肢消腫率 治療前及治療后分別測量雙下肢膝上20 cm 及膝下15 cm 的周徑，計算患、健肢周徑差[7]。 患肢消腫率=[（溶栓前患、健肢周徑差-溶栓后患、健肢周徑差）/（溶栓前患、健肢周徑差）]×100%。

1.3.2 靜脈通暢度 溶栓術后行下肢血管彩超或靜脈造影檢查，仔細評估腘靜脈、股淺靜脈上段、股淺靜脈下段、股總靜脈、髂外靜脈、髂總靜脈及下腔靜脈的通暢度。靜脈通暢度評分：0分表示靜脈完全通暢，1分為靜脈部分通暢，2分表示閉塞未累及整個節段，3分表示閉塞累及整個節段。溶栓前后靜脈通暢評分為上述7 段靜脈評分之和。靜脈通暢改善度=[（溶栓前靜脈通暢評分-溶栓后靜脈通暢評分）/溶栓前靜脈通暢評分]×100%[8]。

1.3.3 其他觀察指標 患者活動情況及舒適度反應，靜脈穿刺處或皮膚切開部位有無血腫或滲血發生，有無靜脈炎或周圍組織感染發生，導管是否發生移位等。

1.4 統計學方法

數據分析采用SPSS 18.0 統計軟件，計量資料以均數±標準差（±s）表示，比較采用t檢驗；計數資料以例（%）表示，比較采用Fisher's 確切概率法，P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組溶栓后患肢消腫率及靜脈通暢度

A 組除1 例患者彩超引導下多次穿刺腘靜脈未成功，改經小隱靜脈入路，穿刺成功率為96.9%（31/32），B 組除1 例患者因小隱靜脈直徑細小，溶栓導管無法上行，改為腘靜脈穿刺入路，穿刺成功率為96.7%（29/30）。兩組患者在入路成功率、患肢消腫率及靜脈通暢度方面比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。見表1。

2.2 兩組溶栓后臨床資料比較

A 組患者溶栓治療4～6 d 后癥狀基本消退，尿激酶使用總量為（340±100）萬u。B 組患者溶栓治療7～10 d 后癥狀逐漸消退，尿激酶使用總量為（440± 120）萬u。62 例患者無圍手術期死亡，無肺動脈栓塞發生，未出現顱內、泌尿系統、消化道部位出血。A 組1 例腘靜脈穿刺點周圍皮膚出現瘀斑，1 例腹股溝區穿刺點滲血；B 組3 例外踝切口處滲血及2 例腹股溝區穿刺點滲血經壓迫后好轉，3 例切口周圍出現炎癥表現經換藥及抗炎治療后消退。A 組與B 組比較，差異有統計學意義（P＜0.05），A 組癥狀消退快、療程短、尿激酶使用量少、并發癥發生率低。見表2。

表1 兩組溶栓后患肢消腫率及患肢靜脈通暢度比較（±s）

表1 兩組溶栓后患肢消腫率及患肢靜脈通暢度比較（±s）

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表2 兩組溶栓后臨床資料比較

3 討論

導管接觸溶栓（catheter-directed thrombolysis,CDT）治療下肢DVT 具有療程短、療效好、并發癥少的優點，越來越受到臨床的重視與推廣[9]。2017年我國最新的深靜脈血栓診療指南（第3 版）中推薦：在全身情況較好、出血并發癥低及預計生存期＞1年的前提下，對急性期混合型或中央型DVT 患者首選CDT 治療[10]。溶栓之前導絲導管先行在血栓內建立人工通道，其機械性作用使得血栓出現碎裂和松動，然后溶栓藥物通過溶栓導管進入到血栓內部，使得藥物與血栓接觸的面積和濃度大大增加，溶栓藥物使用劑量減少，極大地提高溶栓效率，縮短溶栓時間，溶栓安全性增加，患肢的癥狀改善也較快[11]。盡可能溶解血栓并保護深靜脈瓣膜的功能，防止血栓的進展和復發。ENDEN 等[12]研究表明，抗凝聯合置管溶栓治療下肢DVT 能顯著提高髂、股靜脈的通暢率，明顯降低血栓后綜合征的發生率。國內學者研究結果顯示，CDT 能迅速消腫患肢，取得深靜脈再通率及瓣膜保存率高的療效[13]。CDT 與系統性溶栓或單純抗凝比較，其讓患者受益更加明顯，并已成為基層醫院治療急性期混合型或中央型DVT 的主要方法。

置管溶栓治療效果與溶栓導管入路的選擇具有很大相關性。經下肢靜脈順行置管溶栓的途徑很多，療效不一，本文重點比較經患肢小隱靜脈途徑和經腘靜脈途徑置管溶栓的療效。經小隱靜脈置管溶栓過程中雖然不需要改變體位，但需要切開皮膚暴露小隱靜脈，創傷較大，切口容易滲血和感染，若小隱靜脈細小或變異，導絲難以通過，或溶栓導管上行困難，到達髂靜脈的路程較遠，手術費時較長，術中一旦發現髂靜脈閉塞或重度狹窄，無法從小隱靜脈途徑上行球囊擴張，置管術后小隱靜脈功能也基本喪失。

有文獻報道，下肢深靜脈血栓置管溶栓治療多采用患肢腘靜脈入路[14]。導管接觸溶栓經腘靜脈入路是將溶栓導管置入血栓內部，并將溶栓藥物直接泵入血栓中，明顯增加血栓局部的藥物濃度，充分發揮溶栓藥物的療效，達到消除血栓的目的。臨床研究表明，經腘靜脈途徑置管溶栓的優點有如下幾點：①腘靜脈置管是順行插管，符合解剖生理，既可降低置管操作難度，又可減少對深靜脈瓣膜的損傷，盡量保護深靜脈瓣膜的功能，明顯減少血栓后綜合征的發生；②置管溶栓治療大大提高血栓局部的溶栓藥物濃度，增大藥物與血栓的接觸面積，顯著縮短溶栓時間；③置管前可先經鞘管順行造影，了解下肢深靜脈血栓的分布范圍，置管及溶栓過程可隨時造影觀察；④腘窩后方的腘靜脈位置較表淺，在彩超引導下容易穿刺，創傷小，導管穩定性好不易折斷，適當活動不受限制，患者易于接受；⑤穿刺置管部位護理、觀察、換藥及拔管均較方便；⑥能及時一期開通髂-股靜脈，溶栓比較徹底，患肢臨床癥狀能迅速得到改善。

綜上所述，本研究對比分析了2 種不同途徑的溶栓方法，結果顯示經腘靜脈途徑順行置管溶栓具有更多優點，能快速有效開通栓塞靜脈，保護深靜脈瓣膜功能，同時能一期處理髂股靜脈狹窄或閉塞，縮短溶栓時間，并且創傷小，操作性強，適宜在基層醫院應用推廣。