髕骨外側(cè)支持帶松解結(jié)合內(nèi)側(cè)皺縮術(shù)治療髕股關(guān)節(jié)外側(cè)擠壓綜合征

李貝，楊康勝，詹鐵軍，杜廣成，譚安琦

(廣東醫(yī)學(xué)院附屬高明醫(yī)院骨一科，廣東 廣州 528500)

引起成人膝關(guān)節(jié)疼痛的原因有多種，其中髕股外側(cè)高壓最為常見[1-2]。其發(fā)病原因復(fù)雜，臨床保守治療的辦法不多，多數(shù)主張手術(shù)治療，手術(shù)目的基本一致即矯正髕骨位置。近年來，隨著對髕股關(guān)節(jié)不穩(wěn)的研究不斷深入，以及關(guān)節(jié)鏡技術(shù)的普及和推廣，該癥候群的微創(chuàng)手術(shù)治療再次引起人們的重視。我科2017—2018年采用關(guān)節(jié)鏡下髕骨外側(cè)支持帶囊外松解結(jié)合內(nèi)側(cè)皺縮術(shù)治療髕股關(guān)節(jié)外側(cè)擠壓綜合征26例，取得了良好的療效，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本文共收集26例患者資料，其中男11例，女15例；年齡37～54歲，平均(40.0±1.3)歲。左膝10例，右膝16例。病程10～28個月，平均(16.0±1.5)個月。其中關(guān)節(jié)軟骨損傷按照Outerbridge分級，Ⅰ～Ⅱ級13例，Ⅲ級8例，Ⅳ級5例。Lysholm評分57～71分，平均(64.53±3.25)分。手術(shù)指證：26例患者均表現(xiàn)為頑固膝前痛(單足負(fù)重半蹲疼痛以及上下樓疼痛) 。查體：壓髕試驗(yàn)陽性，髕緣外側(cè)指壓痛陽性，被動髕骨傾斜試驗(yàn)陽性。X線檢查包括膝關(guān)節(jié)正側(cè)位以及髕骨軸位，其中髕骨軸位片中髕股指數(shù)存在異常17例：髕骨軸位片上內(nèi)側(cè)髕股關(guān)節(jié)間隙與外側(cè)髕股關(guān)節(jié)間隙之比異常(正常值為內(nèi)側(cè)髕股關(guān)節(jié)間隙與外側(cè)髕股關(guān)節(jié)間隙之比≤1.6，>1.6考慮異常)[3]，保守治療3個月以上無效而選擇手術(shù)治療。

1.2 手術(shù)方法 應(yīng)用椎管內(nèi)麻醉，麻醉生效后，再次檢查髕股關(guān)節(jié)穩(wěn)定性。低壓止血帶下取患肢床旁垂腿90°位行關(guān)節(jié)鏡手術(shù)，先通過膝前內(nèi)外側(cè)常規(guī)入路進(jìn)行關(guān)節(jié)內(nèi)常規(guī)探查。充分評估髕骨運(yùn)動軌跡、髕股關(guān)節(jié)軟骨退變程度及髕骨外側(cè)支持帶張力。于外上及前外側(cè)入路間，外側(cè)支持帶表面，行鈍性分離，在支持帶表面建立皮下間隙，入鏡可見髕骨外側(cè)支持帶表面及纖維走行，距髕骨外緣1 cm，以籃鉗咬除髕骨外側(cè)支持帶，上至股四頭肌外側(cè)頭、下至髕腱旁，保留關(guān)節(jié)囊及滑膜層，在0°～60°范圍屈伸膝關(guān)節(jié)，髕骨外上入路(髕骨上緣上方約2 cm，髕股關(guān)節(jié)間隙水平)置入注水管。膝前內(nèi)、外側(cè)入路(髕腱旁5 mm，髕骨下極水平)置鏡探查，充分評估關(guān)內(nèi)病變情況及程度，行關(guān)節(jié)清理，如有髕骨外緣骨贅予以去除，鉤狀邊緣用磨鉆成型，滑車突起骨贅予切除，視軟骨損傷情況，行軟骨清理、微骨折等處理。外上入路探查，在0°～60°范圍屈伸膝關(guān)節(jié)，評估髕骨運(yùn)動軌跡、髕股關(guān)節(jié)軟骨退變程度及髕骨外側(cè)支持帶張力。由于緊張的外側(cè)支持帶的牽拉作用，可見髕骨在滑動過程中向外側(cè)傾斜，髕骨軟骨外側(cè)與股骨滑車外側(cè)軟骨面之間接觸緊密，髕股關(guān)節(jié)間隙外窄內(nèi)寬。于外上及前外側(cè)入路間，外側(cè)支持帶表面，行鈍性分離，在支持帶表面建立皮下間隙，入鏡可見髕骨外側(cè)支持帶表面及纖維走行，距髕骨外緣1 cm，以籃鉗咬除髕骨外側(cè)支持帶，上至股四頭肌外側(cè)頭、下至髕腱旁，保留關(guān)節(jié)囊及滑膜層，在0°～60°范圍屈伸膝關(guān)節(jié)，探查髕骨運(yùn)動軌跡恢復(fù)正常后，刨刀清理，射頻電凝止血，同時應(yīng)用射頻做內(nèi)側(cè)支持帶皺縮處理。檢查髕骨軌跡恢復(fù)正常，再次沖洗后依次縫合。

1.3 術(shù)后處理 術(shù)后采用“RICE原則”，即rest(休息)、ice(冰敷)、compression(壓迫包扎)以及elevation(墊高患肢)[4]。定期換藥，3d后開始鍛煉股四頭肌，1周后開始小角度被動屈膝練習(xí)，2周后達(dá)到90°，術(shù)后6周達(dá)到120°，3個月后開始無保護(hù)正常行走，6個月視肌力恢復(fù)情況參加體育鍛煉。

1.4 評價指標(biāo) 參照Lysholm評分標(biāo)準(zhǔn)[5]評定術(shù)后癥狀改善情況，95分以上為優(yōu)秀，85～94分為良好，65～84分為可，65分以下為差(見表1)。

表1 Lysholm膝關(guān)節(jié)評分標(biāo)準(zhǔn)(分)

2 結(jié) 果

26例患者均獲隨訪，隨訪時間6～12個月，平均隨訪時間(9.0±1.5)個月。26例患者中，Lysholm評分優(yōu)14例，良8例，可4例。Lysholm膝關(guān)節(jié)功能評分術(shù)前57～71分，平均(64.53±3.25)分，術(shù)后末次隨訪評分86～100分，平均(90.75±4.11)分，手術(shù)前后Lysholm評分比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=5.63，P<0.01，見表2)，髕股指數(shù)異常的17例患者術(shù)后均恢復(fù)正常。術(shù)后6例患肢早期出現(xiàn)皮下水腫，術(shù)后48h內(nèi)自行吸收。出現(xiàn)2例皮下瘀斑，吸收時間平均為3周。所有患者手術(shù)后隨訪未見明顯感染、關(guān)節(jié)僵硬等不適。

表2 術(shù)前與末次隨訪Lysholm膝關(guān)節(jié)功能評分比較分)

典型病例一為36歲女性患者，因左膝疼痛6個月入院，入院診斷：左膝髕骨外側(cè)擠壓綜合征，左膝髕股關(guān)節(jié)病，術(shù)前X線片提示髕股指數(shù)>1.6，行關(guān)節(jié)鏡下髕骨外側(cè)支持帶松解及內(nèi)側(cè)皺縮術(shù)，術(shù)后3個月隨訪疼痛緩解，復(fù)查X線片提示髕股指數(shù)0.8(見圖1～2)。

圖1 術(shù)前測量髕股指數(shù)>1.6 圖2 術(shù)后3個月測量髕股指數(shù)0.8

典型病例二為43歲女性患者，因左膝疼痛8個月入院，入院診斷：左膝髕骨外側(cè)擠壓綜合征，左膝髕股關(guān)節(jié)病，術(shù)前X線片示髕股指數(shù)>1.6，行關(guān)節(jié)鏡下髕骨外側(cè)支持帶松解及內(nèi)側(cè)皺縮術(shù)，術(shù)后經(jīng)過4個月隨訪，上下樓疼痛緩解，復(fù)查X線片提示髕股指數(shù)0.8(見圖3～4)。

圖3 術(shù)前測量髕股指數(shù)>1.6 圖4 術(shù)后4個月測量髕股指數(shù)0.8

3 討 論

由于膝關(guān)節(jié)有其獨(dú)有的、復(fù)雜的解剖特點(diǎn)，多種原因干擾了髕股關(guān)節(jié)正常的解剖關(guān)系，使得髕骨周圍力量不均衡，導(dǎo)致外側(cè)支持帶攣縮、張力高、內(nèi)側(cè)支持帶逐漸薄弱，最終出現(xiàn)髕骨外傾，運(yùn)動軌跡不良，髕骨關(guān)節(jié)面的應(yīng)力分布不均，從而出現(xiàn)軟骨損傷產(chǎn)生等一系列臨床癥狀[6-7]。隨著髕股關(guān)節(jié)生物力學(xué)的研究，有學(xué)者認(rèn)為，應(yīng)該糾正髕骨進(jìn)入滑車的異常軌跡，實(shí)現(xiàn)動態(tài)平衡，提出了單純的關(guān)節(jié)鏡下外側(cè)支持帶松解[8]。該方法可以較徹底松解外側(cè)應(yīng)力，但同時也對膝關(guān)節(jié)外側(cè)關(guān)節(jié)囊進(jìn)行了破壞，有造成關(guān)節(jié)囊黏連、髕骨活動度降低等風(fēng)險(xiǎn)。本組病例改良了外側(cè)支持帶松解的方法，改囊內(nèi)松解為囊外松解，從皮下做一隧道，用關(guān)節(jié)鏡直視下找到髕股外側(cè)支持帶，在囊外進(jìn)行松解，保留了外側(cè)關(guān)節(jié)囊等結(jié)構(gòu)，減少了醫(yī)源性損傷，同時在關(guān)節(jié)鏡下對于內(nèi)側(cè)支持帶用射頻進(jìn)行皺縮，最大限度的實(shí)現(xiàn)了內(nèi)外側(cè)張力平衡。本組病例中的髕股指數(shù)在手術(shù)后全部得到糾正，說明通過該方法能有效地維持髕骨進(jìn)入滑車軌跡的動態(tài)平衡，從而有效地緩解髕骨外側(cè)高壓引起的髕股關(guān)節(jié)疼痛的臨床癥狀。

外側(cè)支持帶囊外松解的技術(shù)要點(diǎn)：外側(cè)支持帶主要由兩個結(jié)構(gòu)構(gòu)成，表淺的斜行支持帶和深層的橫行支持帶，其中深層支持帶較寬大，包含了外側(cè)髕股韌帶、髕脛束和部分髂脛束[9]，手術(shù)中在鏡下需準(zhǔn)確找到淺束和深束同時進(jìn)行松解，最好用等離子射頻氣化配合鉤刀進(jìn)行松解，單純用刨削器容易造成術(shù)后出血，同時刨削后的纖維呈絮狀，不容易分辨，影響鏡下判斷。利用射頻氣化可清晰的觀察到松解組織結(jié)構(gòu)及深度。與開放手術(shù)相比，利用關(guān)節(jié)鏡可全面評估膝關(guān)節(jié)軟骨損傷的程度，同時一并處理關(guān)節(jié)內(nèi)損傷，關(guān)節(jié)囊外韌帶松解可在直視下有效松解韌帶，同時完整保留關(guān)節(jié)囊，減少出血及術(shù)后瘢痕黏連，創(chuàng)傷小，有利于患者術(shù)后功能康復(fù)，當(dāng)完成外側(cè)松解內(nèi)側(cè)皺縮后，可在鏡下驗(yàn)證髕骨軌跡是否正常，避免出現(xiàn)矯枉過正或松解不徹底從而影響術(shù)后功能恢復(fù)。

并發(fā)癥問題：在本組病例的實(shí)際臨床操作過程中，我們發(fā)現(xiàn)因?yàn)槭中g(shù)中未破壞關(guān)節(jié)囊，當(dāng)入水壓力較高時關(guān)節(jié)鏡灌注液會積存一部分在皮下組織間隙內(nèi)，本組病例中有6例患者術(shù)后就出現(xiàn)了局部的皮下水腫，但均在48 h內(nèi)吸收，不影響功能鍛煉。以往的文獻(xiàn)對于外側(cè)支持帶松解主要的并發(fā)癥都是集中在血腫形成上，其發(fā)生率1%～42%不等。一般認(rèn)為形成血腫的原因是膝外上動脈沿股外側(cè)肌遠(yuǎn)端纖維進(jìn)入支持帶，在松解過程中可能會切斷導(dǎo)致血腫形成[10-13]。本組病例中所有患者均未出現(xiàn)血腫，僅2例出現(xiàn)小面積瘀斑，說明鏡下進(jìn)行囊外支持帶松解最大限度降低了膝外上動脈損傷的概率，同時未損傷股外側(cè)肌，對于減少術(shù)后血腫形成也起到了關(guān)鍵作用。

綜上所述，關(guān)節(jié)鏡下髕骨外側(cè)支持帶囊外松解結(jié)合內(nèi)側(cè)皺縮術(shù)治療髕股關(guān)節(jié)外側(cè)擠壓綜合征具有創(chuàng)傷小、康復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，并可同時處理關(guān)節(jié)內(nèi)病灶，準(zhǔn)確評估軟骨損傷程度，對于伴有髕股關(guān)節(jié)疼痛、髕股指數(shù)不良同時合并軟骨損傷較輕的病例，療效良好。