下頜及雙肩牽引在頸前路手術透視中的應用

張帥，王高舉，歐陽建元，王清

(西南醫科大學附屬醫院脊柱外科，四川 瀘州 646000)

頸椎前路手術通過切除椎間盤、椎體等結構，結合椎間融合器和頸椎前路內固定系統可以有效治療脊髓型頸椎病、神經根型頸椎病、頸椎骨折等疾病[1-3]。手術部位的精準定位，椎間融合器及鋼板螺釘的準確植入是保證手術成功的關鍵。但Mody、Kwaan等[4-5]研究發現，近50%的脊柱外科醫師遭遇過至少一次手術部位定位錯誤，而21%發生在頸椎。下頜骨、雙肩及胸廓在側位透視對頸椎的遮擋是導致手術部位定位錯誤的主要原因之一。Ranck、Singh等[6-7]報道，透視時C型臂頭傾30°，同時球管與冠狀面呈30°夾角可減少雙肩及胸廓對下頸椎的遮擋。臨床應用發現，該方法雖然可以大體觀察頸胸結合部椎體結構，但呈現的影像與常規側位平片差異巨大。這要求術者具備豐富的經驗，且術中需要多次調整C型臂角度，導致耗時較長，透視次數明顯增加。此外，有學者提及可以通過術中雙腕部或雙肩牽引增加透視觀察范圍，但并未對牽引方法、牽引效果進行系統報道[8-9]。本研究前瞻性分析我院行頸椎前路手術患者80例，采用醫用繃帶進行下頜及雙肩牽引，利用C型臂分別在牽引前后進行透視，旨在量化觀察利用醫用膠帶行下頜及雙肩牽引，增加頸椎椎體術中透視觀察范圍的效果，為頸椎前路手術精準定位提供指導和幫助。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年1月至2018年9月在本科室行頸椎前路手術患者作為觀察對象。納入標準：(1)術前診斷為脊髓型頸椎病、神經根型頸椎病且具有明確手術指證；(2)下頜、雙側肩部皮膚完整，無皮疹、癤、癰病等；(3)術前MRI提示責任部位對頸脊髓壓迫小于50%；排除標準：(1)頸椎存在阻滯椎等先天畸形；(2)術前胸片提示雙側肩峰胸廓等結構先天畸形；(3)術前頸椎正側位X線片提示頸椎存在側凸畸形；(4)具有肌性、骨性斜頸或頸部軟組織攣縮。根據納入和排除標準，本研究總共納入病例80例，均為漢族。其中男43例，女37例；年齡26～77歲；平均(52.2±12.8)歲；脊髓型頸椎病51例，神經根型頸椎病29例。

1.2 牽引及觀測方法

1.2.1 牽引方法 患者全身麻醉，氣管插管，安置體感和運動誘發電位監測。雙肩墊高，頸部后方放置滾筒枕，頭后放置頭枕，使頸部過伸。頭側牽引采用4～5 cm寬，100cm長醫用膠帶托住患者下頜，雙側同時向頭側牽引，利用測力計維持牽引力量3～5 kg使下頜骨盡量向頭側移動，進一步過伸頸部。尾側雙肩牽引采用4～5 cm寬，150 cm長醫用膠帶一端固定于鎖骨中份上方，兩側同時向尾側牽引，利用測力計維持牽引力量5 kg左右使雙肩盡量向尾側移動(見圖1)。一般先行尾側牽引，再行頭側牽引。

a 正面照

b 側面照

1.2.2 圖像獲取及處理方法 全身麻醉后取頸椎前路手術標準仰臥位，利用C型臂X線機(OEC9800Plus，曝光電壓53 kV，電流10.8 mA，曝光時間10 ms，球管探測器距離120 cm)在同一攝片距離行牽引前、后頸椎正側位透視，儲存圖像為DICOM格式，導入圖像后處理軟件IPACS系統。以患者術前頸椎正側位X線片(Direct View DR7500，曝光電壓90 kV，電流125 mA，曝光時間80 ms，球管探測器距離100 cm)椎體參數作為參照，利用系統比例尺將C型臂X線機獲取圖像椎體參數值換算為人體椎體實際參數值。

1.2.3 觀測方法 分別連接C4椎體前上緣與后下緣，前下緣與后上緣，兩線交點O作為測量參考。過下頜骨最下緣做水平線垂線與頸椎椎體(或椎間隙)相交于點H，尾端能清晰觀察到的最遠點為P。分別標記牽引前后H、P點所處位置，測量牽引前、后OH、OP的水平距離，計算牽引前后OH、OP差值(見圖2)。

a 牽引前 b 牽引后

2 結 果

2.1 一般結果 本組病例均順利完成手術，其中行單節段頸前路椎間盤摘除植骨融合內固定術(anterior cervical discectomy and fusion，ACDF)34例，雙節段ACDF手術14例，單椎體頸前路椎體次全切除融合術(anterior cervical corpectomy and fusion，ACCF)手術32例。術中采用本研究的牽引方法，牽引過程神經電生理監測未發現異常。下頜及雙肩牽引膠帶位于手術區域消毒范圍內，1例患者術后發生手術切口淺表組織感染，2例術后出現下頜部紅腫，2例發生膠帶過敏，均經過保守治療治愈。1例術中發生肩部牽引膠帶滑脫，巡回護士術中重新固定后完成術中透視。術后未發現臂叢、周圍神經及牽引部位皮膚軟組織損傷。

2.2 測量結果 牽引前下頜骨最下緣(H)平對C3椎體、C3/C4椎間隙、C4椎體患者分別為16、54、10例；牽引后下頜骨最下緣平對C3椎體、C3/C4椎間隙、C4椎體患者分別為39、37、4例。牽引前尾端能清晰觀察到最遠點(P)平對C5椎體、C5/C6椎間隙、C6椎體、C6/C7椎間隙、C7椎體分別為14、19、22、17、8例；牽引后尾端能清晰觀察到最遠點(P)平對C5椎體、C5/C6椎間隙、C6椎體、C6/C7椎間隙、C7椎體分別為4、7、9、24、36例。牽引前后H點分布位置差異有統計學意義(χ2=15.365，P<0.05)，牽引前后P點分布位置差異有統計學意義(χ2=35.559，P<0.05)。OH牽引前距離平均(11.8±2.5)mm(7～17 mm)，牽引后(19.1±2.2)mm(14～24 mm)，下頜牽引后較牽引前下頜骨向頭側觀察范圍增加距離平均(7.2±1.1)mm(4～10 mm)，牽引前后比較差異有統計學意義(t=-19.3，P=0.05)。OP牽引前水平距離平均(35.0±7.8)mm(19～50 mm)，牽引后(46.3±6.3)mm(32～56 mm)，雙肩牽引后較牽引前尾端透視椎體觀察范圍增加距離平均(11.3±2.8)mm(5～17mm)，牽引前后比較差異有統計學意義(t=-10.1，P=0.05)。

3 討 論

頸椎前路手術采用術中C型臂X線機透視是確保手術部位精準定位、椎管減壓、椎間植骨、鋼板螺釘內固定精確植入的金標準。但筆者臨床觀察發現，因生活條件改善、體型超重或者肥胖人群比例增高，在行頸椎前路手術取仰臥位時，正位透視時頭側常因短頸使下頜骨最下緣平對C4椎體，對涉及上位頸椎的手術造成遮擋，使手術操作及撐開器的放置十分困難；側位透視時尾側頸胸結合部則被雙側肩部及胸廓上部遮擋，使得術中透視不能清晰觀察C6、C7椎體。頸椎前路手術常涉及下位頸椎，C6、C7透視困難使得椎管減壓、椎間融合器放置以及前路內固定系統的植入難度大為增加。既往有學者提及可以通過牽引雙側腕部、肩部使雙肩及胸廓向尾側移動，減少對頸胸結合部椎體結構的遮擋，但往往會發生臂叢神經、周圍神經、局部皮膚軟組織損傷等并發癥[10-11]。另外，關于牽引在頸椎前路手術術中透視的影響、牽引時機、牽引技巧、牽引效果并無詳細報道。筆者在臨床工作中發現，患者在全麻肌肉松弛的情況下，頭側經過下頜牽引，可以使下頜向頭側平均移動7 mm，部分患者可以達到10 mm，可至少增加一個椎間隙的顯露，牽引后下頜骨最下緣平對的椎體(或椎間隙)位置較牽引前明顯向頭側移動，牽引前后比較存在明顯差異。與此同時，下頜牽引還可以起到對頭顱的固定作用，可有效防止頭顱在頸椎手術過程中發生移動。下頜牽引使涉及C3椎體以下的手術可以輕松通過頸椎前路橫切口實施，但在行下頜牽引的患者中，筆者推薦常規安置體感誘發和運動誘發電位監測，同時術前MRI提示橫斷面脊髓受壓超過50%的患者不宜行下頜牽引及過伸頸部，防止頸脊髓過伸性損傷[12]。本研究中下頜牽引采用3～5 kg重量牽引，術中神經電生理監測未見異常，術后也未發現脊髓神經功能損傷情況。雖然有2例發生下頜部紅腫，但經過規范保守治療治愈，未引起嚴重后果。尾側通過雙肩牽引，可以使雙側肩部及胸廓上部明顯的向尾側移動。本研究發現移動距離平均為11 mm左右，部分患者可以達到17 mm，牽引后較牽引前遠端所能觀察到的最遠點(P)明顯向尾側移動，根據中國人頸椎椎體上下徑解剖學參數，至少可以向尾側增加近一個椎體的透視顯露范圍[13-16]。術中1例患者發生膠帶滑脫，經過再次固定，并未對術中透視效果造成影響；2例發生皮膚過敏，經保守治療治愈。雙肩牽引未發生臂叢神經、周圍神經及局部皮膚軟組織損傷等并發癥。膠帶雖然位于手術消毒范圍內，但僅有1例發生了手術切口淺表感染，未增加術后感染的發生率。本研究80例患者經過上述牽引方法，頭側大多可以輕松顯露至C3椎體上1/2，尾側大多可以清晰觀察到C7椎體上1/2，使得頸椎前路手術撐開器的放置、椎管減壓、椎間植骨、內固定植入更加容易。此外，本研究采用4～5 cm寬醫用膠帶牽引，在全身麻醉肌肉松弛的基礎上牽引力直接作用于肩部肌肉，可使牽引力度最大化。

針對短頸患者，Singh、Ranck等報道可以采用術中C型臂頭傾30°同時保證球管與冠狀面呈30°，可減少雙肩及胸廓對下頸椎的遮擋。但在臨床應用中發現，該方法雖然可以大體觀察頸胸結合部椎體結構，但呈現影像與常規側位平片差異巨大，指導椎間融合器及內固定的放置需要經驗豐富的手術醫師，學習曲線長，術中多次調整C型臂耗時較長，透視次數明顯增加。采用本研究所述的牽引方法可以使下頜骨向頭側移動平均7 mm，尾側可以使雙肩移動平均11 mm，且不會增加患者額外的損傷及費用，更不會增加患者及醫務人員放射暴露的風險，是一種經濟易行的方法。為確保手術精準定位，北美脊柱協會聯合健康組織聯合委員會制定了以體征、標記和透視為核心的預防策略[17]。本研究針對術中透視采取簡單有效的術中牽引可以明顯減少下頜骨、雙肩等結構對頸椎前路手術、透視的遮擋。但對于先天短頸畸形、局部骨性結構畸形等患者，在牽引的同時可能更需要術前精準的體征定位、準確的手術部位標記、術中采用不同的透視方法、甚至結合術中導航等技術才能收到良好的效果。

本研究為單中心回顧性研究，牽引效果的觀察并未考慮男女性肌肉力量、體型等帶來的差異，這也是未來需進一步研究觀察的指標，本研究也需要進一步大宗臨床病例的應用驗證其有效性。