兩種內固定方式治療下脛腓聯合損傷的療效對比

汪煒，衛定祿，李徽

(黃山市人民醫院，安徽 黃山 245000)

下脛腓聯合韌帶位于脛腓遠端之間，由下脛腓前韌帶、下脛腓后韌帶、骨間韌帶、下脛腓橫韌帶及骨間膜組成，對踝關節的穩定有重要作用。踝關節的扭傷及踝關節骨折常伴有隨下脛腓聯合韌帶的損傷[1]。有研究報道踝關節骨折中伴下脛腓聯合韌帶損傷占11%～20%[2]，下脛腓韌帶損傷的診治將嚴重影響踝關節愈合后功能。因此在踝關節骨折中，對下脛腓聯合韌帶損傷的修復就顯得尤為重要。本研究回顧性分析我院2015年12月至2018年12月30例踝關節下脛腓聯合損傷患者資料，其中帶袢鋼板進行彈性固定和皮質骨螺釘非彈性固定治療各15例，對比兩組臨床療效，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本研究中所有病例均取得患者的知情同意。共30例納入研究，其中帶袢鋼板進行彈性固定和皮質骨螺釘非彈性固定治療各15例，兩組患者的一般資料比較差異均無統計學意義(P>0.05，見表1)。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 手術方案 患者入院后評估骨折情況及軟組織腫脹程度，必要時完善踝關節CT+三維重建檢查等影像學檢查明確診斷。給予患肢抬高，石膏臨時固定，冰敷治療儀給予冰敷對癥治療，根據軟組織條件適時行手術治療。麻醉方式采用全麻或連續硬膜外麻醉。麻醉生效后，患者仰臥于手術臺上，患肢墊高，患肢大腿根部綁充氣壓力止血帶止血。術區消毒鋪單，采用踝關節后外側切口及踝關節內側切口顯露外踝、后踝及內踝骨折。復位骨折并采用鎖定鋼板或直徑4.5 mm空心釘固定，患肢伴三角韌帶損傷的采用鉚釘行韌帶止點重建。骨折復位后行術中Cotton試驗，外踝移位大于3 mm為試驗陽性，表示合并下脛腓聯合損傷[3]，應進一步行下脛腓聯合韌帶修復。

彈性固定組術中行復位鉗加持臨時復位，C臂機透視確實分離得以糾正，取踝關節背伸位(背伸5°左右)[4]，于腓骨遠端距關節面2 cm處，平行踝關節面至脛骨，由后向前傾斜25°～30°，用直徑2.0 mm克氏針鉆孔，經過4層皮質。空心鉆順克氏針方向擴大骨隧道，取紐扣鋼板緊貼兩骨面固定，拉緊袢線，打結固定，松開復位鉗，C臂機再次透視確認復位及內固定位置情況，滿意后減去多余袢線。

非彈性固定組復位方式同彈性固定組，克氏針確定平面和方向后，空心鉆穿過3層皮質，絲攻擴大骨隧道后置入全螺紋皮質骨螺釘，松開復位鉗，C臂機再次透視確認復位及內固定位置情況。

1.3 術后處理 兩組患者術后患側踝關節均行功能位固定石膏固定，給予預防感染、消腫、止痛對癥治療，創面按時換藥，術后第2天拔除引流管后復查X線片。彈性固定組術后6周內避免負重，術后6周后復查X線片后行逐漸負重功能鍛煉。非彈性固定組術后6周內避免負重，術后8～12周復查X線片，適時取出下脛腓固定皮質骨螺釘并逐漸負重。

1.4 觀察指標 本研究中下脛腓聯合韌帶損傷診斷主要采用踝關節的正側位X線片上，距踝關節面1 cm左右處測量下脛腓間隙(tibiofibular bottom clearance，TBCS)>6 mm[7]，在正位X線片上測量下脛腓重合(tibiofibular overlap，TBOL)<6 mm或者小于腓骨寬度的42%；踝穴位X線片內側間隙>1 mm為診斷依據。分別記錄術后及末次隨訪兩組患者踝關節正側位X線片上TBCS、TBOL判斷手術復位效果；分別比較兩組患者部分負重及完全負重時間；采用美國足踝外科協會(American orthopaedic foot and ankle society，AOFAS)Maryland足功能評分系統比較兩組預后功能及優良率。

2 結 果

術后兩組患者均得獲隨訪，隨訪時間平均(7.50±2.50)個月。彈性固定組和非彈性固定組術前X線片中分別測得TBCS>6 mm、TBOL<6 mm，術后X線片中分別測得TBCS≤6 mm、TBOL≥6 mm，手術前后比較差異均有統計學意義(見表2)。術后早期負重時間比較，彈性固定組少于非彈性固定組，差異有統計學意義；兩組晚期負重時間比較差異無統計學意義。末次隨訪時AOFAS評分比較，彈性固定組高于非彈性固定組，差異有統計學意義。彈性固定組的優良率為85.01%，非彈性固定組的優良率為71.22%，兩組比較差異無統計學意義(見表3)。

表2 兩組手術前后TBCS、TBOL比較

表3 兩組患者負重時間、AOFAS評分比較

典型病例一為45歲女性患者，下樓時扭傷右踝關節6 h 入院。入院時患者右踝關節腫脹明顯、畸形，顯半脫位狀。入院后給予右踝關節石膏固定，甘露醇消腫對癥治療。1周后軟組織腫脹好轉后行切開復位內固定手術治療，術后康復良好。末次隨訪足踝功能AOFAS評分89分(見圖1～2)。

典型病例二為31歲男性患者，打球時扭傷左踝關節2 h入院。入院時左踝關節外側腫脹明顯，壓痛陽性，可觸及明顯骨擦感。入院后給予左踝關節冰敷，甘露醇脫水對癥治療，4 d后行手術治療。術后切口愈合良好，末次隨訪足踝功能AOFAS評分86分(見圖3～4)。

3 討 論

3.1 下脛腓聯合損傷機制及診斷 下脛腓聯合是一個復雜的微動彈性關節，在維持踝關節穩定性中起著重要的作用[5]。下脛腓聯合韌帶損傷往往是由作用于踝關節上的暴力引起，尤其是當踝關節處于內翻或仰臥位時，暴力會導致過度踝關節背伸和外展從而進一步誘發下脛腓損傷[6]。在Lange-Hansen分型中，下脛腓聯合損傷常見于旋前-外展型Ⅰ度和Ⅱ度，旋前-外旋型Ⅳ度以及旋后-外旋型踝關節骨折。

下脛腓聯合損傷的診斷包括影像學檢查和體格檢查。影像學檢查包括在踝關節的正側位X線片上，距踝關節面1 cm左右處測量TBCS>6 mm[7]，TBOL在正位X線片上測量<6 mm或者小于腓骨寬度的42%；踝穴位X線片內側間隙>1 mm[8]。臨床上常用的體格檢查包括外旋試驗、脛腓骨橫向擠壓試驗、交叉腿試驗、用于背伸試驗以及術中行拉鉤試驗等。有些學者認為體格檢查對于下脛腓損傷并不可靠，但其特異性較高[9]。

3.2 下脛腓聯合損傷的治療 下脛腓損傷治療關鍵是解剖復位并恢復脛腓骨穩定性，從而達到防止踝穴增寬和踝關節不穩及創傷性關節的發生[10]。目前常用的手術固定方式有靜態固定方式和彈性固定兩種，以AO皮質骨螺釘為代表的靜態固定方法曾經為治療下脛腓損傷的金標準。皮質骨螺釘固定下脛腓關節可提供堅強內固定，但由于下脛腓關節微動的生物學特性，靜態固定在臨床運用中也存在著許多問題如斷釘、松動、負重時間延長，需要二次手術等等。

圖1 術前X線片示患肢外踝骨折合并下脛腓聯合損傷 圖2 術后X線片示帶袢鋼板彈性固定修復下脛腓聯合損傷

圖3 術前X線片示左外踝骨折合并下脛腓聯合損傷 圖4 術后X線片示皮質螺釘非彈性固定修復下脛腓聯合損傷

修復下脛腓聯合關節近些年在臨床應用越來越廣泛[11]，彈性固定方式在復位下脛腓分離同時可最大限度保留下脛腓聯合關節的微動及運動的調節順應性。常見的彈性固定方式有縫扣鋼絲線纜系統、脛腓鉤及脛腓鉤板、韌帶重建等。Naqvi等[12]臨床研究指出，使用帶絆鋼板可有效實現動態固定下脛腓聯合關節分離，而且可避免二次手術。Klitzman等[13]研究發現，帶袢鋼板的生物力學強度及恢復下脛腓聯合穩定性等方面與AO皮質骨螺釘無明顯差異。生物力學研究指出帶袢鋼板固定系統極限負荷為(809.11±52.94)N，循環位移為(0.34±0.07)mm[14]，完全可以滿足固定下脛腓聯合關節的強度需求。

本研究中，分別采用帶袢鋼板及AO皮質骨螺釘固定下脛腓聯合關節，術后兩組TBCS≤6 mm、TBOL≥6 mm，說明兩組固定方式均可有效固定復位分離的下脛腓聯合關節。術后隨訪發現彈性固定組的部分負重時間小于非彈性固定組，說明采用彈性固定下脛腓聯合關節，保留了關節的微動的生物學特性，利于患肢早期負重和術后的早期功能鍛煉。術后隨訪AOFAS踝與后足功能評分顯示彈性固定預后優于非彈性固定組。

3.3 本研究的體會 修復下脛腓聯合韌帶的兩種手術方式各有優劣。(1)采用帶袢鋼板彈性固定術中所需時間比皮質骨螺釘固定相對更長；袢打結后在軟組織下形成異物，容易產生異物反應；兩組就X線片上TBCS、TBOL術后即刻與末次隨訪時的差值方面比較，彈性固定組比非彈性固定組偏大，說明非彈性固定對下脛腓聯合固定的遠期效果更確切。(2)皮質骨螺釘固定下脛腓聯合損傷可實現堅強固定，但同時也破壞了下脛腓關節的微動性，不利于患者早期負重及術后功能鍛煉(對于是采用1枚皮質骨螺釘固定還是2枚，有關學者表示兩者臨床預后無明顯差異)；術后8～12周取出皮質骨螺釘會發現斷釘現象，導致無法完全取出。

綜上所述，采用帶袢鋼板和皮質骨螺釘修復下脛腓聯合損傷的臨床效果是確切的。采用彈性固定可保留其微動性，有利于早期負重及術后功能康復鍛煉，更有利于預后，是一種修復下脛腓聯合損傷的有效方法。