外固定架治療不穩定性橈骨遠端關節內骨折的療效分析

王振繼，楊兵，邱長茂

(1.河北省廊坊市第四人民醫院手足外科，河北 廊坊 065000；2.河北省廊坊市大城縣醫院骨科，河北 廊坊 065900，3 河北省人民醫院骨科，河北 石家莊 050051)

橈骨遠端骨折是骨科臨床和急診中最常見的損傷之一，約占成人所有骨折的10%～20%[1]。雖然大部分橈骨遠端骨折可采用非手術方法治療，但由于其中約1/3的橈骨遠端骨折累及關節面[2-3]，多伴有粉碎骨折塊，屬于不穩定性骨折，具有復位難、預后差等特點，仍舊是臨床骨科醫生面臨的重要挑戰之一。隨著人們對腕關節功能恢復要求越來越高，手術治療已經成為治療此類骨折的最主要方式，其主要治療目標是恢復關節面平整度和力線，從而預防創傷性關節炎。1989年，Lafontaine等[4]首先對橈骨遠端骨折的穩定性進行了評估。但是30年來，關于不穩定性橈骨遠端骨折的干預仍舊存在爭議，從克氏針固定、非鎖定鋼板固定、鎖定鋼板固定、外固定以及兩種及以上方式聯合固定均見諸報道，但并沒有證據表明一種方式完全優于另一種方式。從2015年1月至2018年6月，因橈骨遠端不穩定性骨折來我院住院行外固定支架固定的患者共44例，完成至少1年隨訪的患者37例，本文通過分析患者的關節功能、影像學結果以及術后并發癥情況，以期對臨床治療有所幫助。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組患者共37例，男24例，女13例；年齡23～62歲，平均(43.6±12.9)歲；均為單側骨折，左側16例，右側21例。受傷原因：跌倒手掌撐地傷16例，交通事故及騎電動車傷11例，高處墜落傷6例，機械事故傷2例，其他損傷2例。AO/ASIF分型，C1型17例，C2型13例，C3型7例。

1.2 選擇標準 納入標準：(1)新鮮骨折即從受傷至手術小于3周；(2)關節內不穩定性骨折，AO/ASIF分型屬C型；(3)患者入院、出院及隨訪有完整資料者。排除標準：(1)年齡小于18歲；(2)腕部有骨折史或畸形；(3)同側上肢其他部位有骨折或軟組織損傷；(4)腕關節有慢性疾病或關節炎。

1.3 手術方法 37例手術中，11例患者進行了全麻，26例患者為臂叢阻滯麻醉。首先，于第2掌骨及第3掌骨的背側做縱行切口，長度1.5～2.0 cm。將肌腱牽開后分別于第2、3掌骨基底部及骨干處與掌骨額狀面成30°、垂直掌骨縱軸打1個孔至掌骨對側皮質，擰入外固定支架螺釘。之后于橈骨中下段處做一縱行切口，長約1.5 cm，擰入外固定支架螺釘。在X線透視下進行骨折復位、糾正重疊、側移及旋轉移位。維持復位，由手術助手安裝外固定支架。對于復位不滿意、伴有明顯關節面塌陷或者較大骨折塊分離移位者，根據我們的判斷，于橈骨遠端掌側面切口內導入骨膜起子，直視下撐起塌陷的骨塊，恢復關節面的平整。對于伴有嚴重骨缺損或者嚴重嵌壓骨塊者，自體或異體骨植入以利于骨折愈合。對于較小骨塊不穩定者，采用克氏針輔助固定，一般從橈側至尺側置入，以增強其穩定性。

1.4 術后處理 術后第1～3天，指導患者進行術后早期功能鍛煉，鍛煉的部位包括：肩、肘、手指等鄰近關節，主要目的是防止鄰近關節僵硬。從術后2周開始定期進行復查(1個月、3個月、6個月、1年)，常規腕關節X線片檢查，以評估骨折愈合情況。克氏針于術后6～8周拔除，外固定支架于術后6～8周拆除，逐步進行腕關節的主被動功能鍛煉，增強腕關節的活動幅度以及抓力強度等。

1.5 隨訪內容 客觀的功能性結果指標為腕活動范圍以及握力。測角器用以測量手術腕的屈曲、伸展、旋前和旋后范圍；測力器用以測量患者的握力。所有這些指標結果均與健側進行對比，其恢復程度用百分比(%)來表示。采用上肢功能問卷(disabilities of the arm，shoulder and hand，DASH)來評估患者的日常活動恢復狀況，由患者作答。該問卷總分為100分，0分代表日常活動無任何障礙，100分代表日常生活受影響最大。另外我們采用Gartlant-Werley評分表來評估總體功能，由醫生根據手術腕留殘、客觀指標、腕活動范圍、術后并發癥、指頭功能等情況，進行綜合評判。該評分的范圍為0～52分，分數越高代表結果越差。

患者每次隨訪，均拍攝標準前后位和側位腕關節X線片，用以測量掌傾角、尺偏角、橈骨高度、尺骨變異和關節內臺階征。采用Jupiter標準來判定是否存在創傷性關節炎。每次隨訪時記錄并發癥，包括患者主觀感覺以及醫生檢查兩方面。潛在的并發癥包括：感染、神經相關并發癥(神經損傷或神經病變)、肌腱相關問題、復位丟失、慢性區域性疼痛綜合征(complex regional pain syndrome，CRPS)、骨不連、延遲愈合、再骨折等。

2 結 果

術后所有患者均達到了滿意復位(滿意復位定義為：背傾角<10°，掌傾角<20°，尺偏角>10°，橈骨短縮<2 mm，關節面臺階征<1 mm)。本組患者均獲隨訪，隨訪時間12～32個月，平均隨訪(15.6±1.8)個月。

末次隨訪時的腕關節活動度：屈曲(63.2±7.3)°，背伸(59.3±9.3)°，旋前(68.6±8.8)°，旋后(64.2±7.4)°；橈側傾斜(19.3±5.7)°，尺側傾斜(28.6±6.2)°，分別占對側(健側)各指標的91.8%、93.2%、89.6%、90.6%、91.4%和93.9%。平均握力為(24.2±2.5)kg，為對側的94.8%。末次隨訪時從X線片上測量各指標結果：掌傾角(5.3±3.3)°，尺偏角(20.7±3.9)°，橈骨高度(10.3±1.9)mm，尺骨變異(1.5±1.3)mm，關節面塌陷(1.1±1.3)mm。

總體功能恢復評分情況：DASH評分為(11.5±5.3)分，Gartland-Werley評分為(3.3±2.9)分。

37例患者中8例出現并發癥，釘道感染最常見為3例(37.5%)，CRPS為2例(25.0%)，橈神經感覺支受損1例(12.5%)，固定失敗、需要重新調整再固定1例(12.5%)，術后僵硬1例(12.5%)。

典型病例為一37歲男性患者，電動車撞擊傷后右手掌著地，發生橈骨遠端關節面內骨折，屬AO/ASIF分型C1型骨折，急診采用外固定架治療，復位效果良好，患者對手術效果滿意(見圖1～3)。

3 討 論

目前，治療不穩定性關節內橈骨遠端骨折的手術方式有很多，包括外固定架固定、切開復位掌側鎖定接骨板固定、非鎖定接骨板固定或上述某兩種方法聯合固定等[5-8]。臨床上對各治療方法研究較多，報道的結果也有很大差異，沒有一種方法相對于另一種方法有壓倒性優勢。除了各研究納入的人群存在較大異質性外，研究的性質、隨訪時間以及采用的研究方法均可能導致結果的不同。本研究通過回顧2015年1月至2018年6月采用外固定架治療的不穩定性橈骨遠端骨折患者37例，發現外固定在治療此類骨折時具有較好的術后效果，至少1年隨訪期后腕關節活動度、握力能恢復至健側的90%～94%，同時能較好糾正關節面塌陷(平均1.1mm)和前臂影像學參數，患者的術后總體功能良好，療效確切。此外，我們也發現外固定治療此類骨折的術后并發癥仍然是個值得擔憂的問題，并發癥發生率為21.6%，值得我們重視。

圖1 術前矢狀位CT示橈骨遠端關節面內骨折

圖2 術前冠狀位CT示橈骨遠端關節面內骨折

圖3 術后腕關節正側位X線片示關節面復位良好

盡管當前掌側鎖定接骨板是治療不穩定性橈骨遠端骨折的主流方式，因其牢固固定、并發癥少、術后恢復效果好而得到了臨床醫生的普遍肯定，但是外固定架仍然有其存在的實際意義。首先，應用外固定架時可以采用韌帶整復的方法來恢復橈骨遠端的關節內平整和力線，無需大切口(有時需小切口或有限切口)，減少了組織的手術創傷，能維持足夠的支撐力直至骨折愈合，縮短軟組織恢復時間[9-11]。其次，其使用便捷、簡單，無需醫生較長的學習曲線，因此在二級醫院推廣普及更容易。第三，對于一些特殊病例，如橈骨遠端干骺端與松質骨之間有嵌壓或有嚴重粉碎骨塊導致無法提供鋼板螺釘擰入支撐，這樣的病例往往符合外固定架的適應證，但是這樣的病例往往需要有限切口或小切口以輔助關節面恢復平整性并提供足夠的支撐力至骨折愈合[12]。這種情況下，我們會采用經皮克氏針輔助固定和自體髂骨條或腓骨條移植來預防骨折復位丟失，提高固定的穩定性。另外，需要注意的是，對骨折類型的深入理解可更好地選擇固定方式，比如月骨面劈裂壓縮嵌入至掌側或背側，因為其解剖的特殊性，單純的牽引并不能有效復位掌尺角的骨塊，這種情況下我們會選擇切口直視下復位，并采用自體骨條或克氏針輔助固定，以增強其穩定性。

根據以往的臨床報道，外固定治療橈骨遠端骨折術后最大的問題就是高并發癥發生率，在5%～60%之間[13-15]，與本研究所報道的數字一致(21.6%)，其中釘道感染是最常見的并發癥，本研究中的發生率為8.1%。此外，臨床中常見的問題還包括：牽引過度導致反射交感性營養不良或骨不愈合/畸形愈合、牽引不足導致關節面平整性恢復不夠、復位丟失、復雜局部疼痛綜合征、神經或肌腱損傷等。這些并發癥處理起來非常困難，并且報道普遍認為其與不良的結果直接相關。本組共有2例患者發生了局部疼痛綜合征，需要長期理療。釘道感染率較高，這在以往報道中都會遇到，常見的原因就是克氏針和Schanz釘固定時間較長，從而引起皮膚不適，細菌入侵導致感染[16]。但此類感染幾乎都為淺表感染，經合適的抗生素治療后患者很快痊愈，發生骨髓炎的概率極低。文獻報道了幾例醫源性損傷橈神經感覺支，患者主訴神經麻木，多由克氏針或Schanz釘穿傷所致[10-11]，但在本組患者中并未遇到。

我們的研究發現外固定治療不穩定性橈骨遠端骨折功能結果良好，腕關節的活動度與影像學參數同以往外固定治療橈骨遠端骨折類研究一致。Lee等[17]采用外固定架與輔助克氏針治療了14例不穩定性AO/ASIF C3型骨折，Mayo腕關節評分顯示為80.5分，同掌側鎖定板得分相當(80分)，且在術后3個月隨訪時與鎖定板獲得相同的腕關節活動恢復度(除外旋前)。Kumbaraci等[18]對比了外固定架與掌側鎖定板在治療不穩定性關節內橈骨遠端骨折(AO/ASIF C型骨折)的術后效果與并發癥，發現外固定架在腕關節活動度方面要稍弱于掌側鎖定板固定，但只限于腕屈曲或旋前功能，其他活動范圍兩組無差異；同樣，外固定架組在糾正影像學參數方面仍然遜于掌側鎖定板組，尤其是尺偏角和關節面臺階程度；而在并發癥方面，兩組差異無統計學意義。本組37例患者術后結果顯示，其在1年后的隨訪中腕關節活動度相對于對側(健側)，多數能恢復到90%以上，范圍90%～94%；各影像學參數恢復到可接受程度，關節面塌陷程度仍舊是值得關注的問題，平均1.1 mm，因此對于那些有明顯關節面恢復不良的患者，長期隨訪是必需的，因為超過30%～50%的關節面明顯臺階征患者會在1～2年后發生創傷性關節炎[19]。

本研究設計為回顧性研究，這是本研究的一個缺點，數據的精確性無法嚴格保證。本研究的第二個缺點是缺乏一個明確對照組，單純采用對側(健側)為參照標準，無法與其他治療方法或手術方法進行對比。第三，本研究的樣本量較小，能獲得完整隨訪數據的患者只有37例，存在選擇性偏倚的風險。第四，本研究只將術后影像學參數列入了評估目標中，并未與術前指標相對比，因此可能會影響結果的準確性。未來需要前瞻性大樣本的對比性研究來驗證我們的結果，并與其他治療方式相對比。

總之，本研究通過對單中心的37例不穩定橈骨遠端關節內骨折患者隨訪數據分析，明確了外固定架在治療此類骨折的術后結果和并發癥，證實了外固定架仍然具有較廣的適應證，效果可靠。雖然并發癥發生率較高，但大多無需二次手術，且多數并發癥并不影響術后功能康復。對于一些有明確適應證的復雜病例，如骨質疏松性粉碎骨折或者嚴重嵌壓骨塊骨者，外固定架治療是一個值得推薦的手術方式。