20世紀英國市立醫院的興起與轉型

摘 要 從20世紀20年代起，英國地方政府為滿足地方醫療需求，改組濟貧法醫院為市立醫院，市立醫院由此興起。進入20世紀40年代后，隨著國有化潮流的興起，市立醫院逐漸轉型成為國有醫院。市立醫院的興起和轉型，是英國社會變遷和政府職能擴張綜合作用的結果。在興起和轉型的過程中，市立醫院對傳統醫療機構的弊端進行革新，構建起向全體民眾提供服務的醫療體系，為英國國民健康服務體系的建立提供了堅實基礎。

關鍵詞 英國，市立醫院，20世紀，國民健康服務體系

中圖分類號 K561 文獻標識碼 A 文章編號 0457-6241（2020）06-0033-05

醫院是救死扶傷的機構，19世紀以來，作為現代工業文明發源地的英國，涌現出各類醫療機構：既有政府統一管控的濟貧法醫院，也有慈善資本主導的志愿醫院。20世紀初，為進一步解決地方民眾醫療服務需求，英國各地逐漸興起了一種新型醫療機構，即市立醫院（Municipal Hospital）。市立醫院脫胎于濟貧法下的基層醫療機構，終結于國民健康服務體系（National Health Service）下的國有化醫院，其存續時間并不長，但其歷史地位值得關注。對于20世紀英國市立醫院的歷史沿革及影響，國外學界已有一定的研究，但學者的立場卻存在差異：列文、鮑威爾等人認為，市立醫院緩和了醫療資源地區分布不均的狀況，成效卓著;①?？怂固沟热苏J為，市立醫院加劇了醫療資源的不平等，收效甚微;②威廉姆斯等學者則持折中性評價，認為市立醫院優缺點同樣明顯。③國內學界相關研究較為薄弱，相關論文聚焦于英國醫院國有化進程中的志愿醫院轉型，④而對市立醫院的演進歷程及其歷史地位缺乏關注。有鑒于此，本文將分析19世紀末20世紀初英國醫療市場的變化及困境，考察市立醫院在20世紀的興起以及戰后轉型，揭示市立醫院在國民醫療體系中的作用，以加深學界對于現代英國醫院發展進程的總體認識。

19世紀以來，隨著工業化帶來的經濟發展與社會進步，英國民眾在物質生活得到極大滿足的同時，日益關注自身健康及醫療服務問題。除了少數能夠承擔私人醫生高昂費用的上層人士，大部分民眾需要求助于醫療機構的幫助，醫療服務市場日趨繁榮。在19世紀下半葉，醫療服務供給主體主要分為兩大類：一類是濟貧法醫院（Poor Law Infirmary），屬于政府監管下的濟貧法體系，由監護人委員會（Board of Guardians）安排病人入院;第二類是志愿醫院，屬于民間慈善資本捐助成立的醫療機構，多由認捐人根據捐助額推薦病人入院。在入院資格上，兩者都需要相關人員推薦方能入院，普通患者缺乏自主權。到19世紀后半葉，隨著人口的增加以及醫療服務需求的增長，傳統醫療體系陷入困境，難以滿足民眾日益多元化的醫療需求。社會改革家認識到，政府應通過強化公共服務職能方式，給予全體民眾求醫的體制保障，醫療機構改革迫在眉睫。

首先，濟貧法醫院的功能不能滿足民眾日益增長的醫療需求，其在醫療體系中的作用日益衰微。19世紀30年代以來，濟貧法醫院堅持為符合資格的“貧民”服務，這實際上過于強調收容救助屬性，而淡化了治療功能。根據1834年《濟貧法修正案》（Poor Law Amendment Act 1834）規定，各地濟貧法醫院僅對貧民開放，而其他病人則被拒之門外。在濟貧法醫院內，人們更多因貧而至，卻非因病而往。據此，民眾呼吁政府放寬濟貧法醫院的準入機制，為更多病人提供醫療服務。例如，米爾路醫院（Mill Road Infirmary）主管認為，濟貧法體系所提供的醫療服務無法滿足民眾需求，至少在急診病例（工傷、交通事故等）方面，應不論貧富接受所有患者。①19世紀80年代以后，盡管普通民眾入院門檻有所降低，②但濟貧法醫院仍屬于傳統濟貧法體系下的救助機構，以照顧和看護功能為主，其治療屬性并不明確。至20世紀初，濟貧法醫院改革事宜盡管被屢次提及，但均未能取得重大突破。這是因為：一方面，對于民眾放寬準入資格的訴求，當局始終堅持保留特定的“貧民”（Pauper）身份，以降低濟貧支出;另一方面，在19世紀末醫學專業化和醫生職業化的大潮中，濟貧法醫院以收容救助為主的功能屬性，已不能在醫療層面充分發揮公共服務職能。

其次，志愿醫院受制于經費，發展嚴重遲滯。志愿醫院是由慈善資本支持，服務于底層民眾的醫療機構，歷史上曾憑借優越的軟硬件條件名噪一時。但由于19世紀末醫療需求激增，諸多志愿醫院出現嚴重財政問題，乃至處于破產邊緣。③為緩解財政赤字，一些醫院不得不減少床位供應：蓋伊醫院1887年裁撤150張病床，倫敦熱病醫院則被迫遣散病人，暫停經營。④可見，由于受制于民間資本，志愿醫院時常出現“不具備足夠的病床以接納城市患者”的局面。⑤此外，在志愿醫院，醫生還會根據個人興趣和教學需要挑選病例，“希望治療不同尋常的病例，尤其是可以證明他們醫術水平的可治愈的病例，而不是會暴露他們缺點的病例”。⑥例如，倫敦醫院、拉德克利夫醫院、赫里福德綜合醫院等都曾發布聲明：不接受孕婦、七歲以下兒童（骨折、手術等除外）、傳染病患者、慢性病患者或被認為患有不治之癥的患者。由此，很多普通病患無法進入志愿醫院享受醫療服務。

再次，地方政府的公共服務職能在解決城市發展問題中日益強化，確立對當地醫療機構的管理權成為改革的新目標。19世紀中后期，城市化和人口聚集帶來的公共衛生問題突出，政府勢必進一步發揮公共服務職能，承擔對于社會事務的治理責任。19世紀70年代以后，新成立的機構“地方政府委員會”（Local Government Board）負責管理基層社會事務，地方政府對于本地事務的管轄權得以進一步加強。但在醫療服務領域，濟貧法醫院的掌控權仍由監護人委員會掌控。當時就有醫院主管從專業化角度提出，應由地方政府管理濟貧法醫院：“由地方政府管理醫院，能夠更好地在各機構間分配病人、增加醫護人員，以及為醫療專業發展創造機會?！雹哂癖娨蚕Ｍ娼庸茚t療機構，使其能夠“免受濟貧審查的同時，享受政府提供的免費醫療服務”。①社會各界的訴求，使英國政府開始考慮構建面向所有公民的醫療服務體系。1919年，英國成立衛生部，首任衛生大臣克里斯托弗·艾迪森（Christopher Addison）提出：“與照顧和治療病人相關的服務不應作為濟貧法的一部分，而應作為國家衛生服務的一部分?！雹谥链耍瑪[脫傳統濟貧法醫療救助體系的桎梏，建立惠及各地民眾的新型醫療機構，成為地方政府醫院的改革新目標。

總之，到20世紀初，英國社會就醫院改革已達成共識，即改組傳統濟貧法醫院，建立由地方政府主導的新醫院，為各地民眾提供全方位的醫療服務，這一改革共識推動了市立醫院的興起。

正是在英國社會各界的改革共識下，從20世紀20年代起，英國各地方政府對濟貧法醫院進行重大改組，旨在建立惠及全民的醫療機構，市立醫院逐漸在各地興起。

英國第一所市立醫院誕生于約克郡的自治市布拉德福德（Bradford）。19世紀末，布拉德福德作為新興工業城市，當地居民多為工人階級。由于缺乏富有的捐贈人，民間慈善資本匱乏，當地志愿醫院發展陷入困境。布拉德福德皇家醫院（Bradford Royal Infirmary）作為當地唯一的全科醫院，僅有215張病床，大量患者在候診名單上，等待進入醫院。建于1850年的圣盧克醫院（St. Luke Hospital）屬于濟貧法體系下的醫療機構，設有1700張病床，其中600張為空床位，卻只能服務于濟貧院中的貧民。面對醫療資源空置，而大量病人卻無處求醫的窘境，1919年，布拉德福德衛生官約翰·布坎（John Buchan）提議市議會接管濟貧法醫院。在布坎的推動下，1920年4月1日，地方政府從監護人委員會手中接管了圣盧克醫院，改稱為“布拉德福德市立全科醫院”（Bradford Municipal General Hospital）。在改變醫院名稱的同時，布坎宣告了改革目標：“布拉德福德需要的是一家全科醫院，它應擁有專業醫療人員，由專職醫生、外科專家以及會診醫生為病人服務?！雹蹞嘘P檔案記載，布拉德福德市立全科醫院的成立，緩解了當地病床供應不足局面，入院人數從1920年的3894人增加到1929年的6915人;當地有75%的外科手術病例和90%的醫療病例由布拉德福德市立全科醫院提供。④布拉德福德市立全科醫院的成功經驗，隨后在英國其他地區推廣開來。

布拉德福德市議會重組濟貧法醫院的成功實踐，開啟了市立醫院興起的新時代。1929年，國家以立法形式確立了地方政府掌管地方醫療機構的具體職權，議會頒布了《地方政府法》（Local Government Act 1929），授權各地方政府負責濟貧法醫院改組與市立醫院興建事宜。法案核心內容主要有兩方面：第一，廢除濟貧法管理機構，將其職能移交給地方當局：“在指定日期，除本法規定的特例以外，每一個濟貧法當局的職能將移交給所在濟貧區域內的郡議會或自治市議會。”⑤第二，授權公共衛生委員會接管濟貧法醫院，并在此基礎上成立市立醫院：“在本法規定的范圍內，各郡、市議會應負責實施醫院住院事宜?！雹蕖兜胤秸ā返某雠_，在某種程度上宣告了濟貧法醫療體系的終結，地方政府得以接管濟貧法醫院，將服務群體由需要資格認定的“貧民”拓寬至全體民眾。法案開啟了地方政府干預醫療服務的進程，是國家通過行使立法、行政職能改革醫療機構的一次積極探索。

法案頒布后，各地紛紛采取行動：1931年4月，倫敦郡議會（London County Council）接管了77家濟貧法醫院，包括37202張病床、760名醫生和11000名護士。⑦至1932年4月為止，英格蘭和威爾士的自治市共接管了76家濟貧法醫院。如在萊斯特，地方政府接管了北埃文頓濟貧法醫院，改名為萊斯特市全科醫院（The Leicester City General Hospital）。當地醫療官米利亞德（C. K. Milliard）表示：“濟貧法醫院已經被衛生部批準改造為市立醫院，它將作為一流的全科醫院處理各種類型的疾病、治療和手術……而不像以往濟貧法醫院那樣以接受老年人和體弱者為主?！雹?/p>

在地方政府統一調控下，原有醫療資源得到充分整合和優化配置。以最能反映醫療服務水平的病床數量來看，市立醫院在全國范圍內取得了巨大成功：1931年，市立醫院病床數量共12.14萬余張;1939年上升至39萬張，占英國總床位總數的66.8%。②從醫院所配置的醫護人員來看，市立醫院配置更為充足：1938年，市立醫院每百張床位平均有30名護士和2名醫生，而與此同時，未改組的濟貧法醫院每百張床位平均只有21名護士和1名醫生。③由此可見，市立醫院無論是在病床數量，還是在醫務人員配置方面，都顯著地促進了當地醫療服務的普及。

總的來說，市立醫院的興起，改善了傳統濟貧法體系下醫療服務不足的狀況，很大程度上滿足了民眾到醫療機構中看病求醫的專業需求。正如1933年伊斯特市議會報告中指出的，市立醫院的出現使傳統濟貧法醫院的社會功能發生了根本改變，使之“從人們因貧窮而去的場所到人們因生病而去的醫院”。④市立醫院的成功實踐表明，地方政府管理基層醫療機構的方案切實可行。英國惠及全體國民的醫療服務體系的制度基礎至此已初步具備，而影響力更大的醫療改革方案呼之欲出。

市立醫院系統在各地方政府的主導下取得了巨大成功，但仍存在著地區差異和醫療資源分配不均等問題，這些問題在20世紀三四十年代尤為突出。在試圖解決這些問題的改革方案中，各方勢力之間充滿分歧和爭議。二戰后，在國有化浪潮推動下，工黨政府頒布了《國民健康服務法》（National Health Service Act 1946），構建起惠及全民的醫療服務體系，而市立醫院正是在這一宏觀背景下完成了國有化轉型。

1941年，英國衛生部成立調查小組考察各地醫院，其調查報告指出了市立醫院存在的問題，主要有兩點：第一，各地市立醫院醫療服務水平因經濟、社會發展水平的差異而參差不齊。當時議會辯論指出：“在某些地區能夠發現一些高質量的市立醫院，而在另一些地區，市立醫院意味著絕望?！雹莸诙?，市立醫院帶有濃厚的地方自治特征，患者異地就診存在困難。由于市立醫院的成立與運營來自地方稅收并由地方政府管轄，因此只接受本地居民，而對于有需要的異地病患，院方則“有權拒絕”。⑥由此可見，市立醫院系統存在較大的區域性和差異性，以各級政府為主分散運營本地醫院的模式已難以給予全民公平、充分的醫療照顧，同時也不符合現代國家醫療體系構建的整體需求。于是，為了解決實踐中暴露的問題，在中央政府的統一調控下，市立醫院的轉型之路開始了。

在市立醫院轉型進程中，出現了中央派與地方派之間的博弈。中央派主張將市立醫院全面國有化。衛生大臣安奈林·比萬（Aneurin Bevan）在向內閣提交的報告中指出，應統一全國醫院系統的財政制度，使其脫離地方政府的控制。⑦比萬認為，地方主義阻礙構建全民平等、統一醫療服務體系的目標，只有由中央財政撥款，從根本上排除地方政府對醫院體系的影響，才能實現社會醫療資源的平等分配。比萬的方案得到醫學界的支持，皇家內科醫師學會主席查爾斯·威爾遜（Charles Wilson）認為：“統一管理醫院、消除醫院之間的差異，是實現全國衛生服務的關鍵。”⑧而醫院國有化政策是解決市立醫院地區差異問題的最佳方案。

但在地方派看來，市立醫院仍具有生命力，地方政府應繼續掌管市立醫院，現有的管理模式不應被顛覆，并應以此模式為中心構建全國醫院管理體系。倫敦郡議會議長赫伯特·莫里森（Herbert Morrison）根據當地經驗，認為醫院在地方政府管理下更具效率，能在人員、技術和設施的供給方面予以充分保障。①社會主義醫學會（Socialist Health Association）主席薩莫維爾·黑斯廷斯（Somerville Hastings）認為，醫療服務應由地方政府管理，并通過地方衛生中心開展工作。

中央派的改革方案具有明顯的國有化特征，而地方派的主張則帶有地方自治傾向。中央派與地方派爭論的本質是關于市立醫院歸屬權之爭，這場博弈背后反映出的是中央集權與地方自治之間的對立。在雙方博弈過程中，民意起到了重要作用：盡管地方政府堅持醫療服務屬于地方自治范疇，不愿意中央政府來插手;但中央派的醫院國有化方案卻得到了絕大多數民眾的支持，這種民意在一定程度上促進了地方派立場的軟化。最終，在比萬的堅持下，兩派之間就市立醫院的轉型即國有化達成共識：地方政府同意交出市立醫院，但要求在即將成立的區域醫院委員會（Regional Hospital Boards）中保證地方政府代表的席位，以及地方政府參與醫療服務的管理和決策權。②正是基于這樣一種共識，作為英國福利國家基石的《國民健康服務法》終于出臺了。

1946年5月，《國民健康服務法》在議會兩院獲得通過。法案規定由中央政府接管市立醫院：“在指定日期前，將所有屬于地方政府的醫院，以及地方政府用于提供醫院或確保住院的、未經當局授權的資產和責任，都將移交和授權給衛生大臣?！雹蹞耍惺辛⑨t院被收歸國有，由中央政府統一管理，醫療服務進入全面國家干預時代。不過，為平息地方派的不滿，中央派也做出了讓步。例如，1946年法案“授權地方政府建立和管理健康中心，其職責為：提供全科醫療服務、牙科服務、藥物服務、門診服務以及地方衛生當局需要或有權提供的任何服務”。④由此可見，在市立醫院國有化的進程中，國家在整合醫療資源、進行統籌管理的同時，也充分保障了地方政府和相關團體的利益和訴求，并未片面、武斷地否定它們在醫療服務體系中的地位，使之得以繼續在國民醫療體系中為提高民眾健康水平發揮積極作用。

《國民健康服務法》于1948年開始實施。7月5日，比萬在特拉福德市立醫院（Trafford General Hospital）交接儀式上，從蘭開夏郡議會接過了象征市立醫院所有權的鑰匙，英國建立起第一家國有醫院，由此開啟市立醫院國有化進程。⑤此后，英格蘭和威爾士共計1545所市立醫院被收歸國有，由14個區域醫院委員會、377個醫院管理委員會負責管理。倫敦的98家市立醫院被分散到四個區域醫院委員會中。⑥其他地方的市立醫院，也逐漸轉移到所屬的醫院委員會管轄之下。隨著市立醫院的國有化轉型，英國基層醫療機構也結束了各自為政的歷史，走向了由國家統一管理的新階段。

市立醫院是英國從有限的社會救濟向全面福利國家過渡期間的產物，它上承濟貧法體系中的基層醫療機構，下啟惠及全民的國民健康服務體系，在滿足民眾需要、提高醫療服務水平方面發揮了重要作用。透過市立醫院的興起與轉型，可以看出英國醫療服務體系經歷著與時俱進的變化，而推動這種變化的動力，在于中央政府公共服務職能的擴張。從對醫院管理的有限參與到全面接管醫院，中央政府在醫療服務領域的干預不斷增強，使英國最終走向了為全民提供免費醫療服務的醫院國有化道路，從而在西方世界首開福利國家之先河。

【作者簡介】李文慧，南京大學歷史學院博士生，主要研究方向為英國史。

【責任編輯：王湉湉】