中央集權與地方自治博弈下的改革道路

倪念念 劉金源

編者按：人類與疾病的抗爭是社會發展的主題之一。歷史經驗表明，醫療服務體系與公共衛生制度的構建，是人類戰勝各種疾疫、保障國民健康的必由之路。英國是現代化的先行者，也是世界上最早創建公共衛生制度與全民免費醫療體系的國家。1848年，工業化高潮時期，在霍亂等流行病侵襲下，隨著公共衛生改革運動興起，世界上第一部《公共衛生法》出臺，英國建立起全球最早的公共衛生制度。19世紀后半葉，面對貧困瘋人數量增長以及醫療資源短缺的局面，英國各地紛紛成立郡立瘋人院，作為弱勢群體的貧困瘋人的收容與醫治有了基本保障。20世紀上半葉，為滿足國民日益增長及多元化的醫療需求，英國通過改組濟貧法醫院而成立隸屬于地方的市立醫院，后又將其轉型為承擔全民免費醫療的國有醫院，以國民健康服務體系為基礎的世界第一個福利國家由此誕生。英國醫療衛生體系的構建，走的是一條漸進式的改革道路。在改革過程中，由于涉及權力調整與利益分配，中央政府與地方政府之間存在激烈的博弈與沖突，但最終雙方走向了妥協與合作，從而確保了改革的成功。2020年初，新冠肺炎疫情的出現及蔓延，對我國醫療衛生體系提出新的挑戰，而協調中央與地方的關系，實現中央政府的統籌安排與地方政府的通力合作，成為戰勝疫情的關鍵所在。本專題三篇論文，從不同層面對于英國醫療衛生體系的構建與改革做了初步探討，其所揭示的經驗教訓，或許可為當下我國的抗疫攻堅戰與醫療衛生改革提供一些借鑒。（南京大學歷史學院劉金源教授在本專題的策劃、組織及內容修訂中，提供了很多建議與意見，特此感謝?。?/p>

摘 要 在19世紀工業化及城市化進程中，隨著城市公共衛生狀況的惡化，英國于1848年出臺了世界上第一部《公共衛生法》。在法案出臺過程中，中央派與地方派雖然都力推公共衛生改革，但在改革道路問題上卻存在顯著分歧，出現激烈博弈。法案的出臺，標志著博弈之后妥協式的中央政府主導下以地方自治為核心的改革道路的形成。這既體現出中央權力對于地方事務的滲透與監管，又充分尊重并延續了中世紀以來的地方自治傳統，為后續的公共衛生改革路徑提供了借鑒。

關鍵詞 英國，中央集權，地方自治，博弈，改革

中圖分類號 K561 文獻標識碼 A 文章編號 0457-6241（2020）06-0023-05

19世紀中葉，隨著工業化及城市化的加速推進，英國城市環境和公共衛生狀況持續惡化，掀起公共衛生改革運動的高潮，中央派與地方派激烈爭論與博弈，最終妥協，共同推進了1848年《公共衛生法》的出臺，形成了獨具特色的英國式公共衛生改革道路。對于1848年《公共衛生法》，國內外學界均有一定研究，①但總的來說，已有研究成果多關注法案的背景、內容及影響，而對于法案出臺過程中的各派勢力博弈及其所形成的改革道路，則缺乏足夠的關注與探討?；诖耍疚膶⒃诨厮莘ò赋雠_背景及內容的基礎上，重點分析法案出臺過程中各方的爭論與博弈，進而考察法案所最終形塑的改革道路，以深化對近代英國公共衛生改革歷程的認識。

19世紀上半葉是英國城市化加速推進以及工業革命趨于完成的時期，雖然經濟發展使得英國走向空前繁榮與富足，但城市公共衛生狀況卻趨于惡化，由此推動了公共衛生改革運動的興起以及第一部公共衛生法的出臺。

到19世紀上半葉，英國自中世紀以來形成的城鎮建設，顯然承載不了工業化引起的新需求，造成公共衛生狀況惡化。這集中體現在清潔、排水、排污和住房等方面。在繁榮、富足的新興城鎮利物浦，“全市人口中的20%，即45000多人生活在狹窄、陰暗、潮濕而空氣不流通的地下室里”。①惡劣的公共衛生狀況嚴重威脅居民的健康，天花、傷寒、肺結核等傳染性疾病頻發。影響最大的傳染病疫情是霍亂，英國于1831—1832年、1848—1849年、1854年三次爆發大規?；魜y疫情。以格拉斯哥城為例，霍亂導致的死亡率在1821年是21‰，1838年上升到38‰，1843年達到40‰。②有史學家認為，霍亂是早期公共衛生立法的真正推動力。③

19世紀時，在英國大大小小的城鎮中，市鎮當局管理公共事務。④市鎮當局成立地方改進委員會等機構管理公共事務，但是這種地方自治模式同時也滋生出許多制度問題。據不完全統計，1800—1845年，各地方當局制訂了大約400項市政改善法案。⑤據公共衛生改革家埃德溫·查德威克調查，這些機構普遍存在“不作為、失職、瀆職”的情況。⑥除市鎮當局和教區外，成立于中世紀的各種古老的委員會也負責管理公共衛生事務。以1847年的倫敦為例，除了市政當局，僅在倫敦城內就有300多個相關地方機構——包括7個下水道委員會、172個教區委員會和將近100個鋪路、照明和清掃委員會。各類委員會在公共衛生和健康的事務上相互推諉和阻撓。⑦由此看來，英國城鎮自治的管理模式難以根本扭轉公共衛生的糟糕狀況，達到改善居民健康水平的效果。

嚴峻的公共衛生問題以及市鎮當局的治理乏力，終于引發了一場持久的公共衛生改革運動。19世紀30年代，英國社會逐漸形成一個以查德威克為核心、倡導公共衛生改革的團體，他們構成了英國公共衛生改革社會壓力集團中的核心力量。皇家委員會的調查正式啟動了公共衛生改革。1839年，首相約翰·羅素責令濟貧署組織了一次關于整個不列顛島勞動階級的健康和公共衛生狀況的調查。調查由時任濟貧署秘書的查德威克實際負責，他排除萬難，歷時近三年完成調查，于1842年7月9日向樞密院提交《大不列顛勞動人口衛生狀況調查報告》。報告通過科學豐富的數據、全面真實的調查揭露了工業革命以來繁榮富足社會表象下惡劣的公共衛生狀況，引發英國社會巨大震驚，將公共衛生改革運動推向高潮。

在公共衛生改革運動高潮中，公共衛生改革派在1844年12月成立非官方組織——城鎮衛生協會（Town Health Association）。⑧城鎮衛生協會在曼徹斯特、格拉斯哥、利物浦等新興工業城鎮成立分支機構，并在各大城市舉行集會和演講，發動游行，派發宣傳冊，興辦報紙和雜志，向議會請愿立法，發動了一場轟轟烈烈的群眾運動。1845年前后，霍亂疫情在世界范圍內大規模的爆發直接導致1848年《公共衛生法》的通過。由于面臨霍亂疫情的威脅，1847年11月，議會再次召開，此屆議會召開期間共收到118份要求公共衛生改革的請愿書，⑨托利黨議員莫派斯也向議會提交了《城鎮健康議案》（Town Health Bill），但議會二讀時未通過。1848年4月，莫派斯議員再次向議會提交《公共衛生議案》（Public Health Bill），經過激烈的議會辯論，該法案于1848年8月31日被通過，成為英國乃至世界歷史上第一部由國家頒布的綜合性公共衛生法案。①

19世紀上半葉，英國公共衛生改革旨在解決采取何種模式推動改革，即改革道路問題。改革道路問題作為公共衛生權力博弈的核心議題，其本質是中央政府和地方政府在公共衛生管理中的權力分配問題。1847—1848年法案通過前后，英國議會分為中央派和地方派兩大陣營，圍繞公共改革道路問題進行了一場激烈的爭論，主要圍繞三個焦點性問題展開：

第一，中央集權化傾向問題。1848年《公共衛生議案》的中央集權化傾向是雙方爭論最為激烈的問題。地方派認為法案擴大了中央政府的權力，違背了英國地方自治的歷史傳統和國家憲政原則。反對派議員查爾斯·皮爾森于1848年5月8日議案二讀時，在下院辯論中說道：“中央政府正試圖剝奪我們一直引以為榮的撒克遜體制——地方當局獨立的管理和行動的權利?！雹谄柹挠^點頗具代表性，在議員中得到廣泛支持。議員史普納說：“我堅決反對將權力交給一個中央委員會來管理地方公共衛生事務……財政大臣有任命各級官員的無限權力是毫無根據和違憲的?！备裉m比侯爵對此極為贊同，表示“議案包含了非英國式的、違憲的中央集權原則”。③面對地方派的批判與責難，以莫派斯為首的中央派以公共衛生的現實與理論為依據展開充分論戰。羅巴克議員從中央集權優勢出發為法案辯護：“議案將分散、無組織的公共衛生措施變成一個政策體系將會給帶來社會普遍的好處?！弊h員斯萊尼認為：“該法案將授予地方委員會以前從未擁有的權力，中央僅僅是對所有官員進行監督，以糾正地方獨斷管理帶來的弊端?！笔紫嗉s翰·羅素勛爵反駁：“許多人把這項法案稱為完全集權的法案，而這項法案十分之九的條款卻在致力于賦予地方機構權力?！雹?/p>

法案的中央集權化傾向是中央派和地方派爭論最激烈、持續時間最久的問題。地方派議員們把批判的矛頭對準中央集權化，但卻無法回避當前公共衛生狀況惡劣的事實。莫派斯和羅素等中央派對法案逐條修改，大大地弱化了中央集權的傾向，強化地方在公共衛生管理上的權力和作用。最終，雙方在這一問題上達成妥協，即實施有限的中央干預。

第二，公共衛生管理的財政支出問題。公共衛生管理將產生龐大的財政支出，需要大量財政資金的保障與支撐。法案所帶來的龐大財政支出由誰承擔、怎樣承擔成為議會爭論的焦點。地方派認為法案將為地方當局帶來巨大的財政負擔。林肯市議員代表希索普甚至言辭激烈地質問改革派：“盡管政府每年財政赤字在兩三百萬，但議院仍然要創造新的委員會，卻絕口不提這個委員會將雇傭多少人，以及他們的工資。”議員史普納認為：“絕大多數的零售商人和小商人負擔不起中央和地方各類稅收，他們更不可能接受這種給他們增加經濟負擔的法案?！敝醒肱蓜t認為合理的增加政府財政支出，為國民健康買單是必要且緊迫的。面對地方派的質疑，議員阿什利勛爵慷慨激昂地回應道：“（公共衛生）不僅關系工人階級的道德狀況，還關系大眾對政治是否滿意……我們都知道過度干預衛生的后果，會大量增加花費，增加對私人慈善機構的需求，增加對死亡賬單的支付。但我們應該更清楚這并非過度而是必要?！雹菔聦嵣?，中央派和地方派圍繞法案財政負擔的討論是議案在實踐層面上的爭論。造成巨大的財政開支是地方派反對法案的重要原因，因為在現有的地方自治體制下，各類公共衛生的管理機構和組織均為慈善性、義務性活動，相對于中央派提出的中央集權式的管理體制來說，大大地節省了政府的開支。對此，中央派的反駁顯得較為薄弱與無奈，大多從公共衛生的糟糕狀況和居民惡劣的健康狀況來為改革法案辯護。最后，中央派不得不將中央在地方人事任免方面的絕大部分權力讓渡給地方當局，以取得地方當局在財政支出方面支持。

第三，法案的適用范圍問題。法案適用范圍同樣是雙方爭論的焦點。中央派為了減少法案通過的阻力，將倫敦及其附近地區排除在法案的實施范圍之外，招致地方派的激烈批評。地方派認為這違背了國家立法的公平性原則，倫敦不應該被排除在法案實施范圍以外。議員班克認為：“如果它是個好的補救措施，能帶來預估的那么多好處，為什么把最重要的倫敦排除在外？”班克的觀點代表了絕大多數反對派的看法。林肯市議員代表希索普上校反問莫派斯：“我所代表的林肯市是聯合王國最干凈和秩序最好的城市，那么林肯是否也應該被排除在法案之外？”①關于倫敦問題，莫派斯辯解道：“用一個統一的法律難以具體解決（倫敦）公共衛生問題?！绷_素勛爵回應道：“政府計劃先通過一套其他地方的通用法，在下一屆議會上針對倫敦提出專門性方案?！雹?/p>

縱觀議會辯論中的三個焦點性問題，第一個問題最為根本，后兩個問題是前者的延伸。對中央集權化爭論，實質上是關于公共衛生改革的管理權及模式之爭，是理論層面的交鋒;而財政收入和適用范圍則是法案在實踐操作層面的技術性探討。在中央派與地方派爭論與博弈的背后，實際上是英國公共衛生改革中的兩條道路之爭，即地方自治道路與中央集權道路之爭，而不同的道路選擇，體現出博弈雙方在公共衛生改革上權力與利益的沖突。

自19世紀30年代以來，在英國公共衛生改革運動中，始終存在著兩條道路之爭——完全的地方自治與全面的中央集權化。正是在兩條道路的博弈過程中，英國終于探尋出妥協式的第三條改革道路。

第一條道路以地方自治為中心，主張公共衛生純屬地方事務，與中央政府無關。自由主義思想作為英國地方自治的理論源頭，在英國地方自治傳統的形成過程中發揮了重要作用。“自由主義從一個領域到另一個領域、一個階級到另一個階級以及一個問題到另一個問題，逐漸地但卻不斷地得以應用和擴展?！雹鄣谝粭l改革道路在自由主義思想的指導下展開，雖仍未突破舊有的地方自治政治體制框架，但因其符合英國自古以來地方高度自治的歷史傳統，成為近代早期英國公共衛生改革的優先選擇。從實踐來看，1760—1830年間，英國各地展開的公共衛生改革即是第一條改革道路的實踐。改革由地方城鎮主導，市政議會通過地方發展法案授權給地方改進委員會，開展公共衛生的管理和監督工作，但效果并不理想，“全國和它的城鎮在衛生方面的改善實有被湮沒的危險，這種改善盡管難以置信，然而在18世紀中葉和1820—1830年之間確乎是有過的”。④1846年，利物浦的衛生問題異常嚴峻，“市政當局成功地使議會通過了《利物浦衛生法案》，第一個綜合性的衛生措施在英格蘭通過”，⑤這是地方性公共衛生立法的最高成就。通過前文敘述可以看出，城鎮自治的管理模式難以根本扭轉公共衛生狀況，這種在舊有體制下的改革實踐收效甚微，導致第一條改革道路走向失敗。

第二條改革道路強調中央集權的作用，它出現在19世紀30年代的公共衛生改革運動中。工業革命以來，大規模的城市化運動使得公共衛生事務具有系統性、復雜性的特征，僅靠地方當局的力量很難解決公共衛生事務上的技術、資源等難題，這就需要運用國家的力量集中資源、資金和技術優勢才能完成。此時，英國的自由主義出現新變化，從古典自由主義向以功利主義為代表的新自由主義轉變。早在1820年，功利主義思想家杰弗里·邊沁根據“最大多數人的最大幸福原則”，建議中央政府成立一個包括首相以及教育、健康（涵蓋醫藥管理和公共衛生）、預防性服務在內的職能大臣組成的內閣。⑥公共衛生運動的領袖查德威克作為邊沁的親密助手，深受功利主義思想的影響，提出了中央集權式的改革道路，其突出特點是：中央政府對公共衛生和居民健康進行直接干預。具體措施包括：在中央設立專門機構統一管理，在各城鎮設立分支機構;機構設醫療官，由中央機構垂直領導，負責人事任免、薪酬發放等事務。從而試圖建立一整套以中央政府為核心的、全面的、主動的、計劃性的、強制性的管理體制，由此改變過去以地方為中心的、零散的、被動的、應激性的、補救性的管理模式。大衛·羅伯特認為：“查德威克關于公共衛生的改革主張與他在《新濟貧法》中設計的管理模式一樣都是邊沁主義的發明，即倫敦設立中央委員會任命調查員管理地方分支機構。”①莫派斯提出的1847年、1848年《城鎮健康議案》，就是以查德威克的改革思想為基礎，是第二條改革道路走向實踐的標志。事實上，這種集權式管理模式，違反了英國長久以來的地方自治傳統，必將出現“水土不服”。

第三條改革道路是前兩條道路的折中與妥協，體現為中央政府主導下的地方自治。19世紀三四十年代，公共衛生問題成為中央與地方權力博弈的重要場域，在中央集權和地方主義博弈的過程中，集權和分權得到了充分表達，并取得各自空間。1848年《公共衛生法》正是在各方權力斗爭和博弈中達成的一種平衡，從而形塑成第三條改革道路，即中央政府主導下以地方自治為核心的衛生管理模式。在這種模式下，中央政府的領導性地位和地方當局的主體性地位都得到充分體現。一方面，中央政府對于地方事務擁有直接干預和管轄權，在醫療衛生技術、公共工程建設方面給予地方當局直接指導;實現各地區之間衛生資源的合理調配，在大規模疫情來臨時能夠有效地管理和統一行動;實現對地方當局公共衛生管理的有效監督。另一方面，中央政府的直接干預是有限的，嚴格地限定在地方自治前提之下，具有指導性、監督性和輔助性。

第三條改革道路的若干原則和理念，在1848年法案中得以體現：一方面，中央衛生委員會權力大大縮小。法案總條款從最初的52條擴展到152條，但關于中央衛生委員會的條款卻由15條減少至10條，去除絕大多數行政管理權，查德威克最強調的醫療官人事任免權也讓渡給地方當局，“地方衛生委員會，有權任命專業的醫務人員作為醫療官……有權免除醫療官”。另一方面，地方當局權力得到強化，成為公共衛生改革的主導力量?！暗胤叫l生委員通過地方會議，由土地所有者和納稅人聯合選舉產生”，“地方衛生委員會有權任命合適人選作為調查員、污物檢查員、秘書以及財務人員”。②為此，有學者指出：“法案不是中央政府強化權力的關鍵步驟，而應當被視為地方政府自身發展和加強對公共衛生責任的催化劑?！雹?848年法案所形塑的折中的妥協式改革道路，為以后歷次公共衛生改革及立法確立了基本原則。至1875年《公共衛生法》，英國“有效調節了中央政府和地方當局之間的矛盾，確定了地方市政當局在管理中的主體性地位和責任”，④成功實踐了“中央政府主導下的以地方自治為核心的衛生管理模式”。至此，英國在世界上率先建立起高效、系統的公共衛生體系，使得公共衛生管理走向權力平衡、互相制約的良性局面。

綜上所述，19世紀英國處于激烈的社會轉型進程之中，因而被伍德沃德等人稱為“改革時代”。1848年《公共衛生法》主導下的公共衛生改革，成為19世紀英國社會改革的重要組成部分。改革是不同階層、不同集團的權力與利益重新分配與調整的過程，這也導致改革進程中的博弈不可避免。但任何一項改革，都不可能追求贏者通吃式的絕對勝利，而是要在充分關注各派利益的基礎上，在沖突中實現妥協，在博弈中實現共贏。就1848年《公共衛生法》而言，它一方面展現出中央權力對于地方事務的監管與滲透，另一方面也表現出地方自治傳統的保留與延續，體現出中央集權派與地方自治派各自的利益關切。1848年《公共衛生法》及其開創的第三條道路表明，改革既要關注現實國情，又要尊重歷史傳統。在博弈過程中斗而不破、適度妥協，成為改革成功的關鍵所在。

【作者簡介】倪念念，南京大學哲學系博士研究生，主要研究方向為西方思想文化史。

劉金源，南京大學歷史學院教授、博士生導師，主要研究方向為英國近現代史。

【責任編輯：王湉湉】