外陰陰道假絲酵母菌病與人體微生態關系的研究

郭海珊 唐莉 隗伏冰

摘要：外陰陰道假絲酵母菌病是常見的外陰陰道感染性疾病，僅次于細菌性陰道病。隨著高通量測序技術和生物學信息技術的發展，許多學者從人體微生態學角度研究外陰陰道假絲酵母菌病的發病病因、機制、治療及預防。微生態制劑治療陰道炎已成為近年的研究熱點，其通過恢復正常的菌群結構，有效減少了外陰陰道假絲酵母菌病的發生及反復發作。本文就外陰陰道假絲酵母菌病與異常陰道微生態和異常腸道微生態的關系作一綜述。

關鍵詞：外陰陰道假絲酵母菌;腸道微生態;陰道微生態

中圖分類號：R711.3 ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 文獻標識碼：A ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2020.04.012

文章編號：1006-1959（2020）04-0036-04

Abstract：Vulvovaginal candida is a common vulvovaginal infectious disease，second only to bacterial vaginosis.With the development of high-throughput sequencing technology and biological information technology，many scholars have studied the etiology，mechanism，treatment and prevention of vulvovaginal candida from the perspective of human microecology.The treatment of vaginitis with micro-ecological preparations has become a research hotspot in recent years.It has effectively reduced the incidence and recurrence of vulvovaginal candida by restoring normal flora structure.This article reviews the relationship between vulvovaginal candida and abnormal vaginal microecology and abnormal intestinal microecology.

Key words：Vulvovaginal candida;Intestinal microecology;Vaginal microecology

外陰陰道假絲酵母菌病（vulvovaginal candida，VVC）臨床表現為外陰陰道瘙癢、灼痛、豆渣樣或凝乳樣分泌物增多，常伴有尿痛及性交痛等。據有關統計[1]，75%婦女一生中至少患過1次VVC，6%～9%婦女患有復發性VVC（RVVC，1年內有癥狀并經真菌學證實發作4次或以上）。VVC的發生發展與多種因素有關，其中陰道微生態的改變是主要因素，VVC與腸道微生態失調的關系越來越多地被證實。本文就外陰陰道假絲酵母菌病與異常陰道微生態和異常腸道微生態的關系作一綜述，以期為進一步了解VVC的發病機制及臨床治療VVC提供新思路。

1 VVC與陰道微生態

1.1 VVC的致病菌 ?VVC致病菌為假絲酵母菌，又稱念珠菌，存在于人體皮膚、口腔、胃腸道、泌尿生殖器官等，屬于條件性致病菌，當受到外源性或內源性因素影響時，假絲酵母菌首先黏附于陰道粘膜上皮細胞，通過菌體出芽及形成芽管繁殖，釋放磷脂酶、蛋白水解酶、脂肪酶等侵襲酶，由酵母相轉為菌絲相而感染宿主。假絲酵母菌分為白色和非白色假絲酵母菌，80%～90%的病原體為白色假絲酵母菌，但近年來，由于患者不規范用藥及非處方藥的廣泛使用，致病菌株耐藥性增加，非白假絲酵母菌感染呈上升趨勢，尤其是患有糖尿病、長期使用抗生素、免疫功能低下的患者、妊娠期婦女等，國外一項多中心研究結果顯示[2]，孕期陰道感染非白假絲酵母菌（59.61%）比例高于感染白假絲酵母菌（40.39%），其中光滑念珠菌在非白假絲酵母菌感染中占比最高，達32.69%，臨床應加強孕婦用藥的規范性，減少非白假絲酵母菌感染。

1.2正常陰道微生態 ?正常女性陰道內存在多種微生物，包括細菌、真菌、支原體、病毒等，不同微生物之間、微生物與宿主之間相互依賴及相互制約，研究顯示[3]，正常陰道微生態菌群總量可達109/ml，其中乳桿菌占70%～95%，其能在培養基上或陰道內部抑制致病菌的生長，該菌于1890年被德國學者Albert Doederlein研究發現并命名為Doederlein桿菌。2011年Ravel J等[4]利用高通量測序技術分析396個無癥狀的北美婦女陰道菌群，結果發現不同種族的北美婦女的陰道菌群大致可以分為5類，Ⅰ類惰性乳桿菌、Ⅱ類卷曲乳桿菌、Ⅲ類加氏乳桿菌、Ⅳ類詹氏乳桿菌、V類少量產乳酸的細菌及大量的厭氧菌。2012年肖冰冰等[5]利用DNA指紋圖譜技術發現卷曲乳桿菌、惰性乳桿菌、加氏乳桿菌為我國育齡期健康女性陰道的常見優勢菌;而絕經期健康女性陰道常見優勢菌種也包括惰性乳桿菌及卷曲乳桿菌，可看出不同生理狀態下惰性乳桿菌與卷曲乳桿菌均是陰道優勢菌種。乳酸桿菌作為優勢菌，可產生乳酸、分泌H2O2、細菌素、類細菌素、表面活性物質等抗菌物質，通過黏附、競爭排斥及調節免疫系統，維持陰道pH值（3.8～4.5），阻止致病菌在陰道上皮內定植侵襲，以維持陰道微生態平衡。中華醫學會婦產科學分會將正常陰道微生態定義為陰道菌群的密集度為Ⅱ～Ⅲ級、多樣性為Ⅱ～Ⅲ級、優勢菌為乳酸桿菌、陰道pH值為3.8～4.5、乳桿菌功能正常（H2O2分泌正常）、白細胞酯酶陰性等[6]。其中陰道菌群為微生態研究的核心內容，菌群變化與微生態失調及VVC的發病密切相關。

1.3 VVC與異常陰道微生態 ?張岱等[7]對不同地區9家醫院2093例婦科就診患者進行分析，其中VVC占15.9%，陰道菌群分布為菌群正常者僅占27.3%，菌群正常但功能下降者占23%，菌群抑制者占3.8%，菌群異常者占45.9%，可見異常菌群者較多，菌群失衡可能導致陰道炎。VVC被認為是一種內源性疾病，VVC患者抗真菌治療2個月后行陰道分泌物培養發現，高達50%的患者假絲酵母菌陽性，而4個月后假絲酵母菌定植率再進一步增高[8]，提示抗真菌治療后機體抵抗力降低導致殘余菌株再燃，造成陰道內再感染而致VVC復發。卷曲乳桿菌對維持陰道微生態具有重要作用，張旭等[9]利用掃描電鏡觀察到白假絲酵母菌感染初期，致病菌誘導陰道上皮細胞（VEC）表面伸出偽足包裹吞噬假菌絲，同時通過主動穿透作用侵襲陰道上皮細胞，而外源性添加卷曲乳桿菌后，通過競爭占位效應降低VVC感染及保護陰道上皮細胞。馬嘯等[10]采用Illumina高通量測序技術發現RVVC患者陰道菌群以惰性乳桿菌為優勢菌屬，卷曲乳桿菌含量明顯減少，推測誘導卷曲乳桿菌產生或抑制惰性乳桿菌定植，有望恢復陰道菌群結構而治愈RVVC。國外學者Tortelli等[11]也肯定了卷曲乳桿菌在異常微生態中的抑菌作用，上述研究均表明異常陰道微生態與VVC的發生密切相關。

1.4 VVC與陰道微生態評價 ?微生態評價包括形態學檢測及功能學檢測[6]。前者包括菌群密集度、多樣性、優勢菌、機體炎性反應、病原微生物、各項疾病評分等形態學指標;后者通過功能學檢測判定微生物功能狀況，主要是測定陰道微生物的代謝產物及酶的活性，兩者互為補充，從而綜合評價陰道微生態的情況。由于部分非白假絲酵母菌（如光滑假絲酵母菌）沒有典型的菌絲，光鏡下易被漏診，而當臨床癥狀明顯時，可通過分泌物培養或微生態評價進一步診斷。

2 VVC與腸道微生態

2.1正常腸道微生態 ?腸道菌群被認為是人的重要組成之一，其攜帶的基因組比整個人類基因組多150倍[12]。正常人類腸道菌群的組成包括4種主要的細菌門類：厚壁菌門、擬桿菌門、放線菌門和變形菌門。厚壁菌門在腸道菌群中占比最高（約50%～75%），由乳桿菌屬、支原體、芽孢桿菌屬、梭菌屬等200多個菌屬組成;其次是擬桿菌門（約10%～50%），包括擬桿菌屬、普雷沃菌屬等20多種菌屬;放線菌門占1%～10%，主要包括雙歧桿菌等;變形菌門占比少于1%，主要包括大腸桿菌等。由于厚壁菌門和擬桿菌門占整個腸道菌群的80%以上，因此把厚壁菌門與擬桿菌門比例異常看作反映腸道菌群失調的重要指標。

2.2 VVC與異常腸道微生態 ?腸道菌群失調與VVC高危因素如糖尿病、肥胖等密切相關。Larsen N等[13]發現，與健康對照組相比，T2DM組糞便中厚壁菌門相對豐度明顯降低，擬桿菌門和變形菌門相對豐度略高;而Demirci Mehmet等[14]研究發現T1DM組糞便中擬桿菌和厚壁菌數量分別顯著高于和低于健康對照組，且其厚壁菌門/擬桿菌門比率明顯低于健康對照組，提示當血糖控制不佳時，機體長期處于高血糖水平，細胞內糖原含量增加，患者體內白細胞糖代謝紊亂和糖酵解能力降低，中性粒細胞的趨化、游走、吞噬與殺菌能力明顯降低，增加外陰陰道假絲酵母菌的易感性。Velázquez KT等[15]觀察到給小鼠長期喂食高脂肪飲食（hfd）增加了厚壁菌門的相對豐度，厚壁菌可將多糖轉換為可吸收的單糖類和短鏈脂肪酸，產生更多可吸收的能量，增加肥胖，而肥胖者汗腺、皮脂腺的分泌增加，為念珠菌的生長提供了有利的微環境。

早在20世紀70年代，Miles MR[16]提出了腸道作為VVC致病菌的“儲存庫”假說;隨后Holanda AAR等[17]研究顯示，肛門有白色念珠菌定居的患者發生VVC的概率是正常者的5倍;有研究對VVC婦女陰道和肛門白色念珠菌分離株進行遺傳相關性分析，結果示兩者基因型具有高度相似性[8，18];A.P.Vieira de Melo等[19]發現巴西東北部VVC或RVVC患者肛門分離物與陰道分泌物能表達一樣的毒力因子，提示肛門分離株可能在某種宿主因素存在的陰道環境下到達陰道并引起感染，刺激體內毒力因子的表達，增強白念珠菌的致病力;夏艷等[20]治療VVC患者合并腸道攜帶假絲酵母菌時，發現陰道局部治療后的VVC復發率較高，而全身用藥治療后復發率低，以上說明VVC或RVVC與腸道感染關系密切，RVVC作為難治性陰道炎癥之一，腸道感染菌群在何種環境和具體機制下發生移行，尚需進一步探索和研究。與此同時，腸道來源復發VVC也引起了一定的質疑，大量豆腐渣樣分泌物為VVC的典型表現之一，由于陰道口靠近肛門，個人衛生護理差的婦女及需三合診檢查的婦女，其陰道分泌物可能污染會陰和直腸，導致直腸內假絲酵母菌鏡檢或培養假陽性。宗利麗等[21]對55例RVVC患者陰道、肛門和口腔分泌物進行培養，其培養陽性率分別為100%、61.8%和1.8%，這表明VVC復發時直腸內假絲酵母菌培養并非均為陽性，且與口腔感染無明顯相關性。口服抗真菌藥消除腸道內假絲酵母菌并未減少RVVC的發病率，相反，有些婦女腸道內有假絲酵母菌一直存在，而陰道卻無[22]，VVC復發是否來源于腸道仍需要大樣本、多中心數據支持。

3 VVC的治療與微生態制劑

抗真菌藥治療為目前治療陰道炎的主要方法，可口服或陰道局部用藥，根據VVC的嚴重程度使用不同的療程，常用藥物包括制霉菌素、克霉唑、咪康唑、氟康唑、硼酸制劑等，對于懷孕婦女，由于口服抗真菌藥可能會增加胎兒法洛氏四聯癥的風險，因此中、美、加三大指南均強調妊娠期VVC不應選用口服抗真菌藥物，只推薦使用對胎兒無害的唑類局部用藥[23]。

長期使用抗生素會增加致病菌的耐藥性，導致復發率增加，隨著人體微生態的深入研究，以抗真菌藥殺菌治療陰道炎的理念逐漸過渡到殺菌并恢復陰道微生態平衡的觀點，微生態制劑由此誕生。微生態制劑又稱微生態調節劑，是用正常微生物或某些對微生物生長繁殖起促進作用的物質制成的制劑，分益生菌﹑益生元和合生元3種類型，其中應用最多的是益生菌。益生菌指含有生理性活菌，可局部使用或口服，改善黏膜表面的微生物群或酶的平衡，或刺激機體特異或非特異性免疫反應，提高機體免疫力。最常用是乳酸菌包括乳酸桿菌、腸球菌和雙歧桿菌，其中乳酸桿菌的研究最為廣泛。李星爍等[24]對單純性VVC患者進行陰道微生態檢測，發現乳桿菌是影響治療效果的主要因素，乳桿菌分級為Ⅱb～Ⅲ的治愈率明顯低于Ⅰ～Ⅱa的治愈率，且乳桿菌數≤22.8/hpf是影響治愈的危險因素。國內學者[25]對26例存在陰道微生態失調的婦女進行自體乳酸桿菌體外增殖后再回植，移植后1、3、6、12個月分別取陰道分泌物對陰道微生態進行評估，結果示移植后12個月陰道內白細胞數量明顯下降，優勢菌革蘭氏陽性菌（乳酸桿菌）菌群密集度明顯增加，陰道微生態恢復效果佳，該方法局限在對真菌無明顯抑制作用，且僅限于實驗研究。而國外研究[26]發現鼠李糖乳桿菌CRL1332與路氏乳桿菌CRL1324在實驗鼠體內外均有抑制假絲酵母菌的生長及代謝活性，具有一定的抗菌作用。同時研究示抗真菌藥與乳桿菌制劑聯合或序貫使用比單用抗真菌藥治療VVC效果好[27]，表明應用微生態制劑可有效治療VVC。

4總結

從人體微生態學角度出發，在治療方面，微生態制劑及陰道菌群移植有效彌補單一使用抗真菌藥的不足，通過恢復菌群結構，增強陰道的自凈能力，從而減少VVC進一步發展為RVVC;在預測方面，臨床已有結合陰道菌群狀態和臨床信息成功建立預測VVC復發的風險模型，而基于腸道菌群變化預測VVC的復發暫未見相關報道，未來，腸道菌群變化及陰道-腸道菌群相互作用關系的研究有待進一步深入。

參考文獻：

[1]Sobel JD.Recurrent vulvovaginal candidiasis[J].Am J Obstet Gynecol，2016，214（1）：15-21.

[2]Sangaré I，Sirima C，Bamba S，et al.Prevalence of vulvovaginal candidiasis in pregnancy at three health centers in Burkina Faso[J].Journal De Mycologie Médicale，2018（28）：186-192.

[3]Hyman RW，Fukushima M，Diamond L，et al.Microbes on the human vaginal epithelium[J].Proc Natl Sci USA，2005，22（2）：7952-7957.

[4]Ravel J，Gajer P，Abdo Z，et al.Vaginal microbiome of reproductive-age women[J].Proc Natl Acad Sci USA，2011，108（Supp l1）：4680-4687.

[5]肖冰冰，廖秦平.利用DNA指紋圖譜技術對健康女性陰道菌群多樣性的分析[J].北京大學學報（醫學版），2012，44（2）：281-287.

[6]中華醫學會婦產科學分會感染性疾病協作組.陰道微生態評價的臨床應用專家共識[J].中國婦產科臨床雜志，2016，51（10）：721-723.

[7]張岱，劉朝暉，廖秦平，等.中國醫院就診人群陰道微生態狀況調查[J].中華檢驗醫學雜志，2018，41（4）：287-291.

[8]Mnichowska-Polanowskai M，Wojciechowska-Koszko I，Klimowicz B，et al.Endogenous or Exogenous Origin of Vaginal Candidiasis in Polish Women？[J].Polish journal of microbiology，2013，62（3）：311-317.

[9]張旭，李婷，牛小溪，等.陰道上皮細胞、白假絲酵母菌及卷曲乳桿菌相互作用的掃描電鏡觀察[J].中華婦產科雜志，2017，52（9）：618-622.

[10]馬嘯，蔡慧華，何彥，等.復發性外陰陰道假絲酵母菌病患者陰道微生物的物種組成及其動態變化[J].南方醫科大學學報，2017，37（2）：192-198.

[11]Zongxin L，Xia L，Yueqiu L，et al.Associations between Vaginal Pathogenic Community and Bacterial Vaginosis in Chinese Reproductive-Age Women[J].PLoS ONE，2013，8（10）：e76589.

[11]Tortelli BA，Lewis WG，Allsworth JE，et al.Associations between the vaginal microbiome and Candida colonization in women of reproductive age[J].American Journal of Obstetrics and Gynecology（2019），2019（10）：8.

[12]Qin J，Li R，Raes J，et al.A human gut microbial gene catalogue established by metagenomic sequencing[J].Nature，2010，464（7285）：59-65.

[13]Larsen N，Vogensen FK，van den Berg FW，et al.Gut biota in human adults with type 2 diabetes differs from non-diabetic adults[J].PLoS One，2010，5（2）：e9085.

[14]Demirci Mehmet，Bahar Tokman Hrisi，Taner Zeynep，et al.Bacteroidetes and Firmicutes levels in gut microbiota and effects of hosts TLR2/TLR4 gene expression levels in adult type 1 diabetes patients in Istanbul，Turkey[J].Journal of Diabetes and Its Complications，2019：107449.

[15]Velázquez KT，Enos RT，Bader JE，et al.Prolonged high-fat-diet feeding promotes non-alcoholic fatty liver disease and alters gut microbiota in mice[J].World J Hepatol，2019，11（8）：619-637.

[16]Miles MR，Olsen L，Rogers A.Recurrent vaginal candidiasis，Importance of an intestinal reservoir[J].JAMA，1977，238（17）：1836-1837.

[17]Holanda AAR，Fernandes ACS，Bezerra CM，et al.Candidíase vulvovaginal： sintomatologia， fatores de risco e colonizacao anal concomitante[J].Rev Bras Gincecol Obstet，2007，29（1）：3-9.

[18]Araujo PdMM，Vieira dMAP，Goncalves SS，et al.Genetic relatedness among vaginal and anal isolates of Candida albicans from women with vulvovaginal candidiasis in north-east Brazil[J].Journal of Medical Microbiology，2014，63（11）：1436-1445.

[19]A.P.Vieira de Melo，E.Pipolo Milan，A.M.Maia de Sousa，et al.Characterization of virulence factors of vaginal and anal isolates of Candida albicans sequentially obtained from patients with vulvovaginal candidiasis in north-east Brazil[J].Journal de mycologie medicale，2017，27（4）：567-572.

[20]夏艷，陸琴，陳美新，等.復發性假絲酵母菌性外陰陰道炎與腸道假絲酵母菌同源感染患者的臨床治療研究[J].國際婦產科學雜志，2015，42（2）：204-206.

[21]宗利麗，王彩麗，曾俊，等.復發性外陰陰道念珠菌病患者及性伴侶帶菌情況分析[J].基礎醫學與臨床，2011，31（1）：6-8.

[22]曹澤毅.中華婦產科學[M].北京：人民衛生出版社，2014：1196-1200.

[23]歐陽振波，黃志霞.中、美、加外陰陰道假絲酵母菌病診治指南解讀[J].現代婦產科進展，2016，25（1）：57-58.

[24]李星爍，盧曉博，董夢婷，等.微生態檢測在評價單純性外陰陰道假絲酵母菌病治療效果中的應用價值[J].中華檢驗醫學雜志，2018，41（4）：292-295.

[25]戴小波，唐文志，曾朱君，等.自體乳酸桿菌體外增殖后再回植在恢復陰道微生態中的應用研究[J].中國婦幼保健，2016，31（5）：1007-1010.

[26]Priscilla Romina De Gregorio，Jessica Alejandra Silva，Antonella Marchesi，et al.Anti-Candida activity of beneficial vaginal lactobacilli in vitro saaays and in a murine experimental model[J].FEMS Yeast Research，2019，19（2）：1-14.

[27]陳曦，劉朝暉.乳桿菌制劑與抗真菌藥物聯合及序貫應用治療重度外陰陰道假絲酵母菌病療效研究[J].中國實用婦科與產科雜志，2017，33（3）：293-296.

收稿日期：2019-11-18;修回日期：2019-11-27

編輯/李國苗