維修工卡引起的維修差錯和工卡正確性驗證

摘要：飛機維修工卡是指導(dǎo)維修人員實施維修操作的基本依據(jù)和準(zhǔn)則。飛機維修工卡中所含信息不準(zhǔn)確或操作程序可用性差等問題是引起維修事故的主要原因之一。本文介紹了維修工卡存在的缺陷和錯誤，給出了維修工卡的組成要素和質(zhì)量判定標(biāo)準(zhǔn)以及維修工卡正確性的現(xiàn)場驗證方法，得出正確、完善、可行的工卡在減少人為差錯中發(fā)揮著重要作用的結(jié)論。

關(guān)鍵詞：維修工卡；人為差錯；質(zhì)量判定；適航驗證

Keywords：maintenance job card；human error；quality evaluation；airworthiness verification

1 維修工卡的作用和存在的主要缺陷、錯誤

維修工卡依據(jù)CMP維修方案、生產(chǎn)廠家飛機維修手冊、技術(shù)咨詢信函、公司工程技術(shù)文件、工程指令/AD/SB等文件編制/修訂。在飛機維修過程中，維修人員、工作環(huán)境和維修工卡等任一環(huán)節(jié)出現(xiàn)問題都可能產(chǎn)生維修差錯。其中，維修工卡不僅傳遞執(zhí)行任務(wù)的相關(guān)指令，而且是防止維修人員主觀臆斷的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。維修工卡可以對新的或不熟悉的工作的執(zhí)行進行指導(dǎo)。含義模糊、冗長、順序錯誤的工卡程序常常是導(dǎo)致維修差錯的因素，缺乏實用性或不切實際的工卡程序容易導(dǎo)致違規(guī)的發(fā)生，主要表現(xiàn)在以下方面。

1.1 工卡程序文本錯誤

文本錯誤會誤導(dǎo)維修人員。經(jīng)驗豐富的維修人員能夠發(fā)現(xiàn)錯誤并及時匯報，但經(jīng)驗不足的人員則會按照錯誤的文本操作程序操作，造成人為差錯。

例如，某機型C檢工作時，其中一份工卡為“安裝動力傳輸組件PTU”。維修人員通過《工作單卡反饋單》反映“測試方法錯誤，應(yīng)該是從黃系統(tǒng)到綠系統(tǒng)，但工卡描述是從藍系統(tǒng)到綠系統(tǒng)，系統(tǒng)選擇錯誤可能引起PTU、液壓泵等損壞”。又如，1999年12月某日在進行航后檢查時，發(fā)現(xiàn)一架波音747飛機5號門附近有煙霧，并聞到有燒焦的氣味。檢查發(fā)現(xiàn)是E33 APU電瓶及充電器設(shè)備架處隔音棉表層保護膜燒毀，面積較大，站位2340至2360之間地板下全部隔音棉均有著火痕跡，部分導(dǎo)線束編織套被燒掉。進一步調(diào)查發(fā)現(xiàn)，失火原因是由工卡程序中的關(guān)鍵詞編寫錯誤導(dǎo)致。工卡編寫的依據(jù)是適航指令A(yù)CD98-B747-08“改裝波音747飛機APU電瓶地線”及波音服務(wù)通告，編者未能正確理解改裝內(nèi)容，將服務(wù)通告中的關(guān)鍵詞“Clean”錯誤翻譯為“清潔”，實際應(yīng)譯為“去底漆”，加之維修人員專業(yè)知識和技能不足、標(biāo)準(zhǔn)工藝作業(yè)培訓(xùn)不足，不清楚接線片處需要除漆，導(dǎo)致了此次事故。

1.2 圖解錯誤

在飛機維修工卡（手冊）上，一般都附有大量的圖解，通過圖解的方式表達拆卸/安裝等操作順序易于理解、查看方便，可節(jié)約大量時間。然而，此類程序編寫時可能出現(xiàn)圖片不清晰、圖文不一致等錯誤，容易誤導(dǎo)維修人員。

例如，某機型有前登機門和后登機門，根據(jù)實際情況，前后登機門在關(guān)閉及鎖定位時內(nèi)側(cè)手柄均應(yīng)指向右側(cè)，即三點鐘方向（見圖1）。但在該機型的前登機門安裝結(jié)構(gòu)圖中，登機門關(guān)閉時內(nèi)側(cè)手柄的指向卻出現(xiàn)了圖文不一致的邏輯錯誤。

圖1中標(biāo)注“Handle is shown in the closed and latched position”，即“所示手柄在關(guān)閉和鎖定位置”。但是，手柄（Inside Handle）卻指向左方。這種邏輯錯誤會給經(jīng)驗不足的維修人員造成誤解，認(rèn)為圖中的指向左方是鎖定位置，從而增加維修差錯的發(fā)生概率，甚至帶來安全隱患。

1.3 邏輯錯誤

1）操作步驟不夠詳盡

維修工卡編寫人員清楚系統(tǒng)或部件的結(jié)構(gòu)及工作原理，但在編寫維修操作程序時仍可能沒有對某些具體操作步驟進行詳細(xì)描述。例如，拆卸緊固件時沒有詳細(xì)描述螺釘?shù)牟鹦俄樞颍灰?guī)定了安裝保險絲卻沒有詳細(xì)規(guī)定保險絲的旋轉(zhuǎn)方向；規(guī)定了零件的安裝卻沒有詳細(xì)描述安裝使用的工具的卡口位置等。操作步驟不夠詳盡是維修工卡編寫時需要重點關(guān)注的問題。

2）操作步驟不完整

維修工卡編寫人員因?qū)嶋H操作經(jīng)驗不足，編寫的維修操作程序的步驟銜接不暢、操作步驟不完整，導(dǎo)致維修人員被迫暫停手中的工作而轉(zhuǎn)入下一維修程序，致使遺忘維修操作步驟，增加了發(fā)生維修差錯的概率。例如，1999年5月一架波音737-300飛機完成5C檢工作后執(zhí)行調(diào)機任務(wù)。飛機起飛后起落架手柄不能提到收上位，起落架6個信號燈亮，同時起落架警告音響，飛機被迫返航。排故檢查中發(fā)現(xiàn)，地面擾流板聯(lián)鎖活門鋼索下端保險套爪間隙過大，空地電門標(biāo)靶不到位，造成起落架收放操作手柄電磁鎖打不開，無法正常收上起落架。事故原因是在工卡B12-22-81-3B中缺少起落架空地電門測試程序，事后在此工卡中增加了該測試程序。

3）程序表達不清晰

維修工卡編寫人員沒有站在維修人員的角度思考，操作程序使用的文字描述不夠清楚，容易造成維修人員操作失誤。例如，某機型之前有一份工卡“剎車組件進行正常剎車的放氣”，工卡第9頁步驟（3）、第10頁步驟（1）、第11頁步驟（2）中提到需多次按壓和釋放剎車踏板，卻未寫明按壓踏板時一定要緩慢柔和，如果按壓速率過快或幅度太大，將造成安全活門鎖死、部件損壞。

4）操作無法完成

維修工卡編寫人員可能不熟悉工藝水平，造成無法按要求完成操作。例如，某機型工卡檢查大翼內(nèi)側(cè)前緣導(dǎo)線束末端接頭，在工作步驟中要求“使用軟毛刷或者噴涂器涂抹一層厚度為0.030mm（0.001in）均勻的硬膜防腐劑到所有接頭上”，但按照目前的工藝水平，是無法保證涂抹厚度為0.030mm的。又如，維修工卡編寫人員可能不熟悉現(xiàn)場，導(dǎo)致待修部件或區(qū)域被其他系統(tǒng)或結(jié)構(gòu)所包圍而無法接近，或者維修區(qū)域缺少立足或放手的位置而無法完成操作，或者勉強操作卻因腳踏飛機的其他部位而造成人為破壞。

2 維修工卡組成要素和質(zhì)量判定標(biāo)準(zhǔn)

為了減少維修差錯的發(fā)生，提高維修工作質(zhì)量，在航空器維修工作中，維修人員被要求嚴(yán)格按照工卡中的程序進行操作。因此，工卡的組成要素和質(zhì)量判定標(biāo)準(zhǔn)成為影響維修人員能否依據(jù)程序順利實施維修工作并將維修差錯概率降至最低的關(guān)鍵因素，也成為了持續(xù)適航審查的重點。

2.1 維修工卡組成要素

一份完整的維修工卡應(yīng)至少包括維修目的、準(zhǔn)備程序、警告、實施程序、結(jié)束程序等子程序。每個子程序又由若干詳細(xì)操作步驟組成，詳細(xì)操作步驟列出了諸如檢查/檢驗、調(diào)節(jié)/測試、拆卸、安裝、清洗、潤滑、密封和修理等操作的每一步動作要求?？傮w上看，一個維修任務(wù)可包括操作前、操作中、操作后三部分，如圖2所示。

一項維修任務(wù)在維修工卡上進行規(guī)定，同時列出維修程序，工卡是維修程序的載體。維修人員依據(jù)工卡上的程序進行操作，維修程序任一環(huán)節(jié)出現(xiàn)問題，都會使維修人員產(chǎn)生維修差錯。其中，實施程序出現(xiàn)錯誤對維修任務(wù)的影響是最大的。

2.2 維修工卡質(zhì)量判定標(biāo)準(zhǔn)

工卡涉及的工作范圍包括工作由什么組成、工作做什么、采取什么操作等，這些程序為維修人員開展維修工作提供指導(dǎo)。程序中的操作步驟可分為基本的操作步驟和詳細(xì)的操作步驟。以下是維修工卡的質(zhì)量判定標(biāo)準(zhǔn)：

1）程序?qū)哟谓Y(jié)構(gòu)清晰，按照行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)組織章節(jié)，具有清晰的文檔結(jié)構(gòu)。

2）操作步驟嚴(yán)謹(jǐn)，操作順序無誤、步驟無遺漏、無前后矛盾。

3）程序表達方式清晰、直觀、易懂，圖文結(jié)合。

3 維修工卡的正確性驗證

飛機是一個復(fù)雜的系統(tǒng)，為了減少維修差錯、保證飛行安全，驗證檢驗維修工卡的正確性是最可靠、最有效的一種方法。如果能保證驗證環(huán)境與真實工作環(huán)境一致，則一般會取得真實的驗證結(jié)果。建議采用對工卡文本語義分析的方法，驗證工卡維修程序的表述方式；用實際操作的方法，驗證工卡的詳盡度、連續(xù)性和可達性。必要時可結(jié)合仿真模擬操作進行輔助驗證。

3.1 維修程序表述方式驗證

飛機設(shè)計、制造、維修術(shù)語的專業(yè)性太強，或者有些縮寫詞語沒有注明全稱，維修人員未必能讀懂，容易造成維修人員按照自己的理解進行操作。維修程序的表述方法會影響維修人員的閱讀和理解，例如，由多個零件安裝組成的組件，可以通過文字描述，也可以用圖解表示，或者圖文并茂，不同的表達方法會影響維修人員的工作效率。因此，為了使維修人員花費盡可能少的時間去閱讀理解維修程序，需要對維修程序的表述方式進行驗證。A320飛機AMM手冊中采用了大量的圖解方法來降低出錯的概率，同時在工卡的文字描述方面，使用了簡單易懂的語言。維修程序的表述方式可通過檢查工卡文本的方法進行驗證，主要檢查程序的語言描述是否存在錯誤、不易理解或過于專業(yè)的詞語，還應(yīng)檢查程序的描述是否采用了圖解的方法（如果適用）。

3.2 維修程序?qū)嶋H操作檢查驗證

1）詳盡度檢查

非專業(yè)人員按照操作程序完成維修作業(yè)，如果能獲得與專業(yè)維修人員完成此維修作業(yè)同樣的結(jié)果，則證明該維修程序操作步驟描述已夠詳盡。

2）連續(xù)性檢查

一項維修操作應(yīng)保證其連續(xù)性，應(yīng)在完成一系列相關(guān)操作之后再進入下一工作任務(wù)。例如，某機型擾流板作動筒的檢查工作，工卡中任務(wù)57-51-00-220-009規(guī)定，機翼后緣擾流板2、3、4和5號作動筒和鉸鏈接頭的目視檢查應(yīng)作為一項完整的操作程序進行。需進行檢查操作的四個擾流板的位置如圖3所示。該操作程序的連續(xù)性可通過現(xiàn)場操作的方法進行驗證。

3）可達性檢查

維修工卡編寫人員需要考慮維修部位是否可人為操作，應(yīng)考慮維修人員在作業(yè)過程中可能觸及的其他部件或系統(tǒng)，保證有合適的承力點以及充裕的人體容納和工具使用空間。維修程序的可達性可通過程序檢查符合相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)和現(xiàn)場操作的方法來進行驗證。

3.3 維修程序仿真驗證

分別對以人為中心的虛擬環(huán)境以及與維修任務(wù)相關(guān)的其他領(lǐng)域建模。采用參數(shù)化行為描述，基于自然語言的任務(wù)理解、分析和可視化仿真，對飛機維修過程中涉及的維修人員、維修對象、工具、設(shè)備、維修廠房等建立模型，集成到虛擬維修環(huán)境中，通過CAD技術(shù)模擬人體各個部位的維修動作，使維修操作可視化。

4 工卡驗證的信息反饋

在系統(tǒng)網(wǎng)上建立《維修工卡信息反饋單》平臺。維修工卡驗證的信息反饋為提高維修程序質(zhì)量提供了指導(dǎo)依據(jù)，指導(dǎo)修正工卡維修程序，使其呈螺旋式逐步完善。

1）現(xiàn)場操作的維修人員往往更清楚工卡問題所在以及如何改進。因此，維修人員在實際作業(yè)過程中如發(fā)現(xiàn)工卡的內(nèi)容存在問題，或是對工卡的內(nèi)容存在質(zhì)疑，均可通過網(wǎng)上維修管理信息平臺反饋問題。

2）應(yīng)從舒適性、可執(zhí)行性、可操作性、工作強度、工作載荷等方面考查維修工卡的質(zhì)量。

3）通過收集維修工卡程序的典型錯誤和維修中遇到的技術(shù)困難，進行維修差錯的分類和分析，為維修工卡的改進提供技術(shù)支撐。

5 結(jié)論

維修工卡任一環(huán)節(jié)出現(xiàn)問題都有可能產(chǎn)生維修差錯。反過來，對產(chǎn)生的維修差錯進行數(shù)據(jù)采集和跟蹤分析，可指導(dǎo)修正工卡維修程序，使其逐步完善。因此，為了工卡的正確性和操作的適宜性，減少維修差錯，建立全面的維修工卡驗證機制是必要的。在驗證活動中，應(yīng)對維修工裝、設(shè)備是否合適，警告、告誡信息、維修程序是否適宜給出正確評價。在重大驗證中，應(yīng)邀請航空器制造、維修方面的專家、技術(shù)人員參加，并詳細(xì)記錄驗證過程，作為持續(xù)適航文件審定的依據(jù)。正確、完善、可行的工卡在減少人為差錯中發(fā)揮著重要的作用。

參考文獻

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作者簡介

尹雁，助理工程師，從事A320系列飛機定檢工卡編寫工作。