縫線橋技術(shù)在治療急性髕韌帶起止點(diǎn)損傷時(shí)的應(yīng)用

鄒文，周明，范少勇，侯慧銘，李駿宇，龔禮

(南昌市洪都中醫(yī)院骨傷十科，江西 南昌 330008)

髕韌帶[1]是人體最為強(qiáng)大的韌帶之一，是股四頭肌腱的延伸，作為伸膝裝置重要組成部分，在膝關(guān)節(jié)活動(dòng)中起著重要作用。其受傷機(jī)制常常為猝然猛伸膝關(guān)節(jié)、強(qiáng)大外力強(qiáng)制屈曲膝關(guān)節(jié)、銳器直接切割等，并常伴有脛骨結(jié)節(jié)撕脫。髕韌帶斷裂后由于股四頭肌的收縮，將髕骨向上拉，導(dǎo)致斷端分離間隙可達(dá)2～5 cm，傷后患者出現(xiàn)伸膝無(wú)力、關(guān)節(jié)失穩(wěn)、下地跛行。本文選取自2016年1月至2018年10月在我院采用縫線橋技術(shù)治療急性髕韌帶起止點(diǎn)損傷的13例患者為研究對(duì)象，探討采用縫線橋技術(shù)治療急性髕韌帶起止點(diǎn)損傷的臨床療效，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究共13例患者，其中男11例，女2例；年齡17～35歲，平均(26.3±1.2)歲；受傷至手術(shù)時(shí)間3～5 d，平均(3.5±0.5)d。受傷機(jī)制：8例為運(yùn)動(dòng)損傷，5例因車禍導(dǎo)致。13例患者均為閉合性髕骨下極處損傷，其中8例未見髕骨下極骨折，5例伴有碎骨片，均無(wú)脛骨止點(diǎn)骨塊撕脫。

1.2 手術(shù)方法 手術(shù)均行硬膜外麻醉。患者取仰臥位，常規(guī)消毒鋪巾，患肢上止血帶。均采取膝前內(nèi)側(cè)切口入路，切口由髕骨中下1/3處延伸至斷端下2 cm，將斷端處的淤血徹底清理，髕前腱膜向左右兩側(cè)分離充分暴露斷端。將髕骨下緣打磨去皮質(zhì)化，清除碎骨片及骨贅。4股強(qiáng)生肌腱線應(yīng)用改良Krackow縫合法[2]縫合髕韌帶斷端的遠(yuǎn)端。采用3根2.5 mm帶尾孔導(dǎo)針沿髕骨下緣穿入骨質(zhì)從髕骨上緣穿出，并將髕韌帶遠(yuǎn)端編織預(yù)留縫線尾端拉入髕骨。髕骨上緣打結(jié)拉緊髕韌帶，使髕韌帶斷端位于打磨的骨槽內(nèi)，確定復(fù)位后，分層縫合切口。

1.3 術(shù)后康復(fù) 術(shù)后石膏托固定1周，行靜態(tài)肌肉收縮練習(xí)1～2周后行支具外固定，并進(jìn)行膝關(guān)節(jié)被動(dòng)活動(dòng)0°～30°。術(shù)后2～6周進(jìn)一步增加關(guān)節(jié)活動(dòng)度0°～90°，無(wú)負(fù)重狀態(tài)下屈伸膝關(guān)節(jié)。術(shù)后6～12周增加關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍0°～130°，從無(wú)負(fù)重到負(fù)重，逐漸增加肌肉力量，核心力量訓(xùn)練。術(shù)后12周恢復(fù)正常步態(tài)，恢復(fù)關(guān)節(jié)正常活動(dòng)范圍，神經(jīng)控制和本體感覺訓(xùn)練。術(shù)后4個(gè)月開始恢復(fù)正常的跑跳能力，逐漸回歸運(yùn)動(dòng)。

2 結(jié) 果

本組均獲隨訪7～15個(gè)月，平均(11.2±2.2)個(gè)月。切口均愈合良好，無(wú)感染、無(wú)髕韌帶再次斷裂等并發(fā)癥。術(shù)后6～12周13例患者關(guān)節(jié)活動(dòng)度均達(dá)健側(cè)水平。術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能根據(jù)Lysholm[3]評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定，優(yōu)9例，良4例，優(yōu)良率100%。

典型病例為一33歲男性患者，因“車禍至右膝疼痛，活動(dòng)不利2 d”入院，入院時(shí)右膝關(guān)節(jié)明顯腫脹，攝核磁共振示右膝髕韌帶斷裂，未見明顯骨折。完善相關(guān)檢查，于傷后4 d在硬膜外麻醉使用縫線橋技術(shù)修復(fù)右膝髕韌帶斷裂。術(shù)后4 d復(fù)查核磁共振示髕韌帶連續(xù)形正常；術(shù)后石膏托固定1周，行靜態(tài)肌肉收縮練習(xí)；術(shù)后4周無(wú)負(fù)重下地；術(shù)后12周恢復(fù)正常步態(tài)和正常關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍；術(shù)后4個(gè)月開始恢復(fù)正常跑跳能力，逐漸回歸運(yùn)動(dòng)；術(shù)后膝關(guān)節(jié)Lysholm功能評(píng)分為優(yōu)。手術(shù)前后影像學(xué)資料見圖1～4。

3 討 論

髕韌帶作為伸膝裝置[4]，在膝關(guān)節(jié)活動(dòng)中起著至關(guān)重要的作用。髕韌帶完全撕裂分為急性和慢性，一般急診處理不當(dāng)導(dǎo)致再次斷裂，形成慢性髕韌帶斷裂，需再次手術(shù)治療恢復(fù)伸膝裝置功能的完整性。髕韌帶斷裂時(shí)間大于2周以上，容易出現(xiàn)不同程度的疤痕愈合，較正常的腱性部分彈性和張力都要明顯下降，最終導(dǎo)致伸膝障礙，如手術(shù)將瘢痕組織清除，再進(jìn)行縫合，提供不了髕韌帶所需的強(qiáng)度，易導(dǎo)致術(shù)后出現(xiàn)康復(fù)時(shí)間長(zhǎng)、膝關(guān)節(jié)功能障礙、肌肉萎縮、關(guān)節(jié)退變等問(wèn)題。目前有許多方式用于治療髕韌帶斷裂，如鋼絲減張固定半腱肌、股薄肌移植或人工材料重建術(shù)、雙Twinfix帶線錨釘內(nèi)固定。傳統(tǒng)的固定方式如鋼絲減張固定[5]能有效地對(duì)髕韌帶斷裂進(jìn)行修復(fù)，但其缺點(diǎn)也非常明顯，主要包括：(1)術(shù)中鋼絲易造成低位髕骨；(2)增加感染風(fēng)險(xiǎn)，且再次斷裂概率較高；(3)鋼絲強(qiáng)度不夠，易出現(xiàn)斷裂；(4)需要二次手術(shù)，創(chuàng)傷大。雙Twinfix帶線錨釘內(nèi)固定方式[6]適用于髕骨下極處的撕裂，其固定方式為將髕骨止點(diǎn)處髕韌帶斷端進(jìn)行修整，并在髕骨下極建立骨槽，將2枚Twinfix錨釘固定于骨槽中，使用Twinfix錨釘尾部上的Ethibond縫線將修整后的髕韌帶編織縫合，最后將斷端拉緊打結(jié)，其優(yōu)勢(shì)在于大大降低了髕骨骨折的概率，其缺點(diǎn)在于：(1)內(nèi)固定物容易松動(dòng)；(2)髕股關(guān)節(jié)面受力不均導(dǎo)致腱骨愈合能力差；(3)再次手術(shù)率高。而半腱肌、股薄肌移植或人工材料重建術(shù)[7]多為陳舊性髕韌帶拉傷(攣縮較多)的首選治療方法，其缺點(diǎn)在于：(1)手術(shù)難度較大，損傷較大；(2)此種術(shù)式可改變髕骨對(duì)于髕股關(guān)節(jié)的壓力，增加骨關(guān)節(jié)炎的發(fā)生；(3)缺少長(zhǎng)期療效的隨訪證據(jù)，潛在的并發(fā)癥如脛骨結(jié)節(jié)骨折、術(shù)后持續(xù)疼痛等未知。

圖1 術(shù)前X線片示髕骨上移 圖2 術(shù)前MRI示髕韌帶斷裂

a 斷裂的髕韌帶 b 應(yīng)用改良Krackow縫合法

c 建立隧道 d 髕骨上緣打結(jié)拉緊髕韌帶

圖3 手術(shù)過(guò)程大體照

圖4 術(shù)后第3天復(fù)查核磁共振可見髕韌帶信號(hào)連續(xù)性正常

本文采用縫線橋技術(shù)[8]，在操作中應(yīng)注意以下幾點(diǎn)：(1)帶尾孔導(dǎo)針建立隧道時(shí)，不能反復(fù)操作，易導(dǎo)致髕骨骨折；(2)應(yīng)充分打磨髕骨下極骨槽，便于隧道的建立；(3)3個(gè)隧道均勻分布，使接觸面增大，受力均勻，利于腱骨愈合。

使用縫線橋技術(shù)應(yīng)用于治療急性髕韌帶起止點(diǎn)損傷的方法中的帶尾孔導(dǎo)針借鑒了膝關(guān)節(jié)前叉重建術(shù)中的工具，也充分體現(xiàn)了骨科整合思維的應(yīng)用。其優(yōu)勢(shì)在于：(1)髕骨關(guān)節(jié)受力均勻，符合生物力學(xué)特性；(2)增強(qiáng)腱骨愈合，使固定更加牢靠；(3)減少金屬異物不適感，降低感染風(fēng)險(xiǎn)；(4)避免了二次手術(shù)。

本組患者治療結(jié)果顯示，采用縫線橋技術(shù)應(yīng)用于治療急性髕韌帶起止點(diǎn)損傷具有固定牢靠、并發(fā)癥少、恢復(fù)快、避免二次手術(shù)等特點(diǎn)，便于臨床推廣應(yīng)用。