MIS-TLIF技術聯合經皮椎弓根螺釘內固定治療腰椎布氏桿菌病

王棟，文杰，薛文，劉林，張華

(1.甘肅中醫藥大學，甘肅 蘭州 730000；2.甘肅省人民醫院骨2科，甘肅 蘭州 730000)

布魯氏菌病是最常見的人畜共患病，可累及許多器官和組織。骨關節受累是最常見的并發癥，包括脊柱炎、骶髂炎和關節炎[1-2]。脊柱受累時多累及腰椎，其診斷和治療難度較大，早期診斷和治療至關重要。放射學評估在所有脊柱感染的診斷、評估和治療監控中已變得非常重要[3]。臨床上對本病的治療主要應用藥物保守治療，但對于保守治療無效的患者，手術可徹底地清除病灶，同時恢復脊柱穩定、緩解神經受壓癥狀、縮短病程，但手術方法仍存在爭議[4-5]。隨著脊柱微創技術的發展與成熟，經椎間孔椎間植骨融合術(minimally invasive surgery-transforaminal lumbar interbody fusion，MIS-TLIF)因其對椎旁肌更小的損傷、更輕的神經干擾，臨床療效可靠，患者滿意度高等特點，獲得了較好的臨床效果[6]。甘肅省人民醫院自2014年1月至2018年1月收治的15例腰椎布魯氏菌感染患者均采用Quadrant通道輔助下MIS-TLIF技術病灶清除、椎間植骨融合聯合經皮椎弓根螺釘內固定治療，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 納入排除標準 納入標準：(1)虎紅平板凝集試驗陽性；(2)紅細胞沉降率(erythrocyte sedimentation rate，ESR)及C反應蛋白(C-reactive protein，CRP)升高；(3)影像學檢查提示腰椎炎性改變；(4)病變均為單節段；(5)保守治療6周后癥狀未緩解。排除標準：(1)未行正規抗布氏桿菌藥物治療；(2)椎體破壞嚴重，>1/3椎體；(3)腰椎結核、腰椎腫瘤；(4)一般情況差，不能進行手術治療。

1.2 一般資料 依照上述納入與排除標準，回顧性分析甘肅省人民醫院自2014年1月至2018年1月收治的15例腰椎布魯氏菌感染患者，男9例，女6例；年齡29～70歲，平均(49.6±10.7)歲。病變部位：L2～32例，L3～44例，L4～57例，L5S12例。所有患者均存在腰部疼痛及發熱癥狀，其中6例有下肢神經癥狀，2例合并糖尿病，4例合并高血壓。所有患者均無腰部穿刺及手術史。均采用通道輔助下MIS-TLIF技術病灶清除、植骨融合聯合經皮椎弓根螺釘內固定術。

1.3 術前治療 術前均規律抗布魯桿菌藥物治療3周(多西環素0.1 g，每天2次；利福平0.6～0.9 g，每天1次；三代頭孢每天2次)，同時給予止痛、保肝等對癥治療，加強營養支持，臥床休息，待全身中毒癥狀減輕時手術治療。

1.4 手術方法 所有患者均采用氣管插管全麻，俯臥位于骨科手術床，使腹部懸空，C型臂X線機透視，確定手術節段及上下椎弓根中心點并做相應標記，常規消毒鋪無菌單。在一側病變椎間隙上下椎弓根中點的連線上作2.0～3.0 cm縱行切口，依次切開皮膚、皮下組織及腰背部筋膜，從最長肌和多裂肌的間隙鈍性分離進入，插入導針，術中C型臂X線機透視導針的位置無誤后，沿導針依次逐級放置擴張套管，置入可擴張的Quadrant通道系統，調整好角度后安裝自由臂，連接冷光源，縱向撐開Quadrant通道，并呈“燒瓶樣”擴張，充分顯露病變節段椎板及關節突關節，咬除部分的椎板及上下關節突，保留碎骨。清楚顯露神經根后充分保護好神經根，顯露病變椎間隙，徹底清除病變椎間盤、上下終板及壞死組織，至骨面有新鮮血液滲出。使用雙氧水、稀釋碘伏溶液及0.9%生理鹽水反復沖洗手術部位。以同樣的方法清除另一邊的病灶，將之前留取的碎骨填充至椎間隙中并將其敲實，明膠海綿覆蓋硬膜囊，再次使用大量生理鹽水沖洗手術部位，并充分止血。撤去通道系統，并在C型臂X線機輔助下于病變椎體雙側置入經皮椎弓根螺釘，穿入連接棒并擰緊螺帽。再次使用生理鹽水及稀釋碘伏溶液反復沖洗手術部位，在病變間隙內置入鏈霉素粉劑。放置切口引流并逐層縫合切口。

1.5 術后處理 所有患者術后予以消腫、鎮痛等對癥處理，切口引流液至少于20mL/d時拔出引流管。拔除引流管后在佩戴腰部支具下逐步下床活動。術后繼續規范口服抗布魯桿菌藥物治療6周，同時行保肝治療，至ESR及CRP恢復正常范圍時停藥。

1.6 觀察指標 記錄手術時間、術中出血量；分別比較患者術前、術后及隨訪期間的CRP、ESR水平；記錄術前及術后隨訪期間VAS和JOA評分來評價臨床療效；采用Eck融合分級標準評估植骨融合情況[7]。

2 結 果

所有患者均順利完成手術，手術時間120～210 min，平均(157±32)min；術中出血量140～280 mL，平均(177±35)mL。術中均取病變組織行病理學檢查，均符合布魯桿菌病改變。所有患者切口均為甲級愈合。術后均獲得隨訪，隨訪時間12～18個月，平均(15±5)個月。術后1周臨床癥狀均得到改善，至末次隨訪時均獲得臨床治愈。術后均無復發病例。所有患者ESR、CRP均在術后1周開始下降，末次隨訪時均為正常水平，標準布氏桿菌凝集法檢查均為陰性。術后1周及末次隨訪時的ESR、CRP水平較術前明顯下降，差異均具有統計學意義(P<0.01，見表1)。術后1周及末次隨訪時的VAS及JOA評分較術前明顯改善(P<0.01，見表1)。末次隨訪JOA評分結果，優10例，良4例，中1例，優良率為93%。所有患者術后植骨融合時間6～11個月，平均(7.9±1.4)個月。依Eck融合分級標準，末次隨訪時12例植骨融合達到Ⅰ級，3例Ⅱ級，融合率達到100%。末次隨訪所有患者內固定均牢靠、在位。

表1 手術前后ESR、CRP、VAS及JOA評分比較

典型病例為一59歲男性患者，以“腰背部疼痛5個月，加重1個月”為主訴來我院就診。患者自訴有長期養羊史，間斷不明原因發熱，影像學檢查提示L2～3椎間隙感染性病變。血常規提示白細胞計數無異常，淋巴細胞增多，紅細胞沉降率為108 mm/h，布氏桿菌凝集法檢查結果為陽性。診斷為腰椎布氏桿菌性脊柱炎。給予多西環素、利福平及三代頭孢規范抗布氏桿菌治療3周，之后復查紅細胞沉降率為68 mm/h，患者自訴腰背部疼痛無明顯緩解(VAS評分7分，JOA評分為17分)。遂于我科行Quadrant通道輔助下MIS-TLIF技術病灶清除、植骨融合聯合經皮椎弓根螺釘內固定術。手術順利，術后1周出院。出院后繼續使用多西環素、利福平、三代頭孢及保肝藥至少3個月，并囑患者定期復查紅細胞沉降率及肝功。手術前后影像學資料見圖1～4。

圖1 術前X線片示L2～3椎間隙變窄

圖2 術前腰椎MRI T1WI示病變椎體及椎間盤呈低信號，T2WI示病變椎間隙及椎體呈混雜信號

圖3 術后X線片示內固定位置滿意

圖4 術后6個月X線片示椎間隙植骨融合良好、內固定穩定

3 討 論

布氏桿菌脊柱炎是由椎間隙感染布氏桿菌后引起的以發熱、疼痛等癥狀的一種感染性脊柱炎，其最易累及腰椎[8]。在解剖學上，布氏桿菌病的炎癥首先發生在前上終板，這是一個血液供應豐富的區域，并延伸到鄰近的椎間盤和硬膜外間隙[9]。然而，腰椎布氏桿菌病相對于腰椎結核的破壞較小，通常對抗生素治療有較好的反應[10]。對于臨床癥狀較輕、椎體破壞不嚴重且無神經癥狀的患者，可通過保守治療治愈。而通過規范的保守治療，腰部疼痛、神經功能受損、脊柱不穩等癥狀不能改善時，則需要手術治療。手術的主要目的在于徹底清除病灶、椎管減壓、恢復脊柱的穩定性及改善臨床癥狀[11]。早期通過手術清除感染病灶可以加速其自然愈合的過程，防止進一步的骨質破壞和硬膜外膿腫形成，延遲治療可能會導致嚴重的神經并發癥[12]。手術治療方法有前路、后路以及前后路聯合手術，每一種方式均有其優缺點[13]，應根據患者的臨床情況來決定手術方式。

Yin等[11]行一期前路清創、植骨、內固定治療16例腰椎布氏桿菌性脊柱炎患者，均取得良好的臨床效果。對于前路手術，病變組織可在直視下徹底清除，從而減少手術干擾椎管并避免細菌傳播。但是，前路固定不能提供后路固定一樣強大的支持，因此，前路清創結合后路固定術廣泛用于治療腰椎布氏桿菌性脊柱炎[14]。然而，這種方法的缺點有切口大、過度組織損傷和嚴重的術中失血，且術中需要改變體位，這有可能造成患者進一步的損傷，手術時間也會隨之延長[15]。賀欣等[16]行一期后路病灶清除、椎間植骨融合內固定治療腰椎布氏桿菌性脊柱炎16例，該手術方法不僅手術簡單易行，便于操作和實施，手術創傷較前后路聯合手術小，與前路手術相比，該術式遠離前路大血管，手術風險相對較低。而且這種手術方法能徹底清除病灶，重建及維護脊柱的穩定，迅速減輕患者腰痛，縮短療程，為腰椎布氏桿菌性脊柱炎的治療提供了一種可選擇的手術方法。但在現代微創外科的大環境下，這種手術方法勢必無法做到微創及快速康復。

隨著脊柱微創技術的不斷發展，Quadrant通道輔助下的MIS-TLIF技術被廣泛應用于腰椎退行性疾病的手術治療[17-18]。該技術采用肌間隙入路，通過一個可擴張撐開的通道，使術者精確到達手術區域，實現以往只有傳統開放手術才能完成的腰椎管減壓、滑脫復位、椎間植骨融合、椎弓根螺釘內固定等脊柱后路內固定融合手術的所有復雜操作。在完成大量的Quadrant通道系統輔助下MIS-TLIF治療腰椎退行性疾病的基礎上，我們將其應用于腰椎布氏桿菌性脊柱炎的手術治療。通過應用這一技術，不僅可以直達病變區域進行徹底清除病變組織，還保留了大部分的脊柱后柱結構及部分的椎板，可以很好地保護脊柱的穩定性[19]。其采用肌間隙入路，無需廣泛地剝離肌肉組織及軟組織，盡可能對組織的保護達到最大化。有研究指出，布魯桿菌性脊椎炎術后復發與脊柱的穩定性破壞有關，因此配合經皮椎弓根螺釘內固定，脊柱可達到即刻穩定，為術后感染控制、植骨融合提供一個良好的力學基礎[20]。我們采用Quadrant通道系統輔助下MIS-TLIF技術病灶清除、自體骨植骨融合聯合經皮椎弓根螺釘內固定治療15例腰椎布氏桿菌性脊柱炎患者，術后1周臨床癥狀均得到明顯緩解，在隨訪期間內癥狀均無復發，內固定牢靠、在位。因此，Quadrant通道系統輔助下MIS-TLIF技術病灶清除、自體骨植骨融合聯合經皮椎弓根螺釘內固定治療腰椎布氏桿菌性脊柱炎具有病灶清除徹底、腰背肌損傷最小化、術中出血少、患者術后恢復快等優勢。但是，我們應該嚴格的把握手術的適應證，不能一味地只追求所謂的微創，當對于伴有較大的椎旁或腰大肌膿腫的患者，以及椎體前柱結構骨破壞嚴重的患者，更適合前后路聯合的手術方式。

綜上所述，通道輔助下MIS-TLIF技術病灶清除、植骨融合，聯合經皮椎弓根螺釘內固定治療腰椎布氏桿菌性脊柱炎，臨床療效確切，能有效緩解患者癥狀，是一種安全可靠、微創的治療腰椎布氏桿菌性脊柱炎的手術方法。但是，本研究納入了15例患者，樣本量較少，并且未設立對照組，故結果可能存在一定的偏倚。在今后的研究中，仍需要大樣本隨機對照研究來驗證此手術方法的安全性及有效性。