血腫內(nèi)麻醉關節(jié)鏡下清理紗包固定治療四肢皮下血腫

李海濱，王銘，楊學橋，劉會欣，郭殿軍，鄧廣明，付洪睿

(青縣人民醫(yī)院骨關節(jié)科，河北 青縣 062650)

皮下血腫發(fā)生在皮膚與深筋膜之間的淺筋膜層，該層次的組織結(jié)構屬于疏松結(jié)締組織，質(zhì)地松軟，具有良好的彈性及活動度，外傷后易形成潛在腔隙，局部血管破例出血，在張力作用下，逐漸增大，形成血腫。早期多采用冰敷、制動等處理，但是如果積血較多，往往不能完全吸收，疼痛腫脹，甚至引起感染。切開手術是以往最常用的治療辦法，切口長度需等于或接近血腫長軸，手術創(chuàng)傷大，出血較多，術后易形成皮膚瘢痕，尤其是軟組織相對薄弱的位置，如小腿、膝關節(jié)前方、尺骨鷹嘴后方，一旦形成瘢痕會牢牢的固定在骨表面，影響外觀及關節(jié)活動功能。我科室2013年11月至2018年12月采用血腫內(nèi)麻醉關節(jié)鏡下清理紗包固定治療四肢皮下創(chuàng)傷性血腫取得了良好的臨床效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 納入患者共31例，其中男22例，女9例；年齡21～68歲，平均44.5歲。皮下創(chuàng)傷性血腫發(fā)生部位分布：肘后5例，臀部4例，大腿3例，髕前13例，脛前5例，足底1例。致傷原因：汽車撞傷12例，騎自行車(包括電動自行車)摔傷13例，硬物磕碰傷5例，足部砸傷1例。皮下血腫形成時間14～60 d，平均28 d。皮下血腫面積4 cm×3 cm～15 cm×10 cm。

1.2 手術與治療方法 采取血腫內(nèi)麻醉，沿血腫長軸兩側(cè)或利于手術器械操作的一側(cè)定位兩個穿刺點，以0.5%利多卡因行穿刺口周圍浸潤麻醉并逐層刺入血腫內(nèi)，抽出積血(液)后，向血腫內(nèi)注入2%利多卡因5～20 mL，注入量與血腫大小有關，以使血腫隆起，略有彈性為宜。手術無需止血帶，麻藥浸潤5～10 min，于擬定穿刺點做皮膚切口，長約0.5 cm，止血鉗穿刺進入血腫內(nèi)，兩側(cè)交替置入關節(jié)鏡及器械，用刨削刀清除血腫、黏連帶及膜化的血腫內(nèi)壁，使皮下組織及深筋膜表面形成新鮮創(chuàng)面以利于愈合，有出血點隨時以射頻電凝止血。撤鏡，沿血腫周緣用10號絲線全層縫合，進出針點相距1～2 cm，針距2～3 cm不打結(jié)，按照植皮后打包的方法，以凡士林紗布覆蓋血腫，紗布團均勻壓迫血腫表面后，縫線對角分別打結(jié)，如血腫過大，可以于血腫中部貫穿縫合數(shù)針，要求掛住深筋膜，再與周緣縫線打結(jié)。穿刺孔不縫合。無菌敷料包扎。術后常規(guī)冰敷，每日兩次，指導患者進行踝泵及股四頭肌等長收縮等鍛煉，預防下肢深靜脈血栓及肌肉萎縮。切口隔日更換敷料，術后3～5 d鼓勵患者在不引起明顯不適的情況下，離床自由活動。術后10～12 d，平均11 d拆除紗包，同時拆線。

2 結(jié) 果

所有患者均獲隨訪，隨訪時間3～24個月，平均10個月。手術時間25～45 min，平均30 min。術中出血少，隨沖洗液流走，未做統(tǒng)計。術后復查所有患者術后血紅蛋白及紅細胞壓積未見明顯改變。所有血腫被完全清除，無復發(fā)。血腫部位局部無瘢痕形成，皮膚彈性及活動度良好，未觀察到疼痛、瘙癢及功能障礙等不良反應。

典型病例為一65歲男性患者，外傷致左小腿血腫形成，傷后2周，血腫吸收困難來診，給予在血腫內(nèi)麻醉下行關節(jié)鏡清理紗包固定術治療，術后定期換藥，保持紗包周圍清潔干燥，術后10 d拆除紗包，血腫消失，局部無明顯瘢痕形成。手術前后圖片資料見圖1～4。

圖1 術前大體照示小腿血腫 圖2 術中鏡下以刨削器清理血腫 圖3 術后紗包固定 圖4 術后3周血腫消失，局部無明顯瘢痕形成

3 討 論

3.1 解剖特點 淺筋膜層位于皮膚與深筋膜之間，由疏松結(jié)締組織構成，其質(zhì)地疏松有彈性，允許皮膚在深層組織表面做各個方向一定范圍的運動，可吸收作用于皮膚或肌肉收縮產(chǎn)生的機械刺激，同時還具有隔熱、保護和支持血管神經(jīng)、淋巴引流、區(qū)分深淺感覺等作用。由于外傷暴力作用(如碾挫傷)造成皮膚與深筋膜之間的位移超過了其生理極限，導致淺筋膜纖維結(jié)構斷裂，局部血管破裂出血導致液壓擴張，形成血腫。到達深筋膜的全層皮膚損傷，在愈合過程中會形成瘢痕，使皮膚與深筋膜之間產(chǎn)生黏連，使皮膚失去活動性及保護功能，不但影響外觀，同時會造成明顯的不適[1]。

3.2 治療方式 急性期給予冰敷制動處理，1周后可以熱敷、烤電等，促進血腫消散及吸收，大部分小的血腫可以逐漸吸收，并通過血腫機化重建皮下組織與深筋膜之間的聯(lián)系。但是如果血腫較大，不能完全吸收，血腫往往由急性變成慢性，內(nèi)壁光滑類似滑囊炎，失去愈合能力。對于不能自愈的血腫，傳統(tǒng)治療方法包括：(1)局部穿刺抽吸，向血腫內(nèi)注射激素類藥物，局部加壓包扎。此種治療方法雖創(chuàng)傷小，但往往需要多次穿刺治療，并且有感染的風險，對治療無效的病例，最終仍需要手術處理；(2)血腫切開、內(nèi)壁切除局部加壓包扎是治療較大的慢性皮下血腫的常用方法。此種治療方法創(chuàng)傷大、愈合慢，而且一旦囊腔處理不當，術后早期會出現(xiàn)血腫復發(fā)，且愈合后局部皮膚常形成瘢痕。尤其是軟組織相對薄弱的位置，如小腿前方、膝關節(jié)前方及肘關節(jié)后方，一旦形成貼骨瘢痕，影響外觀及關節(jié)活動功能，患者會主觀感覺不適。

近年來，隨著微創(chuàng)外科理念的發(fā)展及患者對功能、美觀的要求不斷提高，同時關節(jié)鏡技術的不斷發(fā)展，其在臨床應用范圍越來越廣泛，如使用關節(jié)鏡治療滑囊炎[2]、肱骨內(nèi)外上髁炎、臀肌攣縮、Baker’s囊腫[3]、取內(nèi)固定等，都取得了非常好的效果。Yeow等[4]首先報道了內(nèi)窺鏡下手術清除醫(yī)源性血腫并獲得成功。張羽飛等報道了用內(nèi)窺治療四肢皮下血腫，取得了令人滿意的臨床效果。杜生富等[5]認為對于直徑>5 cm血腫的治療，內(nèi)窺鏡下手術可作為首選。

3.3 血腫內(nèi)麻醉關節(jié)鏡手術技術特點及技巧 (1)血腫內(nèi)麻醉的優(yōu)點。術中術后患者視覺模擬量表[6]疼痛評分1～3分，滿足手術要求同時具有以下優(yōu)點：①較椎管內(nèi)麻醉及全麻風險小，并發(fā)癥少，安全系數(shù)高；②術前、術后無需禁食水，對于接臺手術的老年、體弱、基礎病多的患者尤其有利；③麻醉范圍小，對于鄰近神經(jīng)干的血腫，在刨刀或射頻接近神經(jīng)組織時，患者可以感覺到并及時向術者反饋，從而避免神經(jīng)損傷的發(fā)生；④手術無需下尿管，術后無尿潴留；⑤縮短住院時間，麻醉簡單，節(jié)約費用。(2)非止血帶下手術的優(yōu)點。止血帶的使用會帶來相關的血管系統(tǒng)的損傷，血液的粘稠度增加，出現(xiàn)止血帶相關性的血液高凝狀態(tài)，進一步導致血栓形成[7]。筆者采取在沖洗液中加入少量腎上腺素(每3 000 mL加入1 mg腎上腺素)，沖洗液高于手術層面約1 m左右，利用水的壓力及腎上腺素收縮血管的作用，可用良好的控制手術野出血，同時對于點狀出血，及時應用射頻電凝止血，本組無一例因不能控制的出血導致手術終止。避免了止血帶并發(fā)癥，如深靜脈血栓形成，局部壓迫性水皰、肌肉疼痛、瘀斑等。(3)關節(jié)鏡對組織結(jié)構有放大作用，監(jiān)視下能精確分辨病變組織、解剖層次，用刨削刀對膜化的血腫內(nèi)壁進行徹底清理，使其新鮮化，為其與深筋膜層愈合提供良好的組織床。術前用記號筆標記血腫的邊界及周圍重要血管神經(jīng)走形，以利于術中定位，避免誤傷。關節(jié)鏡入路應選擇遠離血腫邊緣一定距離，筆者以臨床經(jīng)驗認為約1 cm處較合適，太近會因缺乏充足的軟組織覆蓋鏡孔，沖洗液外漏，血腫難以達到充分膨脹，太遠會影響器械翻轉(zhuǎn)操作。全范圍清理血腫內(nèi)壁，并新鮮化，是確保手術成功的關鍵[8]。(4)血腫周緣縫合打紗包固定，使皮下組織與深筋膜緊密接觸，不留死腔，利于愈合，其固定效果較其他外固定材料或方法更可靠。對于血腫內(nèi)做的縫合，需在關節(jié)鏡監(jiān)視下確保每一針均能牢固縫合在深筋膜下[9]，并牽拉縫線，感覺不到皮膚漂浮方可。對于關節(jié)伸側(cè)的血腫，需在半屈曲位縫合固定，使清理后松弛的皮膚均勻伸展，避免術后皮膚臃腫褶皺。做紗包的材料可以是紗布(全部抖開)或棉花，確保加壓均勻，不會因局部壓力過大造成壓瘡。(5)皮膚較深或全層損傷、面積較大的創(chuàng)傷或燒傷是瘢痕形成的高危因素[10]。關節(jié)鏡手術因其創(chuàng)口小，不會形成全層損傷，故術后不會形成明顯的瘢痕，更不會出現(xiàn)瘢痕攣縮、黏連、瘢痕疙瘩、瘙癢等改變，外形美觀，功能好，皮膚活動度良好(見圖5～6)。

圖5 肘后開放手術后貼骨瘢痕

圖6 關節(jié)鏡手術后皮膚活動度及彈性良好

3.4 不足與缺點 本研究病例少，隨訪時間尚短，對于血腫愈合的組織病理學機制尚缺乏認識。且該手術需要一定關節(jié)鏡操作技術及設備，不適合社區(qū)等基層醫(yī)療機構內(nèi)開展。

總之，血腫內(nèi)麻醉關節(jié)鏡下清理紗包固定治療四肢皮下創(chuàng)傷性血腫，術后無需制動，減少復發(fā)，創(chuàng)傷小、切口美觀、痛苦少、恢復迅速、費用低，患者易于接受，臨床效果滿意，值得推廣。