關節鏡聯合富含血小板血漿治療半月板體部及后根部損傷的術后療效

閆理想，張 正，張德志，宋 猛，綦 慧，劉丹平

（1）錦州醫科大學附屬第一醫院運動與關節科，遼寧錦州 121000；2）北京市創傷骨科研究所，北京 100035）

半月板是一種纖維軟骨結構，在膝關節關節運動中、它是可移動的關節面，可將來自股骨髁的壓力通過半月板均勻分配到脛骨平臺，起到了很好的保護膝關節軟骨的作用。由于半月板對正常膝關節穩定的重要作用，隨著關節鏡技術的發展，目前通過關節鏡下半月板縫合修復術盡量保留有功能的半月板組織已成為外科醫生們的共識。但是由于半月板血液供應受限及愈合能力差的特點，縫合修補術后有發生不愈合及需再次手術進行半月板切除患的者。因此，如何最大限度地保留半月板組織，提高半月板再生及自我修復活性，增加縫合修補術后半月板損傷愈合的能力仍然是外科醫生面臨的一大挑戰。為探討富含血小板血漿（platelet-rich plasma，PRP）是否對半月板縫合術后膝關節的功能恢復及是否對縫合后半月板愈合有促進作用，對2016 年7 月至2018 年10 月期間收治的94 例就診錦州醫科大學附屬第一醫院行單側膝關節鏡下半月板縫合修補術，術后聯合關節腔內注射PRP 治療的患者47 例，均行術后隨訪，探討該治療方法在半月板體部及后根部損傷治療中的價值，并對術后療效進行分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2016 年7 月至2018 年10 月因半月板體部及后根損傷就診于錦州醫科大學附屬第一醫院的94例患者，其中男49 例，女45 例，年齡17～57 歲，平均（38.95±8.23）歲，損傷類型：縱行撕裂27例、水平撕裂20 例、后根部放射狀撕裂23 例及后根部撕脫伴ACL 損傷24 例，內側47 例，外側47例，致傷原因:外傷43 例，退變性損傷40 例,其他損傷原因11 例。根據治療的方法不同分為PRP 組和縫合組，各47 例，PRP 組均行關節鏡下半月板縫合聯合關節腔內注射PRP，縫合組均行半月板縫合修補術。根據表1 可知術前二組在年齡、性別、膝關節（內側/外側）、身體質量指數（BMI）、損傷原因、損傷類型等一般資料比較差異無統計學意義（P＞0.05）。

1.2 病例選擇

納入標準：（1）有膝疼痛，交鎖及麥氏征陽性癥狀，MRI 診斷顯示半月板體部或后角損傷為Ⅲ度[1-2]的患者：（2）根據致傷原因、損傷分型、年齡、關節鏡下探查可進行關節鏡下半月板縫合修補術患者：（3）為本科室住院患者，可耐受手術，能夠很好的配合本課題研究的患者。

排除標準:（1）不符合納入標準者；（2）以往有膝關節關節手術史，撕裂的半月板組織長期交鎖攣縮無法復位；（3）膝部皮膚有擦傷破損者；半月板內1/3 的白區損傷患者，或者紅區穩定的小于1 cm 的縱裂，或者非全層撕裂；具有上述其中1 項及以上者。

1.3 手術方法

采用關節鏡下半月板縫合修復術，內側縫合時采用屈曲至伸直外翻位，外則縫合時采用“4”字位，對于合并有ACL 損傷的患者遵循先處理半月板損傷，后利用自體肌腱再解剖重建ACL 損傷的原則。（1）鏡下觀察前后交叉韌帶、關節軟骨及半月板損傷情況，確認半月板為可縫合損傷后使用刨刀和半月板銼充分打磨撕裂邊緣使之新鮮化，刨刀吸出碎片，然后復位撕裂口。采用施樂輝半月板縫合器進行縫合，針距約5 mm，完成第二針及第三針的縫合，縫合后在關節鏡觀察下活動膝關節。可見縫合后半月板撕裂邊緣完全對合。（2）后根部撕脫型損傷采用關節鏡下經骨隧道縫合治療：觀察半月板后根部撕脫情況，刨刀打磨，前十字韌帶重建定位器通過額外切口準確定位于后根部止點處，通過定位器建立1 個直徑為2.0 mm 的脛骨隧道。硬膜導針中預埋普魯林縫線，從體外經脛骨隧道直接穿過半月板后根部，關節鏡監視確認過線位置的準確性。再將普魯林縫線過線引入愛惜邦縫線，同時過線將愛惜邦縫線打結并拉入脛骨隧道。拉緊固定于半月板后根部的縫線，最后將1～2 股愛惜邦線利用強生外排釘固定于脛骨前方，關節鏡下證實半月板后根復位穩定，關節腔內碎屑沖洗吸出，縫合包扎關節鏡切口。

表1 術前一般資料比較（±s）Tab.1 Comparison of the general information before the operation between the two groups（±s）

表1 術前一般資料比較（±s）Tab.1 Comparison of the general information before the operation between the two groups（±s）

PRP:富含血小板血漿。BMI：身體質量指數。計量資料采用獨立樣本體檢驗，計數資料采用校正χ2 檢驗。

1.4 PRP 的制作方法

PRP 組術后3～5 d 后根據比例抽取抗凝劑6 mL（采用山東威高PRP 制作包及離心機，國械注準20163661321。全血與抗凝劑輸血用枸櫞酸鈉注射液的比例9:1），抽取患者靜脈血54 mL 注入準備好的抗凝試管一內，抽取生理鹽水注入試管二內進行配平，將兩試管分別裝入無菌套袋外包裝內，進行第一次離心，轉速2 000 r/min，離心10 min。血液分為3 層，上、下分別為血清層和紅細胞層，中間層含血小板、白細胞等從中間孔中抽取下層的紅細胞，抽到分界面下降到試管圓錐的上1/3 處，重新配平；進行第二次離心，轉速2 000 r/min，離心10 min。第二次離心完畢后，連接制作包里的加長管，從上往下緩慢抽取出上層的血清。剩余大約5 mL 的PRP，搖勻，用5 mL 針管抽取出來備用；患肢膝關節表面徹底消毒3 遍，用5 mL 注射器進行關節腔穿刺，回抽無誤后取下針筒，連接PRP針筒，進行關節腔內注射。每周一次，共3 次。

1.5 術后康復鍛煉

術后常規預防感染和血栓形成，0～4 周之間重點臥床行踝關節踝泵訓練和股四頭肌等長練習，反復繃緊及放松大腿前、后方肌群，在疼痛耐受范圍內盡可能多做、預防關節粘連、預防血栓性鍛煉?；颊咴诘? 周左右開始部分負重，12 周左右膝關節屈曲達到100 時開始全面負重訓練，康復訓練期間嚴禁蹲坐。

1.6 療效評定

通過患者的門診復查，臨床查體或者電話回訪完成病例收集，12 個月后在最后一次隨訪時利用Lysholm 評分[3-4]評估膝關節各項評分、總評分以及優良率的恢復情況，利用視覺模擬評分法（VAS評分）[4]，IKDC2000 評分[5]評估患者膝關節功能，（VAS 評分），IKDC2000 評分評估患者膝關節功能，并觀察膝關節活動度恢復情況。Lysholm 評分的分級采用Molster 分級標準：（1）優：87～100分；（2）良：77～86 分；（3）可：67～76 分；（4）差：小于66 分。

1.7 統計學處理

2 結果

2.1 術前及12 月術后Lysholm 各評分及總評分比較

所有患者均獲得12 個月隨訪，無缺失病例。手術前兩組患者的Lysholm 膝關節各項評分及總評分差異無統計學意義（P＞0.05）。治療12個月后比較膝關節各項評分及總評分，結果顯示：術后兩組患者的Lysholm評分中跛行、腫脹、上樓及下蹲兩組之間相比較差異無統計學意義（P＞0.05），在交鎖、疼痛，支持及不穩定方面差異有統計學意義（P＜0.05）?？傇u分PRP組（94.04±7.55）高于縫合組（89.17±7.18），差異有統計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 12 個月術前及術后Lysholm 各評分及總評分的比較［（±s），分］（1）Tab.2 Comparison of Lysholm scores and total scores before and 12 months after the operation［（±s），score］（1）

表2 12 個月術前及術后Lysholm 各評分及總評分的比較［（±s），分］（1）Tab.2 Comparison of Lysholm scores and total scores before and 12 months after the operation［（±s），score］（1）

表2 12 個月術前及術后Lysholm 各評分及總評分的比較［（±s），分］（2）Tab.2 Comparison of Lysholm scores and total scores before and 12 months after the operation［（±s），score］（2）

表2 12 個月術前及術后Lysholm 各評分及總評分的比較［（±s），分］（2）Tab.2 Comparison of Lysholm scores and total scores before and 12 months after the operation［（±s），score］（2）

2.2 兩組術前，12 個月后VAS 評分、IKDC2000評分和膝關節活動度比較

術后12 個月，VAS 術后評分PRP 組（1.00±0.00）與縫合組（1.55±0.50）相比差異無統計學意義（P＞0.05）。IKDC2000 評分PRP 組隨訪時（86.89±1.78）高于縫合組（85.26±1.66），差異無統計學意義（P＞0.05）。膝關節活動度PRP 組（135.60±4.35）較縫合組（124.98±6.85）膝關節功能恢復顯著提高，差異有統計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組術前，12 個月后VAS 評分、IKDC2000 評分和膝關節活動度比較［（±s），分］Tab.3 Comparison of VAS score，IKDC2000 score and knee joint activity before and 12 months after the cperation inbetween the two groups［（±s），score］

表3 兩組術前，12 個月后VAS 評分、IKDC2000 評分和膝關節活動度比較［（±s），分］Tab.3 Comparison of VAS score，IKDC2000 score and knee joint activity before and 12 months after the cperation inbetween the two groups［（±s），score］

2.3 Lysholm 評分的分級采用Molster 分級標準比較術后兩組患者恢復的優良率

術后12 個月兩組患者恢復的優良率，結果顯示:PRP 組術后14 個月，優37 例，良5 例，優良率為87.50%；縫合組術后12 個月，優29 例，良11 例，優良率為85.11%；兩組術后優良率相比較（χ2=0.382，P=0.536）差異無統計學意義（P＞0.05），見表4。

表4 PRP 組和縫合組術后12 個月優良率的比較（n）Tab.4 Comparison of excellent and good rates 12 months after the operation between the PRP group and the suture group（n）

圖1 患者劉某，男性，31 歲，車禍傷Fig.1 Patient Mr.Liu，male，31 years old，injured in a car accident

3 討論

圖2 PRP 的制作方法及術后膝關節腔內注射Fig.2 Manufacturing method of PRP and postoperative intra-articular injection of knee joint

半月板是膝關節穩定的重要結構，由于半月板受血液供應有限且損傷后愈合能力差的特點。因此如何增加縫合術后半月板的愈合能力是目前臨床醫生面臨的一大挑戰。PRP 是富含血小板血漿，可通過自體血液離心獲得，包含高濃度的血小板，濃度是離心前全血的4～8 倍，富含各種生長因子及白細胞，并且已知可促進傷口的愈合，骨再生，移植物的穩定及軟骨組織的再生與修復[6-8]。但是，大多數先前的研究并未使用PRP 本身，而是使用PRP 凝塊縫合于損傷撕裂口處。PRP 凝塊技術操作要求較高，在臨床實踐中，凝塊的制備、鏡下傳送、放置、尤其是將PRP 凝血塊牢固的固定在縫合撕裂口內是一項費時費力的工作，需要術者有足夠的耐心和細致的操作，同時也增加了手術時間。而PRP 血漿是在患者已過手術應急反應的3～5 d 后抽取患者肘部靜脈血，經過2 次離心獲取進行第一次關節腔內穿刺注射，不需要昂貴的設備和先進的技術，易于獲取具高重復性，術后操作不影響手術時間。根據以往研究[8-9]PRP 血漿可以在7 d 內顯著釋放更高水平的生長因子，隨著時間的延長，生長因子的釋放逐漸減少。為了彌補這一缺失，本次研究采取術后連續應用3 次，間隔時間5～7 d，很好地彌補了這一缺點，使縫合術后短期內始終保持高濃度的PRP。本次研究選取的94 例患者，其中47 例采用縫合術后關節腔內注射PRP 治療。經術后12 個月隨訪，兩組結果顯示：術后膝關節功能恢復及活動度都較術前改善明顯，基本恢復正常體育活動，但隨訪研究中，兩者的治療效果存在差異。12 個月后兩組患者的Lysholm 評分中跛行、腫脹、上樓及下蹲之間相比無明顯差異，在交鎖、疼痛，支持及不穩定方面有明顯差異，但總評分中PRP 組（94.04±7.55）和縫合組（89.17±7.18）之間相比，PRP 組改善明顯。VAS 術后評分PRP 組（1.00±0.00）與縫合組（1.55±0.50）相比，PRP 組顯示得到了顯著改善。IKDC2000 評分PRP 組隨訪時（86.89±1.78）與縫合組（85.26±1.66）相比差異無統計學意義，與以往研究結論相似[9-10]。療效差異的原因可能在于縫合修補術雖然縮短撕裂緣之間距離，整齊對合撕裂緣，最大限度地維持了半月板解剖形態的完整性，恢復膝關節的生物力學功能，有力地促進了膝關節的功能恢復。但PRP 在半月板縫合的基礎上釋放多種生長因子[10-11]，特別是PDGF 和TGF-β 的再生效果，促進縫合術后半月板損傷修復。已在相關基礎實驗研究[12-13]證實PRP 治療半月板損傷引起損傷部位的纖維化愈合而不是半月軟骨的再生。PRP 可促進額外的血小板聚集，凝血酶生成，纖維蛋白形成和生長因子的釋放，這些生長因子的釋放可以促進縫合部位血管生成并刺激修復細胞的聚集。PRP 還顯示出在體外和體內修復半月板損傷的內部無血管部分的顯著治愈特性[14]，也很好地說明了PRP 在半月板修復中的作用。

縫合治療體部采取由內向外縫合方法，后根部采用全內縫合方法，在進行外側半月板體部與腘肌腱區域縫合時，因腓總神經與腘肌腱相對應位于淺層，因此，縫合時必須保證縫合針走形位于股二頭肌腱的近端，避免誤傷或者誤穿神經及腘肌腱進行縫合，縫合時也可以跨過該區域在其兩側進行縫合。體部水平撕裂應切除內側1/3 白區后進行縫合，防止縫合打結時半月板上翹及撕裂口中間分離等情況。對于縫合后根部損傷中的兩種可修復性損傷：一種是撕裂型，包括放射狀撕裂復合裂，特點是撕裂兩側的半月板組織質量比較好，可以采用邊對邊進行縫合。另一種是撕脫型，半月板后根部由脛骨附著點撕脫，附著點處沒有或僅有少量組織，無法進行邊對邊的縫合修復，需要進行止點重建，采用關節鏡下經脛骨隧道縫合固定撕脫的半月板后根，達到解剖復位，但是針對缺損較多的后根部撕脫，止點骨道開口位置的建立應靠近體部斷端，使撕脫的后根部與建立的骨道充分接觸，減小張力，有利于骨性愈合。已有研究證明[15-16]經脛骨隧道鉆孔與單純縫合相比，顯著增加了膝關節腔PRP 的數量，促進半月板的愈合，并在關節鏡下顯示愈合良好。術后12 個月觀察隨訪比較膝關節活動度PRP 組（135.60±4.35）和縫合組（124.98±6.85），顯示PRP 組膝關節功能改善明顯。根據以往研究[17-18]采用PRP 凝塊治療損傷的半月板，也證實能夠顯著改善膝關節活動度，結論與本研究結論相似。膝關節功的穩定是半月板縫合術后愈合的保障，下肢力線不良，膝關節不穩定，會嚴重影響縫合術后愈合效果。因此，對于合并有ACL 損傷的患者，應先進行半月板縫合，再利用自體肌腱重建。根據以往研究[19-20]與單純的半月板撕裂損傷縫合相比，合并有ACL 損傷后重建的半月板縫合患者，愈合率增高顯著。

縫合修補術治療效果良好，兩組術后膝關節均有良好的功能恢復，兩組術后優良率的比較差異無統計學意義（χ2=0.382，P=0.536）。在評估半月板的術后愈合時，用磁共振對其進行評估，顯示PRP 組其高信號的降低更明顯甚至消失，顯示半月板的良好愈合。但未進行二次關節鏡的探查，因為在倫理上很難通過，也很難取得患者的知情同意。因此，筆者的研究也存在一定的局限性，如樣本量小，隨訪時間短，無法很直觀地觀測到縫合組與PRP 組術后愈合情況。但研究結果表明，使用PRP 時，半月板縫合術后膝關節的功能恢復得到了更好的改善，尤其是在膝關節疼痛癥狀的減輕，活動度的改善與縫合組相比差異明顯。先前的研究表明PRP 的濃度對于組織再生有很重要的依賴性[21]。未來的研究將注重不同濃度的PRP在半月板修復中的作用，增加樣本量，增加隨訪時間來檢測差異，這將更好地闡明PRP 在半月板修復愈合中的作用。

綜上所述，本研究采用半月板縫合聯合術后關節腔內注射PRP 治療半月板損傷，在膝關節功能恢復及疼痛癥狀的緩解中作用顯著，臨床治療效果可靠，有效恢復了膝關節的穩定性。