“肝病實脾”理論在脂肪肝治療中的應用

江詩怡　陸定波

摘要：“見肝之病，知肝傳脾，當先實脾”源自《難經》，是中醫治療肝病的理論精髓，指導臨床治療各種肝病。本文從肝與脾兩臟生理、病理關系分“肝病實脾”之意，闡述對“肝病實脾”的認識，并結合各醫家觀點分析脂肪肝病因病機，明確“肝病實脾”在脂肪肝治療中的重要性，另通過例舉臨床病案，證明“肝病實脾”治療脂肪肝的療效。

關鍵詞：肝病實脾;脂肪肝;病因病機

中圖分類號：R256.4? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 文獻標識碼：A? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2020.03.050

文章編號：1006-1959（2020）03-0154-02

《難經》有云：“所謂治未病者，見肝之病，知肝當傳之于脾，故先實其脾氣，無令得受肝之邪”。張仲景根據《素問》中五臟各傳其所勝思想，在《金匱要略》中也從整體觀念出發，闡述了人體五臟間的相互關系及其相應的治療原則，提出“見肝之病，知肝傳脾，當先實脾”。這一理論指導臨床治療各種肝病。基于此，本文對“肝病實脾”理論在脂肪肝的治療中的指導作用進行探討。

1肝與脾關系

1.1生理關系? 脾主運化，肝主疏泄，脾的運化與肝的疏泄密切相關。肝氣條達，周身氣機通暢，脾運化飲食物所生之水谷精微，清氣上升，濁氣下降，津液散布全身;同時膽汁為肝之余氣，肝氣充足亦可協助脾胃運化飲食物。唐容川在《血證論》中提到的：“木之性，主于疏泄，食氣入胃，全賴肝木之氣以疏泄之，而水谷乃化”。脾為氣血生化之源，藏營化血，益氣統血，脾氣健運則生血有源，肝有血可藏。肝為“將軍之官”，內寄相火，主升主動，體陰用陽，具有剛強躁急的特性，肝血充足，肝有所養，陰陽調和，不致剛烈，則肝疏泄正常。兩者相輔相成，形成良性循環。

1.2病理關系? 外感六淫、內傷七情、飲食勞倦均可致臟腑氣血陰陽失衡。若肝氣郁結時，氣機升降失常，木不疏土，脾之運化功能受影響，脾失健運，津液輸布失司，氣血運化失常，肝脾同病。唐容川在《血證論》指出：“設肝之清陽不升，則不能疏泄水谷，滲泄中滿之癥，在所難免。”李東垣在《脾胃論》中提到：“內傷脾胃，百病由生”，若脾氣虧虛，運化功能失常，水谷精微化生無力，水濕內停，痰濁內生，日久化熱，熏蒸肝膽，而致肝經濕熱;而脾失健運，運化無力，血液生化無源，肝所藏陰血不足，肝失所養，肝血虧虛而肝陽上亢為病。由此可知，肝病可導致脾病，脾病亦可導致肝病。同時脾為后天之本，氣血生化之源，脾土功能的好壞，關乎正氣盛衰，直接影響病體的恢復。

1.3經絡循行方面? 《靈樞·經別》中提到：“肝足厥陰之脈，起于大趾叢毛之際……去內踝一寸，上踝八寸，交出太陰之后……”。足厥陰肝經與足太陰脾經皆為足陰經，同起于足大趾，并在內踝上八寸相交，二者經脈相交，經氣相通，同時肝脾兩臟又通過細小絡脈相聯系。而《靈樞·本臟》中指出：“經脈者，所以行氣血而營陰陽、濡筋骨，利關節者也。”因此，當肝脾二者任一失常時，氣血陰陽之失衡亦可通過經脈傳變至他臟，肝病傳脾，脾病傳肝。

2肝病實脾與脂肪肝

2.1肝病實脾之見? 肝病是肝臟生理功能失常而產生的種種病癥的總稱，包括肝實證、肝虛證及它臟累及肝臟所致諸證，如肝膽濕熱證、肝氣郁結證、肝陰不足證、肝陽上亢證等。同時肝與脾聯系緊密，常常出現肝病傳脾現象，從肝氣郁結，木不克土，至脾升降納運功能失司，水谷精微運化障礙，停滯中焦，從而出現中焦壅滿，即肝郁脾壅證。若表現為脾在運化水濕功能的障礙，水濕內停，郁久化熱，即肝膽濕熱證;若表現為脾不能升其清陽之氣，精微物質無法輸布至臟腑，不能濡養機體，維持正常生理功能，出現氣血虛損，即肝郁脾虛證。故臨床上常見肝郁脾虛證、肝膽濕熱證等肝脾同病證候，肝病患者亦常出現惡心、嘔吐、腹瀉等脾胃病癥。因此治療肝病，應不僅僅局限于柔肝、養肝、清肝、瀉肝，更應有健脾利濕、益氣健脾、消食導滯、溫補脾陽等治法，強調治療肝病的同時，顧護脾胃，調治脾土，保證脾臟生理功能的正常，從而達到更好的療效。

清代葉天士在《臨證指南醫案》中就曾提出“夫木郁土，古人制肝補脾升陽散邪，皆理偏就和為治”，認為實脾即補脾，采用甘味藥補中健脾，使脾胃強健，脾氣健旺，氣血化源充足，中州氣機升降有常，達到“四季脾旺不受邪”防治肝病傳變之目的。劉智慧等[1]分析《金匱要略》原文認為“肝病實脾”即“肝病補脾”，肝病實證易乘脾，在脾土不足或脾土相對不足，即“脾不旺”之時，先安未受邪之地，在瀉肝木的前提下補益脾土。古今眾多醫家分析《金匱要略》原文，或認為肝病補脾為實脾，或認為肝病運脾為實脾，或認為肝病調脾為實脾;然而隨著時代的發展，肝病實脾不再局限于對《金匱要略》原文的理解，而是發展為指導臨床的理論體系，適用范圍廣泛。肝病實脾強調的是治療肝病的同時，應顧護脾胃，保證脾生理功能的正常。

2.2“見肝之病，知肝傳脾，當先實脾”在治療脂肪肝中的應用? 脂肪肝為西醫病名，中醫根據其臨床表現、病因病機以及病情演變將其歸為“肝癖”“脅痛”“積聚”等范疇。中醫認為脂肪肝的形成與進食肥甘厚味、暴飲暴食、嗜酒、過度肥胖、多靜少動密切相關，《張氏醫通·脅痛》云：“飲食勞倦之傷，皆足以致痰凝氣聚”。過食肥甘厚味，脾胃運化無力，脾失健運，則脂質不能輸布轉化為營衛氣血，反成痰濁膏脂，痰濁內蘊，蘊結于肝，發為本病;或患者平素飲酒不節，酒氣傷脾，脾失健運，水谷精微不能輸布轉化，同時酒性濕熱，灼津煉痰，阻礙氣機，致使肝疏泄失司，發為本病;《素問·宣明五氣論》亦有言“久坐傷肉”，而脾在體合肉，久坐傷肉即傷脾。少勞多逸，氣血運行不暢，脾氣機之升降受到影響，脾主運化功能失常，水谷精微不能輸布轉化，痰濁內生而發為本病。脂肪肝發于肝、脾二臟，肝失疏泄，氣郁血瘀，木不疏土;脾失健運，痰濕內生，土壅木郁，痰濁淤積于肝而成，證屬本虛標實。近年來隨著我國人民生活水平的提高、飲食結構和生活習慣的改變，脂肪肝的發病率逐年上升，引起了眾多醫家的重視，加強了對脂肪肝的研究，也對本病的認識日益加深。

2.3現代各醫家觀點? 陳建杰教授根據脂肪肝發展規律將輕度、中度、重度脂肪肝分別對應早、中、晚期進行辨證論治，提出早期主要病機為肝氣郁滯，治療以疏肝解郁為要;中期脾失健運、痰濁內生、壅塞肝脈，治療以清肝利濕、健脾化痰為主;晚期氣機阻滯、痰濁瘀血留著于肝，當重視活血理脾化濕，并注重兼證加減[2]。趙文霞教授將本病分為5型，肝郁脾虛證、濕熱內蘊證、氣滯血瘀證、痰瘀互結證、肝腎陰虛證，其認為脂肪肝屬本虛標實，早期以標實為主，即痰濕瘀阻互結痹阻肝絡;后期以本虛為主，即肝脾虧虛為主，亦有兼腎虧者，日久可致腎精虧虛、氣血不足。治療時辨病與辨證相結合，結合不同階段的病機特點辨病治療[3]。《非酒精性脂肪性肝病的中西醫結合診療共識意見》[4]將其分為濕濁內停證、肝郁脾虛證、濕熱蘊結證、痰瘀互結證4型，認為本病證屬本虛標實，脾腎虧虛為本，痰濁血瘀為標，治宜扶正祛邪、標本兼治，在疏肝健脾補腎之基礎上，針對痰濁、濕熱、血瘀等病理產物祛濕化濁、清熱化濕、活血化瘀。

因此在治療脂肪肝時，肝實脾虛者，當先實脾，兼治已病之肝;肝脾兩虛者，標本同治，實脾與治肝并重。脾氣健運，氣血生化有源，肝體得到陰血的濡養，肝用才能正常，肝病得復;同時脾為后天之本，脾氣健運，正氣得復，正邪交爭之時，祛邪外出，加快肝疾轉復。

3病案舉隅

馬某，男，32歲，職員。因“右脅脹滿不適半月”于2018年8月19日至湖北省中醫院就診。患者平素好靜，喜睡，食欲正常，二便調，舌淡胖，苔白微膩，脈滑。體檢發現中度脂肪肝4年余，肝功能：ALT 86 U/L，AST 76 U/L，TBiL 25.8 μmol/L。查體：體胖，肝脾不腫大，肝區輕叩痛。西醫診斷：中度脂肪肝;中醫診斷：肝癖，辨證：肝郁脾虛，痰濕郁結證。治法：擬疏肝健脾，化痰利濕法，采用柴胡疏肝散合二陳湯加味，組方：柴胡8 g、赤芍15 g、法夏10 g、陳皮15 g、茯苓20 g、荷葉10 g、生山楂15 g、丹參30 g、川貝母5 g、全瓜蔞10 g、黃芩10 g、澤瀉15 g、甘草6 g，14劑。并囑患者控制飲食，加強鍛煉。二診：2018年9月5日，患者訴右脅不適癥狀減輕，守上方去加皂莢，繼服14劑。三診：2018年9月20日，患者訴右脅偶有不適，舌質淡胖，苔白，脈滑，體重減輕3.6 kg，肝功能復常。患者要求制成丸藥，遂制成水泛丸劑繼服。

按：該病例患者職業為職員，長期少動，平素喜食肥甘厚味，損傷脾胃，脾失健運，水谷運化失司，濕濁內生，醞釀成痰。痰濕積聚于肝體，肝失調達，肝絡郁滯不通，不通則痛。治療時疏肝理氣、燥濕化痰固然重要，然而健脾亦不可妄廢，“見肝之病，知肝傳脾，當先實脾”，肝病治療時不可忘記調治脾土，恢復脾之正常生理功能，以獲取更好療效。治療選用柴胡疏肝散合二陳湯加味，方中法夏燥濕化痰，陳皮理氣化痰，茯苓健脾滲濕化痰，荷葉、黃芩、澤瀉清熱利濕，柴胡疏肝解郁，山楂、丹參、赤芍活血化瘀，山楂還消肉積。全瓜蔞、川貝母化痰散結，甘草調和諸藥。后加皂莢以助祛頑痰。本方疏肝健脾，化痰利濕，肝脾同調，既能緩解臨床癥狀，又能改善生化學指標。

參考文獻：

[1]劉智慧，白靜麗.“肝病治脾”與“肝病實脾”剖析[J].吉林中醫藥，2006（3）：4-5.

[2]麥靜愔，陳建杰.陳建杰教授分期論治非酒精性脂肪性肝病的經驗報道[J].中國中西醫結合雜志，2019，39（10）：1263-1265.

[3]崔健嬌，趙文霞.趙文霞教授治療非酒精性脂肪性肝病經驗總結[J].中國中醫藥現代遠程教育，2014，12（22）：26-27.

[4]中國中西醫結合學會消化系統疾病專業委員會.非酒精性脂肪性肝病的中西醫結合診療共識意見[J].中國中西醫結合雜志，2011，31（2）：155-158.

收稿日期：2019-09-05;修回日期：2019-09-16

編輯/杜帆