股骨遠端良性纖維組織細胞瘤術后繼發膝關節色素沉著絨毛結節性滑膜炎1例報告

陳錦倫，馮文俊，曾建春，葉鵬程，李杰，鄧鵬，曹厚然，揭珂，曾意榮*

(1.廣州中醫藥大學第一附屬醫院關節骨科，廣東 廣州 510405；2.廣州中醫藥大學第一臨床醫學院，廣東 廣州 510405)

骨良性纖維組織細胞瘤臨床罕見，主要采取手術治療，常用術式為局部病灶刮除聯合骨水泥填充或植骨術，根據病灶范圍亦可行局部切除術，一般預后良好，復發率較低。該病術后繼發色素沉著絨毛結節性滑膜炎(pigmented villonodular synovitis，PVNS)則更為罕見，目前國內外尚未見文獻報道，現將我院收治的1例股骨遠端良性纖維組織細胞瘤術后繼發膝關節PVNS報告如下。

1 臨床資料

患者，女性，32歲，因“右股骨遠端纖維組織細胞瘤術后13年，反復右膝腫脹8年”入院。患者于13年前因“右膝腫痛伴活動受限4 d”在外院診斷為右股骨遠端腫瘤，行右股骨遠端病灶刮除、骨水泥填充術，術后右膝癥狀改善，病理結果示右股骨遠端良性纖維組織細胞瘤。8年前無外傷情況下出現右膝關節腫脹，關節無疼痛，不影響關節功能，多次行右膝關節穿刺抽液，最初幾次穿刺液為黃色清亮液體，治療后關節腫脹可消退。4年前癥狀再發，再次行關節穿刺抽液，可抽出不等量的紅色血性液體，穿刺液培養未見細菌生長，右膝腫脹反復發作。既往無其他基礎疾病病史。

入院癥見：右膝腫脹，無疼痛，活動可，無發熱。查體：右大腿遠端外側可見一長約18 cm手術瘢痕，愈合良好，未見竇道及色素沉著，關節輕度腫脹，膚色、膚溫正常，右側髕上囊及關節間隙無壓痛，浮髕試驗、抽屜試驗、麥氏征、側向應力試驗均為陰性，右膝關節伸屈活動度0°～130°。右膝關節X線與CT檢查右股骨下段髓腔內見高密度填充物影，鄰近骨皮質稍不均勻增厚，填充物下部骨質密度稍不均勻，關節間隙變窄，未見明顯骨質增生及破壞征象，結合病史，符合右股骨遠端良性纖維組織細胞瘤清除術后改變(見圖1)。外院右膝關節MRI：T2WI示膝關節滑膜彌漫性增厚，呈結節樣增生，可見含鐵血黃素低信號征象，前、后交叉韌帶表面見不規則增厚的低信號滑膜覆蓋，部分半月板受累，髕上囊大量積液，T1WI示滑膜彌漫性增厚，呈低信號，髕上囊積液內見低信號結節。實驗室檢查：血常規、血沉、C反應蛋白、腫瘤相關抗原、類風濕因子、抗鏈球菌溶血素“O”、堿性磷酸酶、關節液細菌培養等各項指標正常。術前診斷：右膝關節腫脹。查因：色素沉著絨毛結節性滑膜炎？良性纖維組織細胞瘤復發？患者右膝關節反復腫脹8年，經藥物及關節穿刺抽液治療后腫脹仍反復發作，結合外院右膝MRI結果，經與患者溝通后擬手術治療。

圖1 術前X線與CT檢查顯示右股骨下段髓腔內見高密度填充物影

手術方案：切除右膝關節病灶滑膜，取出右股骨遠端骨水泥，植骨術。取右股骨遠端外側原縱行切口約12 cm，逐層分離，暴露病灶區域，充分切除病灶滑膜，采用薄骨刀、高速磨鉆和刮匙交替徹底清除右股骨遠端髓腔內及突出的骨水泥。大量溫熱生理鹽水及雙氧水交替沖洗骨腔，95%乙醇浸泡骨腔20 min，生理鹽水沖凈。將同種異體骨粒剪碎，大小約5 mm×5 mm，加入3 g萬古霉素粉末并混勻，充分行股骨髓腔內打壓植骨。再次沖洗膝關節，放置引流管，逐層關閉傷口。手術所見：右膝關節腔可抽出約5 mL紅色血性液體，髕上囊及關節內大量鐵銹色滑膜增生，病灶滑膜侵犯部分半月板及交叉韌帶表面，關節軟骨面退變，右股骨遠端髓腔內骨水泥部分突出股骨前外側皮質。鏡下所見：滑膜增生呈絨毛狀，滑膜細胞多層，組織內大量含鐵血黃素沉積，少量慢性炎癥細胞浸潤。病理診斷為右膝關節PVNS(見圖2)。術后6周內扶雙拐部分負重，術后8周改為全負重。術口愈合后行膝關節外低劑量放療以降低PVNS復發率。術后2個月X線片示右股骨下段髓腔內見稍高密度物填充影，結合臨床，符合植骨后改變，脛股關節及髕股關節對位關系良好(見圖3)。門診定期復查，術后1年隨訪無復發，患側膝關節無腫痛，屈伸活動滿意(見圖4)。

圖2 右膝關節病灶滑膜病理檢查為PVNS(HE染色，×100)

圖3 術后2個月X線片示脛股關節及髕股關節對位關系良好

圖4 術后1年大體照示右膝關節屈伸活動良好

2 討 論

骨良性纖維組織細胞瘤是一種原發于骨的良性間葉腫瘤，又稱為“纖維黃色瘤”或“黃色肉芽腫”[1]，臨床罕見，發病率僅占骨與軟組織良性腫瘤的1%[2]。2013年發布的第四版《WHO骨與軟組織腫瘤分類》中數據顯示，該病全球報道數量不多于100例[3]。此腫瘤多見于30～50歲成人，但發病年齡跨度較大，發病率男女比例約為2︰3，全身骨骼均可發生，好發于脊柱和長骨，尤其是股骨和脛骨，癥狀多表現為局部疼痛，亦有無癥狀患者，或伴有病理性骨折。X線片表現為中心性或稍偏心性溶骨性骨質破壞，皮質骨膨脹變薄，常見邊緣硬化，硬化環可不完整，良性病變無軟組織浸潤及骨膜反應。病理特征為具有成纖維細胞和組織細胞分化特點，病灶主要由席紋狀或車輪狀排列的梭形纖維母細胞構成，同時伴有不等量的破骨細胞樣多核巨細胞、泡沫細胞、含鐵血黃素以及慢性炎癥細胞浸潤[1，3-5]。診斷上需與非骨化性纖維瘤、骨巨細胞瘤、動脈瘤樣骨囊腫、骨惡性纖維組織細胞瘤等相鑒別。治療上常采用局部病灶刮除或部分切除，聯合植骨或骨水泥填充，預后較好。目前關于骨良性纖維組織細胞瘤術后并發癥的文獻報道極少，討論最多的并發癥為術后腫瘤復發及惡變。經檢索文獻，本文是目前國內外首次報道股骨遠端良性纖維組織細胞瘤術后繼發膝關節PVNS病例。

PVNS是一種來源于關節滑膜、黏液滑膜和腱鞘的良性增生性疾病，臨床少見，每100萬人中2～8人發病，常見于30～40歲患者，男女發病率無明顯差異，多為單關節發病，膝關節為最好發部位，其次為髖、踝、肩、肘關節[6-7]。根據病變范圍，PVNS可分為局限性和彌漫性兩種類型[8]。局限性PVNS常見于手部，也可見于膝、踝等大關節，癥狀表現為長時間存在的關節癥狀，但不伴疼痛，隨著病情進展可逐漸出現疼痛和關節活動障礙[7]，滑膜切除術后復發率為8%[9]。約75%彌漫性PVNS累及膝關節[7]，臨床癥狀一般較局限性PVNS明顯，治療不及時可造成關節破壞和骨關節炎[10]，治療后復發率可達31%～33%[10-11]。

PVNS的確切病因和發病機理尚不明確，目前學術界存在炎癥反應、潛在腫瘤性疾病、局部代謝紊亂、創傷及反復出血、染色體畸變和核型異常、抗凋亡機制等多種病因學說[7，12]。Bunting等[13]在2007年報道了1例全膝關節置換術后1年繼發PVNS的罕見病例，并認為手術是誘發PVNS的原因。2011年，Ma等[14]報道了1例全髖關節置換術后14年繼發PVNS的不尋常病例，將滑膜增生病變歸因于假體金屬、聚乙烯和骨水泥磨損。

本病例為32歲女性，癥狀為右膝關節漫脹，不伴疼痛、發熱，無夜間靜息痛，膝關節膚色、膚溫正常，關節活動功能良好，X線及CT檢查未見腫瘤復發征象，血液檢查及關節穿刺液檢查可基本排除關節感染，年齡、病變、紅色穿刺液符合PVNS病變特點，但仍不能完全排除腫瘤復發可能。術中所見及病理檢查確診為彌漫性PVNS，鐵銹色病灶滑膜累及全部膝關節間室，侵犯部分半月板及交叉韌帶表面，關節軟骨局部退化變薄，骨水泥填充牢固，未見松脫，部分突出股骨前外側皮質。該患者發生彌漫性PVNS的原因不明，筆者認為可能與骨腫瘤手術史、骨水泥異物植入或關節反復多次穿刺操作誘發滑膜異常增生有關。

治療上，徹底切除病灶滑膜是預防復發的關鍵。術中清除填充于髓腔內的骨水泥主要基于以下兩點：第一，雖然關節腔內未見原腫瘤復發征象，但骨水泥填充時間已達13年，需考慮患者年齡較小以及骨水泥長時間應用可能存在疲勞老化問題；第二，骨水泥長期刺激可能是誘發該患者出現早期膝關節腫脹的原因。薄骨刀逐步鑿除股骨遠端髓腔內骨水泥后，可見股骨外側髁外側及后方骨皮質完整，使用刮匙及高速磨鉆徹底清除骨腔內殘留骨水泥及腔內表層骨質，大量溫熱生理鹽水及雙氧水交替沖洗骨腔，95%乙醇浸泡骨腔20 min以預防原腫瘤復發，最后將負載萬古霉素的同種異體骨粒植入骨腔行打壓植骨，局部應用萬古霉素可有效預防術后感染。來自Sharma等[15]的一項回顧性研究顯示，膝關節彌漫性PVNS行開放性滑膜切除術的2年復發率為30%，5年復發率約為52%。為進一步預防PVNS復發，該患者于術口愈合后接受了輔助性關節外放射治療。一項系統性回顧研究的數據顯示，滑膜切除聯合關節外放射治療PVNS的復發率為12%(平均隨訪時間為5.14年)[10]。