腹腔鏡病灶切除術后聯合藥物序貫治療子宮腺肌病的效果

張曉麗　李晶晶　譚廣萍　岑福柱

摘要：目的? 探討腹腔鏡病灶切除術后聯合藥物序貫治療子宮腺肌病的效果。方法? 選取2015年1月～2018年12月我院收治的子宮腺肌病患者53例，予腹腔鏡病灶切除術后序貫使用亮丙瑞林及優思明治療，比較術前術后血清CA125、血紅蛋白含量、痛經VAS評分、經量PBLAC評分、子宮體積，不良反應、復發情況及妊娠結局。結果? 53例子宮腺肌瘤患者行腹腔鏡病灶切除手術均獲成功，手術時間（126.51±41.40）min，術中出血量（168.42±139.61）ml，平均住院（8.00±3.50）d，肛門排氣時間（3.41±2.23）d。術后3個月血清CA125低于術前，血紅蛋白水平高于術前，差異有統計學意義（P<0.05）。術后6、12、24、36個月痛經VAS評分、經量PBLAC評分均低于術前、子宮體積小于術前，差異有統計學意義（P<0.05）;術后6、12、24、36個月痛經VAS評分、經量PBLAC評分、子宮體積比較，差異無統計學意義（P>0.05）。患者均未出現手術及藥物不良反應，未觀察到復發病例。15例有生育要求者，2例術后輔助生殖受孕，其中1例單胎妊娠38+1周行剖宮產，分娩一健康嬰兒，無胎盤植入。結論? 腹腔鏡病灶切除術后聯合亮丙瑞林及優思明序貫治療子宮腺肌病患者療效確切，可有效緩解痛經，改善月經量情況，值得臨床應用。

關鍵詞：子宮腺肌病;病灶切除;腹腔鏡;亮丙瑞林;優思明

中圖分類號：R711.7? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?文獻標識碼：A? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2020.03.029

文章編號：1006-1959（2020）03-0102-03

The Effect of Sequential Drug Treatment on Adenomyosis After Laparoscopic Focal Resection

ZHANG Xiao-li，LI Jing-jing，TAN Guang-ping，CEN Fu-zhu

（Department of Obstetrics and Gynecology，Liuzhou Workers' Hospital，Liuzhou 545005，Guangxi，China）

Abstract：Objective? To investigate the effect of sequential drug treatment on adenomyosis after laparoscopic lesion resection.Methods? 53 patients with adenomyosis treated in our hospital from January 2015 to December 2018 were treated with leuprolide and yosmin sequentially after laparoscopic lesion resection， and serum CA125 before and after surgery was compared. ， Hemoglobin content， dysmenorrhea VAS score， menstrual PBLAC score， uterine volume， adverse reactions， recurrence and pregnancy outcomes.Results? Laparoscopic resection of 53 patients with adenomyoma was successfully performed. The operation time was（126.51±41.40） min. The intraoperative blood loss was（168.42±139.61） ml. The average hospitalization was （8.00±3.50） d，anal exhaust time（3.41±2.23） d. The serum CA125 was lower than that before surgery and the hemoglobin level was higher than that before surgery at 3 months after operation，the difference was statistically significant（P<0.05）. The dysmenorrhea VAS score and menstrual volume PBLAC scores at 6，12，24 and 36 months after surgery were lower than those before surgery， and the uterine volume was smaller than before surgery，the differences were statistically significant（P<0.05）; There were no significant differences in dysmenorrhea VAS score， menstrual volume PBLAC score， and uterine volume at 6，12，24 and 36 months after surgery（P>0.05）. None of the patients had surgery or adverse drug reactions， and no recurrence was observed. Fifteen patients had fertility requirements， two were assisted reproductive pregnancy， one of them had a cesarean section with a single pregnancy at 38+1 weeks， and delivered a healthy baby without placental implantation.Conclusion? Sequential treatment of leuprolide and yosmin in patients with adenomyosis after laparoscopic focal resection is effective， it can effectively alleviate dysmenorrhea， improve menstrual flow， and is worthy of clinical application.

Key words：Adenomyosis;Focal resection;Laparoscopy;Leuprolide;Yosmin

子宮腺肌?。╝denomyosis）指具有生長功能的子宮內膜腺體和間質浸潤子宮肌層，在激素影響下發生周期性出血而形成的局限或彌漫性肌層內病變，常導致痛經、月經過多、不孕等，發病率為10%～70%，嚴重影響女性身心健康[1]。治療后的高復發率、低生育率一直是臨床治療的難點，至今國內外尚未達成統一共識，目前主張采用多元化聯合或續貫療法，強調微無創，健康保護、器官保護、功能保護和生育保護[2]。局部病灶切除術聯合促性腺激素釋放激素（GnRH-a）類藥物是主要的治療方式之一。雖然病灶切除術因能保留子宮及生育功能備受臨床關注，但病灶難以完全切除。有研究顯示[3，4]，腹腔鏡單純病灶切除術后2年、3年復發率分別高達17.6%、30.6%。而GnRH-a類藥物近期療效明顯，但長期用藥停藥后易復發且存在低雌激素癥狀等副作用，長期用藥依從性低。屈螺酮炔雌醇片（優思明）是一種含有獨特孕激素屈螺酮的短效避孕藥，其屈螺酮是最接近天然的孕激素成分，長期服用不會增加患者體質量，在控制月經周期治療不規律陰道出血方面療效確切。本研究通過對2015年1月～2018年12月我院子宮腺肌病患者，采用腹腔鏡下病灶切除、術后聯合亮丙瑞林及優思明序貫治療，評價其臨床療效及安全性，現報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料? 選擇2015年1月～2018年12月柳州市工人醫院收治的子宮腺肌病患者53例，年齡26～44歲，平均年齡（38.12±5.20）歲;孕次1～7次，平均孕次（2.91±1.13）次;已生育者33例，未生育者中有生育要求者15例，無要求者5例;有腹盆腔手術史者31例，其中腺肌瘤病灶切除術后復發2例、子宮肌瘤剔除術7例、剖宮產術21例，無腹盆腔手術史者22例;月經過多31例，月經正常22例;痛經41例，無痛經12例。本研究經醫院倫理委員會審批通過，患者知情同意并簽署知情同意書。

1.2納入及排除標準

1.2.1納入標準? ①痛經、月經過多癥狀經藥物治療控制不滿意;②子宮腺肌瘤直徑≥5 cm或出現壓迫癥狀;③年齡≤45歲且要求保留子宮;④無子宮頸及內膜病變;⑤術后按規定完成藥物治療且隨訪時間≥6月。

1.2.2排除標準? ①彌漫性子宮腺肌病;②嚴重心肝腎、血栓疾病等避孕藥使用禁忌者。

1.3方法

1.3.1手術方法? 行腹腔鏡腺肌病病灶切除術，根據術前影像學檢查、術中子宮腫物突起部位定位病灶，在病灶周圍注射稀釋垂體后葉素液后梭形切開漿肌層，最大限度地切除病灶至宮壁組織軟且血供豐富、肉眼無明顯病灶、子宮體積大致正常。穿透宮腔者，使用2-0可吸收線連續縫合內膜，另使用1-0號可吸收線連續環形、折疊縫合漿肌層成形子宮。

1.3.2藥物治療? 術后1周內皮下注射醋酸亮丙瑞林緩釋微球（北京博恩特藥業有限公司，國藥準字H20093809，規格：每瓶含醋酸亮丙瑞林3.75 mg）? ?1支/次，28 d/次，連續6次;第2次注射時開始口服優思明片（德國拜耳醫藥保健有限公司廣州分公司，國藥準字J20171071，規格：每片含屈螺酮3 mg和炔雌酵0.03 mg），1片/d，連服21 d，28 d為1個周期，共6個周期。

1.4觀察指標? 比較術前、術后3個月血清CA125及血紅蛋白水平，術前、術后6、12、24、36個月痛經VAS評分、經量PBLAC評分及子宮體積;隨訪至2019年6月30日，隨訪6～54月，觀察不良反應發生情況、復發情況及妊娠結局。

1.4.1血清CA125、血紅蛋白（Hb）水平? 采集肘靜脈血，采用電化學發光法檢測血清CA125，CA125>35 U/L為異常;Hb<110 g/L為貧血。

1.4.2痛經VAS評分? 采用視覺模擬評分法[5]評估患者痛經程度，0分為無痛，10分為劇烈疼痛，VAS評分≥7分為重度痛經。

1.4.3經量PBLAC評分? 采用圖示出血評分（PBLAC）[5]評估患者月經量，PBLAC>100分為月經過多。

1.4.4子宮體積? 采用超聲測量子宮3個切面及最大優勢腺肌瘤徑線值，取各徑線平均值。按橢圓體積公式（V=0.523×長徑×橫徑×前后徑）計算體積[7]。

1.4.5不良反應及復發? 手術不良反應包括子宮缺血壞死、血腫、腸梗阻等，藥物不良反應包括潮熱、盜汗、靜脈血栓。復發標準：隨訪中痛經加重或經血過多癥狀加重，超聲示子宮增大[3]。

1.5統計學處理? 應用SPSS 24.0統計軟件進行數據處理，計量資料以（x±s）表示，比較采用t檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2結果

2.1患者手術情況? 53例子宮腺肌瘤患者行腹腔鏡病灶切除手術均獲成功，手術時間（126.51±41.40）min，術中出血量（168.42±139.61）ml，平均住院（8.00±3.50）d，肛門排氣時間（3.41±2.23）d。2例術后腸梗阻保守治愈;1例術后12 d陰道大量流血，診斷子宮動靜脈瘺，急診行腹腔鏡全子宮切除術。

2.2手術前后血清CA125及血紅蛋白水平比較? 術后3個月血清CA125低于術前，血紅蛋白值水平高于術前，差異有統計學意義（P<0.05），見表1。

2.3手術前后痛經VAS評分、經量PBLAC評分及子宮體積比較? 術后6、12、24、36個月痛經VAS評分、經量PBLAC評分低于術前、子宮體積小于術前，差異有統計學意義（P<0.05）;術后6、12、24、36個月痛經VAS評分、經量PBLAC評分、子宮體積比較，差異無統計學意義（P>0.05），見表2。

2.4患者不良反應及復發率情況? 隨訪至2019年6月30日，53例患者均未出現手術及藥物不良反應，未觀察到復發病例。

2.5妊娠結局? 15例有生育要求者，2例術后輔助生殖受孕，其中1例單胎妊娠38+1周行剖宮產，分娩一健康嬰兒，無胎盤植入;另外1例受孕者目前孕28+周，產前檢查無異常，余13例因術后藥物治療、隨訪時間短、年齡偏大等原因尚未妊娠。

3討論

子宮腺肌病治療原則為減輕和消除癥狀，減滅和去除病灶，改善和促進生育，避免和減少復發，根據年齡、癥狀、病變范圍、生育需求和既往治療施行個體化治療[2]。病灶切除術通過切除病灶，減少病變子宮肌層以改善癥狀、增加妊娠機會。與單純使用GnRH-a相比，在治療癥狀性子宮腺肌病時能提供更有效和更持久的癥狀控制且生育功能的改善更為顯著，有效率可達50%[8]。對年輕、有生育要求、藥物保守治療無效及希望保留子宮的嚴重子宮腺肌病患者，尤其局灶性的子宮腺肌瘤及囊性子宮腺肌病，病灶切除手術是有效的治療方法。但病灶切除術常伴正常子宮肌層和內膜丟失，存在子宮創面張力大、縫合止血困難等，可致手術近期出血、血腫甚至動靜脈瘺形成，遠期子宮創面愈合不佳、容積縮小，易出現流產、胎盤植入、子宮破裂等不良妊娠結局。有研究顯示[9]，腹腔鏡子宮腺肌病病灶切除術在改善痛經、經量增多及不孕等癥狀方面短期療效確切，一定程度降低了復發率及并發癥發生率，但殘留的微小病灶存在繼續生長、復發可能，因此單純手術治療的長期療效仍有待證實。

亮丙瑞林能夠抑制垂體及卵巢的功能，減少垂體釋放促性腺激素，抑制卵巢分泌雌、孕激素，導致子宮腺病病灶萎縮甚至消失。但因長期使用可造成嚴重的圍絕經期癥狀及骨質疏松，且該類藥物價格昂貴，限制了其長期應用[10]?？诜茉兴幱盟幤陂g可能通過抑制內膜芳香酶表達而延遲疾病的進展或復發，術后長期用藥可明顯減少腺肌病或內異癥病灶的浸潤等[11]。優思明作為第四代短效避孕藥，其含有的孕激素屈螺酮可有效的抑制水鈉潴留，從而達到控制體重和水腫的功效，且其含有的孕激素與女性身體里天然的孕激素非常相似，更加保證了優思明的安全性。本研究中患者經腹腔鏡腺肌病病灶切除術后序貫使用亮丙瑞林及優思明，優思明可有效彌補手術及亮丙瑞林效果的不足，其可使患者在治療期間有少量月經來潮，同時低量炔雌酵可以緩解部分絕經相關癥狀，起到避孕、進一步萎縮異位內膜作用。

CA125是一種腫瘤標志物，為糖蛋白性的腫瘤相關抗原，可作為腫瘤術后、化療后療效觀察的指標。血紅蛋白是紅細胞內運輸氧的特殊蛋白質，其可很好地反映貧血程度。本研究結果顯示，術后3個月血清CA125低于術前，血紅蛋白水平高于術前，差異有統計學意義（P<0.05）;術后6、12、24、36個月痛經VAS評分、經量PBLAC評分低于術前、子宮體積小于術前，差異有統計學意義（P<0.05）;術后6、12、24、36個月痛經VAS評分、經量PBLAC評分、子宮體積比較，差異無統計學意義（P>0.05）。說明該聯合治療能有效、長期控制癥狀且降低藥物低雌激素癥狀，其中術后6個月癥狀改善明顯，且隨著時間延長，痛經VSA評分、經量PBLAC評分及子宮體積稍有增加，分析原因可能與術后亮丙瑞林及優思明持續使用有關。隨訪中未觀察到復發及不良反應，可能與病例選擇局灶性腺肌瘤切除后殘留病灶較少、術后聯合藥物治療且隨訪時間較短、病例數較少等有關。另外，15例有生育要求者僅2例輔助生殖受孕，究其原因可能與入選患者年齡偏大、隨訪時間短，生育要求不強烈等有一定關系。隨著手術技術的發展，子宮腺肌病病灶去除范圍不斷擴大，在改善痛經、經量增多及不孕等癥狀方面，短期療效顯著，一定程度降低了復發率及并發癥發生率，但殘留的微小病灶仍存在繼續生長、復發可能，故任何單純保守性手術治療的長期療效均有待證實[11]。

綜上所述，腹腔鏡子宮腺肌病病灶切術后序貫聯合使用亮丙瑞林及優思明，可有效緩解痛經，改善月經量情況且復發較低，但需進一步擴大樣本、延長隨訪時間，觀察術后妊娠及遠期復發情況。

參考文獻：

[1]Naftalin J，Hoo W，Nunes N，et al.Association between ultrasound features of adenomyosis and severity of menstrual pain[J].Ultrasound Obstet Gynecol，2016，47（6）：779-783.

[2]郎景和.重視子宮腺肌病的多元化治療[J].中華婦產科雜志，2016，51（9）：641-642.

[3]彭燕蓁，段華，郭銀樹，等.開腹與腹腔鏡子宮腺肌病灶切除術的臨床比較[J].中華腔鏡外科雜志（電子版），2016，9（6）：362-365.

[4]彭存旭，李景剛，郝賢華，等.腹腔鏡下多術式聯合治療子宮腺肌病的臨床觀察[J].實用婦產科雜志，2014，30（6）：475-478.

[5]Gurian MB，Mitidiefi AM，Rosa E Silva JC，et al.Measures used to assess chronic pelvic pain in randomized controlled clinical trials：a systematic review[J].J Eval Clin Pract，2015，21（4）：749-756.

[6]Hald K，Lieng M.Assessment of periodic blood loss：interindividualand intraindividual variations of pictorial blood loss assessment chartregislrations[J].J Minim lnvasive GynecoI，2014，21（4）：662-668.

[7]李源，楊雋鈞，李曉光，等.達那唑海藻酸鈉微球子宮動脈栓塞治療子宮腺肌癥的療效及安全性探討[J].生殖醫學雜志，2017， 26（7）：646-650.

[8]Wang PH，Fuh JL，Chao HT，et al.Is the surgical approachbeneficial to subfertile women with symptomatic extensiveadenomyosis[J].J Obstet Gynecol Res，2009，35（3）：495-502.

[9]Grimbizis GF，Mikos T，Tarlatzis B.Uterus-sparing operativetreatment for adenomyosis[J].Fertil Steril，2014，101（2）：472-487.

[10]葉明珠，鄧新糧，朱小剛，等.高強度聚焦超聲消融技術聯合GnRH-a及LNG-IUS治療子宮腺肌病痛經的臨床研究[J].中華婦產科雜志，2016，51（9）：643-649.

[11]Schindler AE.Oral hormonal contraceptives and endometriosis[J].Eur J Contracept Reprod Health Care，2012（17）：153-154.

收稿日期：2019-08-06;修回日期：2019-09-05

編輯/杜帆