兩種滑膜處理方式對TKA術后患者肢體腫脹程度的影響

李科偉，王少華，侯穎周

(鄭州市骨科醫院關節2科，河南 鄭州 450052)

21世紀最重要的社會現象之一就是人口老齡化[1]。尸體解剖研究顯示，全球65歲以上者幾乎都有不同程度軟骨破壞的證據[2]，我國65歲以上者約80%均有骨關節炎表現[3]。人工全膝關節置換術(total knee arthroplasty，TKA)是解除晚期膝關節骨關節炎疼痛，改善功能的有效方法，研究顯示TKA術后假體10年生存率在90%以上[4]。加速康復外科(enhanced recovery after surgery，ERAS)是采用有循證醫學證據證明有效的圍術期處理措施，其可降低手術創傷的應激反應、減少并發癥、提高手術安全性和患者滿意度，從而達到加速康復的目的[5-7]。然而TKA術后患肢疼痛、腫脹是延遲康復及增加術后并發癥的主要原因[7]。本文研究2017年1月至2017年12月鄭州市骨科醫院住院行單側人工TKA的108例膝關節骨關節炎患者，TKA中滑膜次全切除和部分切除對術后患者肢體腫脹的影響，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

1.1.1 納入標準 (1)根據2013美國醫師協會年會膝關節骨關節炎的治療指南診斷為重度骨關節炎；(2)年齡<80歲；(3)體重45～100 kg；(4)術前明確診斷為膝關節骨關節炎，以一側癥狀為主，經保守治療無效，所有患者均為內翻膝，內翻畸形、屈曲畸形<20°；(5)術前美國麻醉師協會(American society of anesthesiologists，ASA)病情級為Ⅰ或Ⅱ級；(6)同意參與本項研究，簽署知情同意書。

1.1.2 排除標準 (1)雙側膝關節同時存在嚴重病變；(2)既往有麻醉藥品依賴、藥物濫用史及正在使用激素、阿片類藥物治療者；(3)術前肝、腎功能異常者；(4)既往有中風史或神經、精神系統疾病者；(5)未控制的心絞痛或束支傳導阻滯者；(6)有凝血功能異常者；(7)有嚴重的韌帶不穩定者；(8)存在慢性滑膜炎癥或滑膜軟骨瘤病者；(9)術后出現嚴重并發癥者除外。

1.1.3 分組 通過篩選的患者利用隨機數字法隨機分為滑膜次全切除組或滑膜部分切除組，其中54例術中行滑膜次全切除，54例行滑膜部分切除。兩組性別、年齡、身體質量指數(body mass index，BMI)、術前疼痛視覺模擬評分(visual analogue scale，VAS)比較，差異無統計學意義(P>0.05，見表1)，本研究經過醫院倫理委員會審批。

表1 兩組患者基線資料比較

1.2 手術方法 手術均由同一治療組高年資醫生完成，均為后交叉韌帶替代型假體。麻醉方式為腰硬聯合麻醉。術中均使用止血帶。采用膝關節正中切口和髕旁內側入路顯露關節，切除髕下脂肪墊、前后交叉韌帶和半月板。股骨側采用髓內定位，脛骨側采用髓外定位，在截骨模板的指引下精確完成截骨。截骨后評價軟組織情況，測試膝關節屈、伸間隙，松解攣縮的軟組織及關節囊并充分平衡側方軟組織，確定膝關節力線完好。脈沖沖洗截骨面及手術創面后，安裝膝關節假體，所有假體均采用骨水泥固定。所有患者均未行髕骨置換，常規行髕骨修整及去神經化，術中根據髕骨軌跡測試決定是否行支持帶松解，最終兩組行髕骨支持帶松解各為4例。次全切除組僅保留后關節囊內的滑膜，部分切除組僅切除滑膜皺襞以及髕骨上緣及髕韌帶附著處的滑膜(股骨髁前方滑膜“T”形切開，牽向兩側，待截骨完成，安裝假體后再用可吸收線縫合)，常規留置引流，并于術后24 h內拔除。所有患者均于手術切皮前用0.9%氯化鈉注射液100 mL配1 g氨甲環酸注射液，并在關閉關節囊后灌注0.9%氯化鈉注射液與1g氨甲環酸混合液配至40 mL，常規于切皮前0.5 h至術后24 h內應用廣譜抗生素預防感染，術后采用低分子肝素及物理方法預防下肢靜脈血栓，進行系統康復鍛煉，術后引流管拔除后開始進行股四頭肌鍛煉及膝關節屈曲、伸直功能鍛煉。由本科室臨床醫師指導患者進行膝關節主動屈伸鍛煉。

1.3 觀察指標 測量并記錄兩組患者術前、術后1周、術后2周、術后1個月、術后3個月髕上10 cm周徑比較肢體腫脹程度。測量并記錄5個時間點膝關節最大屈曲度數進行比較。

2 結 果

2.1 肢體腫脹程度的比較 術后24 h兩組引流量次全切除組(200.1±7.8)mL，部分切除組(198.3±9.7)mL，兩組相比差異無統計學意義(t=2.68，P<0.05)。兩組患者術后1周、2周、1個月髕上10 cm大腿周徑相比，部分切除組明顯小于次全切除組，其腫脹程度輕，差異有統計學意義(P<0.05)。術后3個月兩組差異無統計學意義(P>0.05，見表2)。

2.2 術后膝關節活動度比較 兩組患者相比，滑膜部分切除組在術后1周、2周、1個月膝關節活動度明顯優于滑膜次全切除組，差異有統計學意義(P<0.05)。術后3個月兩組差異無統計學意義(P>0.05，見表3)。

表2 兩組患者肢體腫脹程度比較

表3 兩組患者術后膝關節活動度比較

3 討 論

隨著人口老齡化的加快，膝關節骨關節炎的發病率逐年增高，未來也會持續增長。人工全膝關節置換術仍然是經保守治療無效的終末期膝關節骨關節炎的治療金標準，其手術量逐年增加[8-11]。然而不少患者對TKA術后的肢體腫脹、疼痛、出血以及功能鍛煉等存在畏懼心理，同時關節外科醫生也被這些問題困擾。ERAS是采用有循證醫學證據證明有效的圍手術期處理措施，其可盡可能降低手術治療對患者引起的應激反應，加速患者康復[12]。ERAS在髖、膝關節置換術中的重點在于提高手術技術、優化圍手術期管路，降低手術風險、提高手術安全性和患者滿意度[13]。測量TKA手術前后下肢周徑，不僅可以通過其差值了解患肢腫脹情況，也有助于評估下肢深靜脈血栓形成風險[14]。研究[15-16]表明，TKA術后外周小血管選擇性收縮，造成切口周邊的皮膚、肌肉和韌帶組織供氧不足，愈合能力減弱，關節活動后出現疼痛腫脹，延誤了早期功能鍛煉，靜脈、淋巴淤滯，組織水腫，進而出現漿液纖維性滲出，在關節囊、滑膜以及肌肉間形成纖維黏連，影響關節功能恢復。人體中膝關節滑膜約占全身滑膜的50%左右，滑膜存在產生關節液并調節關節液分泌的作用，在關節置換術后同樣如此[17]。有研究[18-19]表明TKA中保留滑膜可以顯著減少術后出血。筆者分析滑膜部分切除組保留了大部分的滑膜，膝關節囊內結構完整性保留較好，減少創面炎性組織液外滲。本研究中部分切除組較次全切除組術后早期(1個月內)腫脹更輕，且術后早期膝關節的活動度更好，也證實了保留滑膜的作用。研究中部分患者早期由于術后肢體腫脹出現張力性水皰，延遲了康復鍛煉，后期腫脹消除后功能恢復正常。

本研究表明全膝關節置換中滑膜部分切除的患者早期，尤其是術后1個月內肢體腫脹程度及功能恢復優于次全切除組，符合ERAS的觀念，提升了患者滿意度。本研究不足在于樣本量較小，隨訪時間短，且研究對象局限于單側膝關節骨關節炎不合并慢性滑膜炎的手術患者，今后需要積累更多的臨床資料，更好的優化方案，以讓患者更快、更好、更滿意的康復。