關(guān)節(jié)鏡下AR縫合槍縫合外側(cè)半月板撕裂的臨床療效觀察

李政，王平，李長(zhǎng)樹(shù)，李靂，盧賀

(深圳平樂(lè)骨傷科醫(yī)院，深圳市坪山區(qū)中醫(yī)院，廣東 深圳 518001)

半月板由纖維軟骨組成，內(nèi)外各有一塊，位于膝關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)間隙，具有緩沖減震、協(xié)調(diào)旋轉(zhuǎn)、潤(rùn)滑保護(hù)及穩(wěn)定組織結(jié)構(gòu)等作用[1-2]。隨著體育運(yùn)動(dòng)發(fā)展，半月板損傷的發(fā)生率逐年升高，而保守治療效果不佳[3]。因此半月板撕裂常需要手術(shù)治療來(lái)改善患肢膝關(guān)節(jié)交鎖、疼痛、彈響等癥狀來(lái)恢復(fù)膝關(guān)節(jié)功能[4]。傳統(tǒng)半月板修切或切除術(shù)會(huì)加快膝關(guān)節(jié)內(nèi)軟骨磨損或其他軟組織損傷，從而加快膝骨關(guān)節(jié)炎的發(fā)展進(jìn)程，故為了膝關(guān)節(jié)的遠(yuǎn)期功能不受影響，應(yīng)盡可能地縫合修復(fù)損傷的半月板[5-6]。外側(cè)半月板呈環(huán)形，近似“O”形，其體部游離于腘肌腱前側(cè)活動(dòng)度大，故外側(cè)半月板體部撕裂后縫合固定困難，常用的Fast-Fix縫合容易滑脫及損傷腘肌腱而使術(shù)后出現(xiàn)疼痛不適等癥狀[7]。AR縫合槍行全內(nèi)垂直褥式縫合，是通過(guò)槍針帶線穿過(guò)撕裂半月板兩層扣板式縫合，不會(huì)損傷其他正常組織，同時(shí)穩(wěn)定不易滑脫，故在縫合外側(cè)半月板體部撕裂有獨(dú)特優(yōu)勢(shì)。本文回顧性分析我科自2017年1月至2017年12月收治的膝關(guān)節(jié)單純外側(cè)半月板撕裂(層裂或/和縱向撕裂)36例患者資料，旨在探討關(guān)節(jié)鏡下AR縫合槍行全內(nèi)垂直褥式縫合的臨床療效，具體報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我科自2017年1月至2017年12月收治膝關(guān)節(jié)單純半月板體部撕裂(層裂和/或縱向撕裂)，在關(guān)節(jié)鏡下行AR縫合線全內(nèi)垂直褥式縫合患者36例，其中男13例，女23例；年齡16～41歲，平均(26.5±2.5)歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)膝關(guān)節(jié)外側(cè)間隙疼痛、上下樓梯不適、下蹲起立困難、彈響等；(2)膝外側(cè)關(guān)節(jié)間隙壓痛、麥?zhǔn)?McMurray)征陽(yáng)性；(3)采用MRI成像系統(tǒng)示：矢冠狀位均呈現(xiàn)外側(cè)半月板Ⅲ級(jí)損傷信號(hào)；(4)鏡下見(jiàn)撕裂半月板保留紅區(qū)至關(guān)節(jié)囊寬度>2 mm。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)骨關(guān)節(jié)炎、骨質(zhì)增生明顯；(2)合并內(nèi)側(cè)半月板損傷；(3)合并前、后叉韌帶或內(nèi)、外側(cè)副韌帶損傷；(4)合并膝關(guān)節(jié)內(nèi)軟骨損傷；(5)合并感染、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、絨毛結(jié)節(jié)性滑膜炎、化膿性關(guān)節(jié)炎；(6)關(guān)節(jié)內(nèi)骨折等。

1.2 手術(shù)方式 術(shù)前完善檢查，無(wú)明顯手術(shù)禁忌證。仰臥位，麻醉生效后，患肢常規(guī)消毒，鋪無(wú)菌巾，患肢驅(qū)血后氣囊壓力為350 mm Hg。取膝前內(nèi)、外側(cè)標(biāo)準(zhǔn)關(guān)節(jié)鏡入路，3 000 mL鹽水持續(xù)灌注關(guān)節(jié)腔，分別交替置鏡和器械，鏡下用刨刀切除滑膜皺壁、滑膜組織及部分脂肪墊，清理并暴露整個(gè)關(guān)節(jié)腔，明確外側(cè)半月板損傷部位及撕裂范圍，同時(shí)檢查前后交叉韌帶、內(nèi)側(cè)半月板及軟骨無(wú)明顯損傷；用藍(lán)鉗自外側(cè)半月板體部向后角呈弧形修切白區(qū)內(nèi)緣，體部層裂和紅區(qū)縱裂(見(jiàn)圖1)用半月板銼新鮮化后，用AR縫合槍在鏡下針對(duì)撕裂口自兩起端向中間進(jìn)行逐次縫合(見(jiàn)圖2～4)，縫合針距約0.5 cm(見(jiàn)圖5)，縫合后探查穩(wěn)定(見(jiàn)圖6)，刨刀吸出碎屑。

圖1 探查半月板體部撕裂 圖2 AR縫合槍縫合過(guò)程 圖3 AR槍針縫合過(guò)線

圖4 縫合線鏡下滑結(jié)固定 圖5 縫合間距約0.5 cm 圖6 縫合后鏡下探查穩(wěn)定

關(guān)節(jié)內(nèi)置負(fù)壓引流管1根，縫合傷口并固定引流管，無(wú)菌包扎，松止血帶，自粘彈性繃帶加壓包扎。

1.3 術(shù)后康復(fù) 術(shù)后第1天在引流管無(wú)明顯新鮮引流液流出時(shí)術(shù)口換藥并拔除引流管，術(shù)后患肢佩戴可調(diào)節(jié)支具，在康復(fù)師指導(dǎo)下進(jìn)行屈伸康復(fù)鍛煉，術(shù)后6周內(nèi)拄拐不負(fù)重，術(shù)后6周開(kāi)始負(fù)重，術(shù)后8周可完全負(fù)重。

1.4 療效評(píng)價(jià) 臨床愈合情況：參考Barrett等[8]標(biāo)準(zhǔn)，在隨訪末期評(píng)價(jià)半月板臨床愈合情況。(1)無(wú)壓痛、腫脹、交鎖等癥狀；(2)麥?zhǔn)?McMurray)征陰性。若兩者有1項(xiàng)為陽(yáng)性，則視為愈合失敗。康復(fù)功能評(píng)價(jià)：(1)視覺(jué)模擬評(píng)分(visual analogue scale，VAS)；(2)IKDC 2000主觀膝關(guān)節(jié)評(píng)分；(3)采用膝關(guān)節(jié)Lyscholm評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)[9]對(duì)術(shù)前及術(shù)后隨訪進(jìn)行評(píng)分。影像學(xué)評(píng)價(jià)(MRI評(píng)估)[10]：掃描層面為冠狀位及矢狀位，無(wú)Ⅲ級(jí)半月板損傷信號(hào)者為甲級(jí)愈合，出現(xiàn)1層面Ⅲ級(jí)半月板損傷信號(hào)者為乙級(jí)愈合，出現(xiàn)多于2層面半月板損傷Ⅲ級(jí)信號(hào)者或半月板移位為未愈合[11]。

2 結(jié) 果

36例均獲隨訪，隨訪時(shí)間12～18個(gè)月，平均(15.0±2.3)個(gè)月。術(shù)后未出現(xiàn)感染、神經(jīng)血管損傷等并發(fā)癥。術(shù)后末次門診隨訪結(jié)果：患肢局部無(wú)壓痛、腫脹、交鎖等癥狀，麥?zhǔn)?McMurray)征均為陰性。根據(jù)Barrett標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)，本組患者均獲得半月板臨床愈合。經(jīng)重復(fù)測(cè)量方差分析，術(shù)后3個(gè)月、6個(gè)月、12個(gè)月VAS評(píng)分、IKDC 2000評(píng)分、Lysholm評(píng)分與術(shù)前比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；同時(shí)術(shù)后3個(gè)月、6個(gè)月、12個(gè)月VAS評(píng)分、IKDC 2000評(píng)分、Lysholm評(píng)分進(jìn)行兩兩配對(duì)t檢驗(yàn)，結(jié)果均P>0.05，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(見(jiàn)表1)。術(shù)后12個(gè)月復(fù)查MRI：34例(94.44%)甲級(jí)愈合，1例(2.78%)乙級(jí)愈合，1例(2.78%)未愈合。

表1 不同時(shí)間段VAS、IKDC2000、Lysholm評(píng)分比較分)

典型病例為一24歲男性患者，入院時(shí)患者右膝腫痛，膝外側(cè)間隙壓痛明顯，診斷為右膝前交叉韌帶斷裂及內(nèi)外側(cè)半月板撕裂。入院后第3天行右膝關(guān)節(jié)鏡檢查，前交叉韌帶自體腱單束重建，內(nèi)外側(cè)半月板修切縫合，關(guān)節(jié)清理、射頻治療術(shù)。術(shù)后1周右膝腫痛明顯緩解，右膝外側(cè)間隙無(wú)明顯壓痛，患者行走活動(dòng)正常，患肢感覺(jué)、肌力正常。術(shù)后1年MRI示外側(cè)半月板愈合良好。手術(shù)前后影像學(xué)資料見(jiàn)圖7～8。

圖7 術(shù)前MRI示右膝前交叉韌帶斷裂及內(nèi)外側(cè)半月板撕裂 圖8 術(shù)后1年MRI示外側(cè)半月板愈合良好

3 討 論

半月板是人體膝關(guān)節(jié)重要組成部分，其具有緩沖關(guān)節(jié)震蕩、減少應(yīng)力、潤(rùn)滑保護(hù)及穩(wěn)定組織結(jié)構(gòu)等作用[12]。半月板撕裂將失去其獨(dú)有功能，出現(xiàn)局部疼痛、絞索等不適癥狀，加快膝關(guān)節(jié)軟骨損傷，而導(dǎo)致膝骨關(guān)節(jié)炎的發(fā)生[13]。半月板Ⅲ級(jí)損傷保守治療效果不佳，不能改善膝關(guān)節(jié)癥狀。傳統(tǒng)的關(guān)節(jié)鏡下半月板治療，多采用半月板修切成形或切除術(shù)，但有研究表明，半月板的缺失后會(huì)使得關(guān)節(jié)間隙壓力增大，進(jìn)而導(dǎo)致關(guān)節(jié)內(nèi)軟骨磨損或其他組織損傷[14-15]。因此，隨著人們對(duì)半月板的功能有了更深的認(rèn)識(shí)，半月板縫合越來(lái)越受到歡迎。目前，關(guān)節(jié)鏡下半月板縫合技術(shù)已經(jīng)非常成熟，不同的縫合方式針對(duì)不同的半月板撕裂會(huì)有其不同的手術(shù)效果。

本研究涉及一種新型醫(yī)用手術(shù)縫合槍，即AR縫合槍。通過(guò)槍體扳機(jī)、偏心滾輪、推進(jìn)桿、擋塊、彈片、彈簧等形成連動(dòng)機(jī)構(gòu)，使特定形狀的縫合針轉(zhuǎn)向變形，達(dá)到縫合半月板撕裂口的目的(見(jiàn)圖9)。因?yàn)榭p合動(dòng)作由槍體機(jī)械完成，操作簡(jiǎn)捷，位置準(zhǔn)確。縫合槍的設(shè)計(jì)先進(jìn)、結(jié)構(gòu)合理、方便實(shí)用，很適合醫(yī)院手術(shù)室廣泛應(yīng)用。其關(guān)鍵特征在于推進(jìn)桿、縫合針、檔塊、彈片、滾輪、彈簧及板機(jī)各構(gòu)件之間結(jié)構(gòu)和尺寸的緊密配合，以保證操作動(dòng)作的協(xié)調(diào)和具有實(shí)效。

圖9 AR縫合槍縫合半月板示意圖

臨床研究表明，由于外側(cè)半月板的體部在腘肌腱處為游離狀態(tài)，而且不與外側(cè)關(guān)節(jié)囊組織附著，使得外側(cè)半月板體部易撕裂損傷[16-17]。外側(cè)半月板體部的特殊結(jié)構(gòu)成為了影響縫合手術(shù)成功的關(guān)鍵。在結(jié)構(gòu)上，不僅要保證縫合術(shù)后半月板牢固穩(wěn)定，而且需要確保不損傷腘肌腱。有研究報(bào)道，鏡下Fast-Fix縫合系統(tǒng)縫合外側(cè)半月板體部極易滑脫，同時(shí)容易損傷腘肌腱[18-19]。為避免上述癥狀的出現(xiàn)，我們采用了鏡下AR縫合槍行全內(nèi)垂直褥式縫合外側(cè)半月板體部撕裂(層裂或縱向撕裂)，并進(jìn)行了中短期隨訪(至少12個(gè)月)。通過(guò)本組回顧性實(shí)驗(yàn)研究發(fā)現(xiàn)，在末次門診隨訪時(shí)所有患者患肢局部均無(wú)壓痛、腫脹、交鎖等癥狀，麥?zhǔn)?McMurray)征均為陰性，依據(jù)Barrett標(biāo)準(zhǔn)[8]均獲得了臨床愈合。同時(shí)，通過(guò)比較分析本組實(shí)驗(yàn)患者術(shù)前與術(shù)后3個(gè)月、6個(gè)月、12個(gè)月的VAS評(píng)分、IKDC2000評(píng)分、Lysholm評(píng)分?jǐn)?shù)據(jù)發(fā)現(xiàn)：(1)術(shù)后VAS評(píng)分較術(shù)前明顯降低(P<0.05)，而術(shù)后3個(gè)月、6個(gè)月、12個(gè)月相比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，說(shuō)明手術(shù)很好地緩解了外側(cè)半月板體部損傷引起的膝關(guān)節(jié)疼痛且具有持續(xù)性；(2)術(shù)后IKDC 2 000評(píng)分和Lysholm評(píng)分較術(shù)前均有顯著提高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；而術(shù)后3個(gè)月、6個(gè)月、12個(gè)月兩組評(píng)分之間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；說(shuō)明手術(shù)很好地改善了膝關(guān)節(jié)的功能活動(dòng)，進(jìn)一步肯定了手術(shù)療效。本組36例患者術(shù)后12個(gè)月均進(jìn)行了患肢MRI復(fù)查：其中34例患者無(wú)Ⅲ級(jí)半月板損傷信號(hào)，1例患者出現(xiàn)部分Ⅲ級(jí)半月板損傷信號(hào)，1例患者出現(xiàn)多個(gè)Ⅲ級(jí)半月板損傷信號(hào)。這進(jìn)一步通過(guò)影像學(xué)證明鏡下AR縫合槍行全內(nèi)垂直褥式縫合外側(cè)半月板體部撕裂是行之有效的。

半月板縫合可以更好地保留正常半月板組織，更大程度地維持其固有的解剖形態(tài)和生理功能，避免了因半月板損傷的缺失而導(dǎo)致關(guān)節(jié)內(nèi)軟骨磨損，從而可延緩膝關(guān)節(jié)退變的進(jìn)程[20-22]。本試驗(yàn)通過(guò)回顧分析AR縫合槍行全內(nèi)垂直褥式縫合外側(cè)半月板體部撕裂的臨床資料，獲得了良好的臨床療效，但在縫合過(guò)程中有幾點(diǎn)注意事項(xiàng)：(1)縫合前需對(duì)撕裂半月板部位行新鮮化處理，促進(jìn)半月板愈合；(2)縫合部位需位于半月板紅-白區(qū)或紅區(qū)；(3)術(shù)中根據(jù)撕裂部位選擇AR縫合槍進(jìn)針點(diǎn)，需盡量使撕裂半月板對(duì)齊；(4)縫合需確保半月板穩(wěn)定緊密，避免縫合間隙過(guò)大；(5)術(shù)后需注意康復(fù)鍛煉。同時(shí)，本研究存在樣本量過(guò)小、隨訪時(shí)間過(guò)短等不足。

本研究通過(guò)回顧性分析臨床資料，關(guān)節(jié)鏡下采用AR縫合槍全內(nèi)垂直褥式縫合膝關(guān)節(jié)外側(cè)半月板體部撕裂(層裂或縱裂)，能有效的緩解疼痛、提高患肢功能活動(dòng)、促進(jìn)半月板愈合，同時(shí)具有操作簡(jiǎn)單、并發(fā)癥少等優(yōu)勢(shì)，經(jīng)中短期臨床隨訪其臨床療效顯著，遠(yuǎn)期療效需進(jìn)一步隨訪追蹤。