中醫藥治療股骨頭壞死研究

芶開來　李明

摘要：股骨頭壞死又稱為股骨頭缺血性壞死或股骨頭無菌性壞死，是骨科常見的難治性疾病，致殘率高，發病機制目前尚不明確。近年來，隨著中醫學的發展，中醫藥在治療股骨頭壞死方面取得了一定的成績。中醫治療股骨頭壞死的途徑多種多樣，包括內服、外敷、針灸、針刀、電針、理療等，尤其是對早中期的股骨頭壞死的治療具有極大的優勢。本文主要就股骨頭壞死的中醫病因病機及中醫藥治療進行綜述。

關鍵詞：中醫藥;股骨頭壞死;病因病機

中圖分類號：R274.9? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?文獻標識碼：A? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2020.03.018

文章編號：1006-1959（2020）03-0059-04

Clinical Research on Treatment of Femoral Head Necrosis

with Traditional Chinese Medicine

GOU Kai Lai1， LI Ming2

（1.School of pediatrics， chongqing medical university， Chongqing 400000， China;

2.Children's hospital affiliated to Chongqing medical university， Chongqing 400000， China）

Abstract：Femoral head necrosis， also known as avascular necrosis of the femoral head or aseptic necrosis of the femoral head， is a common refractory disease in orthopaedics， with high disability rate and unclear pathogenesis.Although the treatment of the disease by various means by western medicine has achieved a certain effect at present， with the deepening of traditional Chinese medicine's unique understanding of the disease and the application of traditional means， it has also achieved a good effect with high safety. This article will give a brief overview of the etiology， pathogenesis and treatment of the disease.

Key words：Chinese medicine treatment;Osteonecrosis of the femoral head;etiology and pathogenesis

股骨頭壞死（osteonecrosis of the femoral head，ONFH）又稱股骨頭缺血性壞死或股骨頭無菌性壞死，是由各種病因（酒精、激素、外傷、血紅蛋白病等）破壞股骨頭血液供應，導致骨細胞及骨髓成分壞死，繼而又自行修復，最終造成股骨頭結構改變、塌陷、變形，誘發關節炎，導致關節功能障礙的一種疾病。由于激素的廣泛使用及人們生活方式的改變，ONFH已成為臨床中常見病、多發病。目前西醫治療早期股骨頭壞死包括藥物治療（應用他汀類藥物、低分子肝素、前列環素和雙磷鹽酸類藥物保髖）、手術治療、介入治療及各種物理療法，均能取得一定的效果[1]，但存在費用昂貴、創傷較大、并發癥多等不足。中醫藥治療股骨頭缺血性壞死不僅能有效緩解患者癥狀，還具有經濟、創傷小、副作用小的優點[2]。本文主要就股骨頭壞死的中醫病因病機及中醫藥治療進行綜述，旨在為該病的臨床防治提供參考。

1病因病機

股骨頭缺血壞死主要癥狀為髖部疼痛、關節僵硬、活動受限、跛行或者站立行走不能，符合中醫學“骨痹”“骨蝕”“骨痿”的特點。《黃帝內經》中記載：“風寒濕三氣雜至，合而為痹。”“病在骨，骨重不可舉，骨髓酸痛，寒氣至名曰骨痹”。《靈樞·刺節真邪》認為：“虛邪之入于身也深，寒與熱相搏，久留而內著，寒勝其熱，則骨疼肉枯;熱勝其寒，則爛肉腐肌為膿，內傷骨，內傷骨為骨蝕。”《素問·痿論》云“腎氣熱，則腰脊不舉，骨枯而髓減，發為骨痿。”《股骨頭壞死中醫辨證標準（2019年版）》將股骨頭壞死分為氣滯血瘀證、痰瘀阻絡證、經脈痹阻證、肝腎虧虛證四個證型[3]。張鑫杰等[4]對股骨頭壞死患者的發病特點進行分析，認為其致病原因以痰、瘀、虛為主，與肝、脾、腎三臟密切相關。出現瘀血，血液的濡養作用減弱或喪失，會出現血不榮筋或血不榮骨表現。氣為血之帥，血為氣之母，二者相互依存，相互為用，氣血充盈，統攝有權，則氣血運行暢通，精髓充，骨骼得以滋養而強勁有力;若氣血不和，則百病由生。氣滯可導致血行不暢，血瘀則造成氣行受阻，營衛失調，閉塞不通，骨骼失養而導致股骨頭壞死的發生。一般認為，血液流變學、血液黏度等導致微循環障礙是股骨頭壞死可能的發生機制之一。研究表明血瘀與骨代謝關系密切，可引起骨內微循環障礙，從而導致成骨細胞與破骨細胞的代謝功能下降，骨轉換和骨量丟失加快，引起骨重建失衡[5]。痰多由人體水液代謝失常引起，痰形成后，伴隨著人體氣血的運行，內達于五臟六腑，外至于四肢百骸。《血證論》中云“痰可以化瘀，瘀久亦能化為痰水”，痰瘀同源，痰瘀同病，痰瘀相互影響，相互轉化。曹長征等[6]發現，痰瘀可影響炎癥反應、脂質代謝、加速細胞凋亡等，也是股骨頭壞死可能的發生機制之一。久病多虛，久病必虛。肝藏血，主筋，主疏泄，司運動，肝血充則血有所藏，氣血通利，筋脈柔和，行走自如。肝血不足，筋脈失柔，則使肌肉僵硬，筋脈攣縮。脾統血，主四肢，運化水谷精微，主健運，升清降濁功能失調，聚氣為濕、為飲、為痰。脾失所養，則主四肢無力，肌肉瘦削，出現腎氣虛和全身虛弱表現。腎主骨，生髓，主藏精，精血互化。腎精充足則骨髓生化有源，骨骼得以滋養而強勁有力;腎精虧虛則骨髓生化無源，骨骼失養，則易損傷。肝經、脾經、腎經均循行到股骨處。以經脈之說，足厥陰肝經，起于大指叢毛之際，上腘內廉，循股陰，入毛中;足太陰脾經，起于大趾之端，循脛骨后，上膝股內前廉;足少陰腎經，起于小趾之下，出腘內廉，上股內后廉。經脈所至，主治所及。肝、脾、腎三臟相互協調，則氣血充足，痰無以聚，瘀無以生，經脈通暢，筋骨得養;反之，髓精空虛，骨失所養，易發為病[7]。

2中醫藥治療股骨頭壞死

2.1內服中藥? 中藥治療股骨頭壞死主要根據證型對癥下藥，以補虛和活血化瘀藥常見。常用補虛藥包括當歸、黃芪、續斷、芍藥、熟地黃、杜仲;活血化瘀藥包括川芎、牛膝、丹參、骨碎補、紅花、乳香、土鱉蟲[8]。具體用藥多由歷代醫家不斷積累經驗與臨床證據總結而來[9]，如牛膝和當歸，牛膝活血祛瘀、補肝腎強筋骨，當歸補血活血、調經止痛，兩藥合用能補肝腎、補血、活血化瘀，起到“補虛與通阻”的效果。目前大量的中藥復方已廣泛用于臨床，王振華等[10]應用獨活寄生湯治療股骨頭壞死，結果顯示治療組患者的臨床癥狀得到顯著緩解，致殘率下降，其原因可能與獨活寄生湯能改善股骨頭血供循環、促進骨修復有關。董樹平等[11]應用骨壞死康復丸（淫羊藿、龜甲、當歸、五加皮、肉蓯蓉、熟地黃、補骨脂、地黃、山藥、酒萸肉、枸杞子、茯苓、澤瀉、天冬、麥冬、五味子、菟絲子、牛膝、鹽杜仲、黃芪、制何首烏、巴戟天）治療股骨頭壞死，6個月后治療組髖關節Harris評分及功能評分優于對照組，治療組總有效率高于對照組，說明骨壞死康復丸對肝腎虧虛證股骨頭壞死患者有良好臨床療效，而骨壞死康復丸尤有補虛、補血之功效，可見對癥下藥的重要性。龍強[12]研究顯示，桃紅四物湯加減治療氣滯血瘀型早期股骨頭壞死有助于預防股骨頭進一步塌陷，該研究認為，桃紅四物湯有使瘀血祛、新血生、氣機暢，化瘀生新的特點，對于氣滯血瘀證股骨頭壞死患者效果尤佳。郭中華等[13]應用大活絡丸進行了股骨頭壞死痰瘀阻絡證治療對照試驗，結果顯示大活絡丸加減治療股骨頭壞死痰瘀阻絡證的療效較好，復發率低，且安全性高。進一步表明了中藥治療股骨頭壞死在保障療效的同時，更具有一定的安全性。

2.2外敷中藥? 外敷中藥也是治療股骨頭壞死的有效方法。徐靈靈[14]應用濕敷法（地鱉蟲、丹參、尋骨風、仙靈脾、補骨脂為濕敷方主要成分）治療股骨頭壞死，3個療程后有超過2/3的患者癥狀有明顯改善，說明濕敷法在改善股骨頭血運循環上有不錯的效果，但該法療程相對較長，長期用藥對于患者可能存在其他影響。郭運嶺等[15]以中藥外敷膏劑（延胡索、秦艽、千年健、牛膝、當歸、透骨草、獨活、防風、川芎、川烏、草烏、續斷、骨碎補為主要成分）涂抹于患側腹股溝部位，并聯合TDP、下肢牽引治療早期股骨頭壞死，結果顯示患者癥狀顯著改善，說明外敷中藥聯合其他治療方式也是一種有效方法。王洪東[16]以活血化瘀散外敷聯合髓芯減壓植骨治療早中期股骨頭壞死，末次隨訪X線顯示總有效率為90.0%，表明術后患者予以中藥外敷治療可延緩早中期股骨頭壞死塌陷時間，從而大大延緩病程進展。馬河新等[17]采用中醫中藥結合藏醫藏藥藥浴、生藥外敷治療各型股骨頭壞死，隨訪4年顯示總有效率達93.8%，表明中藥要用治療股骨頭壞死不僅簡便易行、作用直接且安全可靠。陳團結等[18]用外敷中藥軟膏治療100例股骨頭壞死，隨訪8年，發現患者臨床癥狀及X片表現均較治療前好轉，可見中藥外敷對股骨頭壞死的長期療效也要較好的效果。中藥內服外敷聯用亦廣泛應用于臨床中，且已取得一定的效果。如范克杰等[19]應用自擬活血養骨湯內服、骨炎膏外用，同時配合皮牽引治療兒童股骨頭壞死，治療4～5年后患者臨床癥狀明顯好轉，髖關節功能恢復，顯著降低了患兒髖關節的致殘率。孫海忠等[20]對股骨頭壞死患者內服活血生骨湯+外用活血化瘀中藥，治療6個月后患者中醫證候改善明顯高于單純內服活血生骨湯的患者。總之，上述研究均表明中藥內服外敷治療股骨頭壞死療效確切。

2.3針灸? 針灸分為“針法”和“灸法”，針刺可以通過刺激人體穴位，起到疏通經絡、調和陰陽、扶正祛邪的作用。對于股骨頭壞死，針刺能減小股骨頭內壓力，改善局部血液循環，促進骨組織修復，最終達到治療效果[21]。王洋[22]采用針刺法進行股骨頭壞死對照試驗，選擇三里、三陰交、陽陵泉和環跳為主穴位，得氣后留針30 min，連續治療3個月，結果顯示治療組髖關節Harris評分優良率明顯優于對照組，表明針刺穴位能快速地增強其局部及遠端的血液循環，重建已被破壞的供血系統，促進骨的修復，從而改善髖關節功能。馮雪等[23]用針灸法治療早期非創傷性股骨頭壞死，取穴陽陵泉、環跳穴、三陰交、足三里，得氣后留針30 min，結果顯示較觀察組患者恢復時間、治療總時間明顯較少，且不良反應更低。進一步說明針刺法可加速新陳代謝，吸收死骨生成新骨，見效快，保證安全的同時保障療效。艾灸通過對經絡穴位的溫熱刺激，可加強機體氣血運行，起到活血行氣、化瘀通絡的作用。張麗美等[24]研究顯示，口服仙靈骨葆膠囊配合艾灸治療股骨頭壞死效果較為突出，該研究取主穴居髎、環跳、環中、陽陵泉、絕骨;配穴：肝腎不足：腎俞、肝俞、太溪、太沖;氣滯血瘀：太沖、血海、三陰交、合谷，結果表明觀察組患者的治療總有效率（86.67%）高于對照組（73.33%）。可見艾灸對穴位的溫熱刺激同樣可以有效的改善股骨頭局部血運循環，從而緩解臨床癥狀。向之明等[25]聯合針刺、艾灸治療股骨頭壞死，主穴取阿是穴，配穴取雙肝俞、雙腎俞、環跳、秩邊、血海、陽陵泉、三陰交，治療4個療程后患者股骨頭水腫程度和關節腔積液及疼痛評分均有明顯改善，說明針刺與艾灸并用具有協同作用，治療股骨頭壞死療效更佳。

2.4針刀? 針刀治療股骨頭壞死基本原理為通過針刀對髖關節囊、關節囊韌帶股骨頸的骨膜和髖關節相鄰周遍組織切割分離鏟撥松解可產生輕微創傷、出血，促進局部組織釋放創傷因子，從而激發機體自我修復重建反應，激活成骨細胞造骨功能，加速新骨生成，促進新血管和神經終端組織再生與重建，使局部組織血流加速，改善血液供應和神經營養狀況，阻止壞死進一步發展，使股骨頭頸壞死區域再血管化，為壞死組織吸收和為新骨再生爬行替代過程創造條件[26]。李泰賢等[27]以針刀治療股骨頭壞死，結果顯示治療組Harris髖關節功能評分、視覺模擬疼痛（VAS）評分及髖關節活動度均優于對照組， 表明針刀療法具有快速緩解疼痛，改善髖關節功能的功效。宋振華等[28]比較了針刀與推拿治療股骨頭壞死的效果，結果顯示針刀除了可緩解臨床癥狀外，還可提高關節活動度，從而大大提高生活質量。大量研究顯示[29-31]，針刀治療股骨頭壞死的效果優于針灸，其直接作用于病灶，改善局部循環、促進骨的新陳代謝，療程短、見效快，能夠更好改善患者髖關節功能，緩解疼痛。

2.5電針? 電針是通過一定頻率的電波對相關穴位進行刺激，可改善髖關節血流量，恢復組織血液灌注;還可以降低血清中骨鈣素含量，從而抑制骨吸收、骨細胞凋亡、促進骨形成。崔振海等[32]采用電針治療股骨頭壞死，取骸關、居骼、環跳三穴，采用平補平瀉手法，得氣后將居骼穴和環跳穴接連電針，治療1月后患者生活質量明顯提高，且臨床效果顯著，證實電針對股骨頭壞死的治療大有裨益。郭小春等[33]應用電針聯合艾灸治療股骨頭壞死，結果顯示治療組有效率為98.7%，對照組有效率為72.59%，表明電針、艾灸配合功能訓練能顯著提高股骨頭壞死患者的治療有效率。薛文東等[34]聯合電針與益腎活骨湯治療早期減壓性股骨頭壞死，隨訪兩組患者影像學及臨床癥狀，結果顯示治療組各項指標均優于對照組，說明兩法聯用可加強壞死部位的血液灌注和壞死組織細胞的修復，顯著改善髖關節功能的結論。

2.6康復訓練? 早期康復訓練能避免關節功能低下、肌肉萎縮、組織粘連，可有效恢復患者關節血供、重塑壞死的股骨頭。研究表明，早期合理、科學的康復訓練能增加骨內血流量，促進骨代謝，增強骨細胞活性，促進骨形成，同時可有效維持肌力平衡、增加關節穩定性，減輕滑膜炎癥。目前臨床上多采用康復訓練聯合其他方法治療股骨頭壞死，對于其單獨應用康復訓練是否具有良好療效尚不明確。彭貽龍[35]應用康復訓練聯合電針治療股骨頭壞死，結果顯示聯合組的髖關節功能及總有效率均高于單純電針治療，表明康復訓練聯合電針治療股骨頭壞死具有延緩病程進展，存進股骨頭修復的效果。許華峰[36]研究發現，功能康復訓練聯合中醫手法治療對早期股骨頭壞死可以改善患者凝血功能水平，從而改善改善股骨頭局部的血運循環，以此提高其整體康復效果。

2.7其他治療? 宜娟娟等[37]將中醫整體觀念與現代醫學肌筋膜理論相結合、中醫辨病與經絡循行相結合，用推拿腹肌治療早中期股骨頭壞死，結果不僅顯著緩解患者癥狀，且無明顯不良作用。張萬里[38]發現推拿配合膏摩也可以在短時間內改善早中期股骨頭壞死（氣滯血瘀型）患者的臨床癥狀。由此可見體聯合多種手段治療股骨頭壞死既能高效地緩解患者癥狀，又無明顯毒副作用，能大大提高患者生活質量。另外，體外沖擊波療法可通過物理干預刺激機體激素釋放，促進血管新生，若同時配合中醫補腎活血、益精填髓之劑可有效提高股骨頭壞死的治療效果，如體外沖擊波聯合骨壞死康復湯可提高股骨頭壞死治療效果[39]。

3總結

股骨頭壞死是一個逐漸發展的過程，其形成機制目前還尚未完全闡明，現代醫學對其亦無有效的治療方法，早期發現與治療仍是本病的治療重點。現代醫療水平飛速提高，人們對股骨頭壞死的認識逐漸加深，中醫藥在治療股骨頭壞死方面取得顯著的效果。如前所述，中醫藥治療股骨頭壞死的方法多種多樣，包括內服、外敷、針灸、針刀、電針、理療等，治療效果確切，且不良反應小，具有極大的優勢。同樣，中醫藥治療股骨頭壞死仍存在一些問題：中醫藥對于早中期的股骨頭壞死治療效果較好，但對于中晚期股骨頭壞死的研究較少，還有待進一步深入;中醫藥治療股骨頭壞死的作用機制尚未完全闡明，其中藥配伍規律、方藥量效關系需進一步明確。同時，中醫治療療程較長，藥材質量差異較大，且中醫藥的辨證論治有賴于醫師的個人經驗，該病的中醫分型、分期缺乏統一、權威的標準，治療缺乏統一的標準或流程。另外，已有研究者從分子生物學角度入手，探索中藥對股骨頭壞死相關基因表達的影響。總體來說，中醫藥治療股骨頭壞死仍存在較多問題亟需解決，期望未來的研究能為中藥治療股骨頭壞死提供更多的新思路及理論依據。

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收稿日期：2019-11-06;修回日期：2019-11-15

編輯/王朵梅