彈性髓內釘內固定治療兒童股骨干骨折臨床療效觀察

姜海，王磊，李曉博，薛英森

(1.西北婦女兒童醫院骨科，陜西 西安 710061；2.延安大學附屬醫院骨科，陜西 西安 716000)

近20年來，兒童股骨干骨折的治療發生了明顯的變化，出現了彈性髓內釘、外側轉子入路髓內釘和肌肉下鋼板治療。兒童股骨干骨折更傾向于手術治療，手術可以恢復下肢的長度、排列和矯正旋轉，可以使兒童更早地恢復正常的身體活動。兒童股骨干骨折治療決策主要是根據兒童的年齡和體重而定，運動水平和護理的方便程度也會影響治療的選擇。本文希望通過總結分析臨床采用彈性髓內釘治療的兒童股骨干骨折病例，以期能為治療兒童股骨干骨折提供一些有益的建議。

1 資料與方法

1.1 一般資料 納入標準：(1)年齡3～11歲；(2)閉合性股骨干骨折；(3)彈性髓內釘內固定。排除標準：(1)開放骨折或多發骨折；(2)病理性骨折；(3)其他方式內固定。從2015年4月至2017年7月，共收治15例3～11歲股骨干骨折患兒，使用逆行彈性髓內釘(titanium elastic nails，TEN)固定治療。

本組患者男11例，女4例；年齡3～11歲，平均5歲10個月。其中大于10歲的兒童3例，體重均大于45 kg。受傷機制：車禍傷7例，摔傷6例，重物砸傷2例。左側5例，右側10例。橫斷骨折6例，斜形骨折6例，螺旋形骨折3例。受傷至住院時間為1 h～9 d。

1.2 術前準備 入院后行過腰石膏后托外固定。拍攝股骨全長正側位X線片，測量股骨髓腔最窄處直徑，計算術中使用彈性髓內釘的直徑，彈性釘直徑為髓腔最窄處直徑的40%。

1.3 手術技術 患兒取仰臥位，根據術前在片子上的測量結果，選2枚直徑相同的彈性釘，將彈性髓內釘放置于大腿前側，同時在股骨遠端內外側放置2枚注射器針頭。C型臂透視下確定股骨遠端骨骺位置以及選用的髓內釘直徑是否合適。預彎彈性釘，預彎的弧度高度為髓腔最窄直徑的3倍(從進針點到合適的彈性釘尖端)。在股骨遠端骺線近端2 cm左右內外側各取長約2 cm的縱向皮膚切口。使用開口器相對于股骨干長軸45°開口。推進彈性釘至骨折斷端，外側彈性釘尖端朝向大轉子，內側彈性釘尖端朝向股骨頸。兩名助手縱向牽引復位骨折，透視下見骨折斷端正側位位置可，緩慢推進外側的彈性釘。確認外側釘進入髓腔后，再緩慢推進內側的彈性釘。整個過程中使用C型臂透視檢查骨折復位、固定情況。位置滿意后，剪除彈性釘的尾端突出部分。有5例術中固定后判斷骨折斷端穩定性仍欠佳，在髓內釘尾端加用了尾帽內固定。

1.4 術后處理 術后髖“人”字石膏外固定12例，髖“人”字支具外固定3例。每2周進行一次門診復查。外固定時間一般為4～6周，根據門診復查骨折愈合情況決定外固定去除時間。外固定取除后在床上進行髖膝關節的屈伸功能鍛煉2周，再逐漸下地負重功能鍛煉。下地后門診復查時間延長為1個月1次，至骨折完全愈合去除內固定。去除內固定后，第1次術后1個月門診復查，以后每3～6個月門診復查1次。

1.5 療效評價標準 根據Flynn等[1]髓內釘療效評價系統進行術后療效評價。該系統從肢體不等長、成角畸形和并發癥方面進行評估，其中肢體不等長<1.0 cm、成角畸形<5°、無并發癥為優；肢體不等長1.0～2.0 cm、成角畸形<10°、并發癥少或可解決為良；肢體不等長>2.0 cm、成角畸形<10°、并發癥重或持續存在為差。

2 結 果

12例兒童術中閉合復位成功，3例行切開復位。術中1例骨折斷端出現劈裂。2例術中對位力線欠佳。所有兒童隨訪12～40個月，平均28個月。1例出現術后再骨折，2例出現骨折延遲愈合，2例出現成角畸形(隨訪結束時1例向內成角6°，1例向前成角8°)，斷端釘尾刺激癥狀2例。骨折愈合時間8周～10個月。按照Flynn評分標準評定，優12例，良3例。

圖2 術后正側位X線片示骨折對位力線良好

圖3 術后6個月復查骨折完全愈合，股骨干形態良好

典型病例為一3歲男性患兒，以“摔傷致左大腿腫痛，活動受限2周”為主訴入院。入院診斷：左股骨干骨折。入院前在當地行牽引、石膏固定保守治療，復查X線片示骨折對位力線欠佳，收住入院。行閉合復位彈性髓內釘內固定治療。術后骨折I期愈合，按Flynn術后療效標準評價為優(見圖1～3)。

3 討 論

用彈性髓內釘治療小兒股骨干骨折與傳統的石膏外固定治療[2-3]相比，能增加患兒早期活動，并使其更快地重返學校。長度不穩定的骨折和粉碎性骨折治療難度更大。最常見的并發癥包括釘部尾端突出導致軟組織刺激，傷口裂開和畸形愈合[4]。Sink等[5]報告80%的并發癥與長度不穩定的骨折有關。為了解決并發癥有40%重復手術率的問題，有學者在不穩定的骨折手術模式中使用了包括鎖定釘、肌肉下鋼板和鎖定彈性釘等方法[6-8]。但對于學齡期的兒童股骨干骨折，彈性髓內釘是臨床運用最為廣泛的內固定方式。Roaten等[9]回顧了4個中心2 646例兒童股骨干骨折病例，分析發現21.5%的兒童采用了彈性髓內釘治療，其中17%的兒童年齡小于5歲。11.7%的兒童采用交鎖髓內釘治療，其中18%的兒童年齡小于11歲。對于適合采用彈性髓內釘治療兒童的年齡，德國兒科手術協會建議3歲以上，美國骨科醫師協會建議為5～11歲。本組2例兒童年齡為3歲，1例兒童為股骨干斜形骨折，1例為股骨干中段螺旋形骨折。2例骨折縱向均不穩定，單純采用石膏固定，再移位的風險比較大，因此采用了彈性髓內釘內固定。

Gordon等[10]通過總結兒童股骨干骨折治療經驗，提出了五點建議，其中兩點是關于彈性髓內釘的。他們認為小于10歲的絕大部分兒童，使用彈性髓內釘可以獲得好的效果；同時彈性髓內釘應該是相同直徑的。治療的陷阱也有五點。使用彈性釘用于超過50 kg體重的或超過11歲為陷阱之一。兒童股骨干骨折在術中操作時，首選閉合復位。年齡小的兒童大腿肌肉力量相對較弱，在牽引復位時相對容易。大齡兒童大腿肌肉豐厚，力量強，要牽引復位較為困難。本組3例大齡兒童，年齡均大于10歲，1例為股骨干中段斜形骨折，1例為股骨干下段斜形骨折，1例為股骨干中段橫形骨折。術中閉合復位失敗，采用切開復位。股骨干中段的病例獲得了良好的對位和力線，股骨干下段病例力線恢復良好，對位欠佳。因此認為對于大齡兒童可以嘗試在牽引架上先行復位，術中正側位透視對位良好后再行髓內釘內固定治療，可能避免切開復位。

尾帽為空心螺紋結構，末端光滑。彈性釘的釘尾可插入尾帽內，從而減少對軟組織的刺激。同時尾帽的螺紋可以擰入骨皮質，使彈性釘的末端與骨皮質相對固定，防止彈性釘從進釘點退出，可以維持復位后股骨干的長度，增強骨折復位后斷端的穩定性。尾帽的適應證為股骨干的不穩定骨折，如長斜形、螺旋形或粉碎性骨折。本組5例采用了尾帽固定，3例為長斜形骨折，2例為螺旋形骨折。生物力學實驗表明[11-12]，尾帽可顯著增加骨干軸向機械的穩定性。加用尾帽固定治療已成為目前國內外治療兒童不穩定股骨干骨折比較好的治療方式[13-14]。

本組1例病例在術中操作時，因選擇髓內釘直徑相對較粗，通過髓腔較為困難，使用外力敲擊進入，導致骨折斷端出現了劈裂。因此，進入髓腔特別困難時，可以將彈性髓內釘的釘頭彎曲弧度減小，或者直接換用小直徑的髓內釘重新穿入，避免造成骨折斷端劈裂。

本組1例11歲女孩，右股骨干下段骨折，采用逆行髓內固定，導致術中對位欠佳。不得已采用了術后髖“人”字石膏來進一步穩定骨折。雖然術后隨訪骨折獲得了愈合，但骨折愈合時間較長，為術后9個月。術后1年6個月去除內固定，股骨干力線良好，右下肢功能良好。因此對于股骨干中下段骨折，應該采用順行進針髓內固定，可以獲得更好的對位和力線。

本組1例病例在術后第2天發現股骨干向前成角畸形，角度10°。該病例在復查過程中愈合時間較解剖對位的病例長，最終骨性愈合為術后10個月。在復查的過程中，骨痂形成開始在骨折斷端后側，在術后3個月骨干前側骨折線依然清晰，術后6個月骨干前側骨折線才逐漸模糊。術后1年復查成角畸形輕微改善，角度8°。分析原因可能是髓內釘在髓腔內處于不恰當位置，其力學作用反而阻礙了股骨干的塑形。因此提示，在臨床操作過程中復位后髓內釘的固定方向一定要恰當。如果2枚髓內釘釘頭的方向均偏向后方，預彎前弓的力量勢必加大股骨干的前弓，引起向前成角畸形。在術中拍股骨干近端側位片時，如果發現髓內釘釘頭的方向偏向后側，要及時通過旋轉遠端來調整髓內釘在髓腔內的方向。理想的位置應該是在側位片上不能顯示釘頭，髓內釘近端顯示為一條直線。這樣才提示髓內釘在股骨干髓腔內的位置為內側和外側，沒有偏前或者偏后。

本組1例10歲男孩在骨折沒有愈合完全時再次摔倒，致股骨干再次骨折，髓內釘在髓腔內彎曲。取除彎曲的髓內釘，行切開復位鋼板螺釘內固定治療，術后1年復查骨折線完全消失，提示骨折愈合良好，行取除鋼板螺釘治療。術后1個月下地行走后再次發生骨折，骨折線仍為第一次受傷時的位置，而非螺釘孔。再次行閉合復位交鎖髓內釘內固定治療，目前該病例仍在密切隨訪中。對于大齡體重較大的兒童，彈性髓內釘難以支撐，骨折的穩定性欠佳；鋼板雖然能夠提高堅強內固定，但由于應力遮擋，去除鋼板后再骨折的風險比較高。因此，交鎖髓內釘應該是對于大齡兒童或大體重兒童股骨干骨折最合適的選擇。國內外運用交鎖髓內釘治療大齡兒童或大體重兒童股骨干骨折已經有很長的一段時間，雖然報道的病例不是很多[15-18]，但臨床療效均良好。交鎖髓內釘在股骨近端的進釘位置與術后股骨頭缺血性壞死有一定的關系。文獻報道[19]從梨狀肌窩進釘，股骨頭壞死發生率最高，約為2%；從大轉子頂點進釘，股骨頭壞死發生率降低，約為1.4%；從大轉子外側進釘，股骨頭壞死發生率為0。因此，選擇使用交鎖髓內釘治療大齡兒童股骨干骨折時，建議進釘位置為大轉子外側。

本組病例的例數較少，隨訪時間較短，需要更多的病例以及更長時間的隨訪來觀察彈性髓內釘治療兒童股骨干骨折的臨床療效。

總之，彈性髓內釘治療兒童股骨干骨折是一種有效的方法，因為愈合快和對骨生長的干擾小。操作技術簡單，過程快速、可靠，并發癥少，住院時間短，術后功能恢復快。臨床實踐中遇到的并發癥通過術前病例的仔細選擇，術中遵循原則嚴格操作，術后適當外固定，定期復查就能取得好的臨床療效。但是對于大于10歲或體重超過45kg兒童的股骨干骨折選用彈性髓內釘內固定治療要慎重。