老年患者341例抗精神病用藥分析＊

閻得勝，閆可域，祁 婧，權 偉△

1.西安市精神衛生中心（西安交通大學附屬精神衛生中心）（西安710199）；2.蘭州大學藥學院（蘭州730000）；3.西安市碑林區柏樹林社區衛生服務中心（西安710001）

精神分裂癥是一組病因未明的重性精神病，患者一般意識清楚，智能基本正常，但部分患者在疾病過程中會出現認知功能的損害。該病病程一般遷延，反復發作、加重或惡化，部分患者最終出現認知衰退和精神殘疾，但有的患者經過治療后可保持痊愈或基本痊愈

狀態。常見的精神疾病癥狀有幻覺和感知綜合障礙、妄想、緊張綜合征等［1］。老年患者因為身體各組織器官逐漸衰退，特別是肝腎功能減退使其分解和排泄藥物的能力降低，所以藥物的各種不良反應更容易在患者身上發生。為了解我院住院老年精神分裂癥患者使用抗精神病藥物的情況，對臨床用藥提供參考，特此對該院341例老年精神分裂癥患者的具體用藥方進行了調查分析。

對象與方法

1 研究對象 選自2017年1月1日至2017年12月31日在我院住院的60歲以上老年精神分裂癥患者341例，其中男性189例（55.43%），女性152例（44.57%），平均年齡（67.00±0.26）歲，診斷項以臨床診斷為依據。診斷均符合ICD－10［2］。

2 研究方法 收集341例患者臨床資料進行統計，內容包括性別、年齡、診斷、藥名以及用藥劑量，用藥途徑。計算各種抗精神病藥的使用頻率。根據限定日劑量（DDD）計算出藥物利用指數DUI。DDD的確定以《中國藥典》（2015年版）及《新編藥物學》19版規定的劑量為準，藥典未收載的藥品結合其說明書及臨床實際而確定DDD值。用藥頻度（DDDs），即DDD數，表示每一藥物的年消耗量除以該藥的DDD值。DDDs大，反映患者對該藥的選擇傾向性大，反之說明患者已較少使用。藥品平均日費用（DDC）為藥品用藥金額與該藥的DDDs比值，反映藥品平均日費用。

3 統計學方法 選用SPSS18.0統計學軟件處理，計量資料采用（±s）表示，計算出藥品總用藥金額、藥品DDDs值、平均劑量。計數資料以［例（%）］表示，統計單一用藥和聯合用藥的處方例數。對統計數據進行分析。

結 果

1 用藥情況 341例老年患者使用抗精神病藥共有11種，非典型抗精神病藥有7種、占據處方總數92.96%，典型抗精神病藥有4種、占據處方總數7.04%。其中占據用藥數量前五位的分別是奧氮平（49.27%）、利 培酮 （19.35%）、富馬 酸 喹硫平 （19.06%）、阿立哌唑（15.25%）和氯氮平（7.92%），每種藥物的使用劑量均在規定的使用劑量之中，未發現有超劑量處方。見表1。

表1 341例老年患者抗精神病藥物使用情況

2 抗精神病藥用藥方案 在341例老年患者的處方中，有267例患者采用單一抗精神病藥治療，占總處方78.30%；72例患者采用兩種抗精神病藥藥物聯合治療，占總處方21.11%；2例患者采用三種抗精神病藥藥物聯合治療，占總處方0.59%。單一用藥和聯合用藥與該院所有抗精神病藥用藥排序大致相似。見表2、3。

3 藥物利用指標評價 341例抗精神病藥物處方的用藥金額、DDDs、DDDs排序和DDC情況。用藥金額排前五位的為：奧氮平、利培酮、富馬酸喹硫平、阿立哌唑和氟哌啶醇。DDDs排名前五位的藥品分別是：奧氮平、富馬酸喹硫平、利培酮、阿立哌唑和氯氮平。DDC排名前五位的是：氨磺必利、奧氮平、齊拉西酮、氟哌啶醇和利培酮。見表4。

4 輔助用藥情況 在341例處方中，對抗焦慮藥、抗抑郁藥和抗驚厥藥三種輔助用藥進行統計。其中抗驚厥藥使用頻率最高的為丙戊酸鎂緩釋片，占15.84%；抗焦慮藥使用頻率最高的為阿普唑侖片占4.69%；抗抑郁藥使用頻率最高的為草酸艾司西酞普蘭，占處方7.92%。見表5。

表2 抗精神病藥藥物單一用藥情況

表3 抗精神病藥聯合用藥情況表

表4 341例抗精神病藥藥物DDDs、金額及其排序

表5 抗精神病藥輔助用藥情況

討 論

1 用藥品種分析 本組資料顯示，非典型性抗精神病藥在該院老年精神分裂癥患者中已經占據主導地位（占92.96%），其中用藥頻率前五位的是：奧氮平片、利培酮片、富馬酸喹硫平、阿立哌唑片和氯氮平片。排名首位的奧氮平，從藥物特點來看，其作用于D4、D3、D2受體及5－HT2、α2受體。優點是口服易吸收，不受食物影響，生物利用度約80%，半衰期為31h，日劑量服用一次即可。從治療效果來看，奧氮平與氯氮平效果相當，對思維障礙和敵對猜疑的改善更為明顯，與安慰劑比較，低劑量治療效果基本相同，中等劑量和高劑量對于陽性癥狀優于安慰劑，對于陰性癥狀與氟哌啶醇效果相同，治療劑量的奧氮平維持治療能有效地預防復發。而在不良反應方面，奧氮平無粒細胞缺乏的嚴重副作用，錐體外系反應不明顯，對血清催乳素的影響低于利培酮。國內臨床研究發現，奧氮平對陽性癥狀、陰性癥狀及一般精神病理狀態均有良好療效［3］。

利培酮是5－HT2／D2受體平衡拮抗劑。主要優點是錐體外系副作用較輕，除對妄想癥等陽性癥狀有效外，也能改善陰性癥狀，患者對該藥的耐受性及依從性也較好，但會引起催乳素增高，選擇用藥時應從低劑量開始，逐漸增加劑量。

富馬酸喹硫平在中樞神經系統與D1、D2、5－HT2受體結合。優點是錐體外系副作用較少，很少引起催乳素水平升高，很少有抗膽堿能作用。對陽性和陰性癥狀均有效，尤其對老年患者的精神癥狀有明顯療效，耐受性好，但會導致QTC間期延長，在肝臟中代謝廣泛，對于肝臟損害的患者要慎用。

阿立哌唑片是一種多巴胺D2受體部分激動劑。對D2、D3受體，5－HT1A、5－HT2A、5－HT2B受體具有高親和力。優點口服吸收迅速，生物利用度87%，較少引起錐體外系反應，發生輕度催乳素升高可能性較少。

氯氮平藥理作用廣泛，具有多受體阻斷作用。優點是具有療效好、成本低及錐體外系反應少等特點，是難治性精神分裂癥的一線治療選擇，但因為氯氮平誘發不良反應較其他藥物多見，尤其是粒細胞缺乏癥以及致驚厥發作［4］。綜合分析，該院在用藥方面，優先選擇療效肯定，不良反應較少且使用方便的奧氮平治療精神分裂癥。

對于典型抗精神病藥，因為作用機制復雜，不良反應常見且嚴重，比如氯丙嗪可引起藥物性肝功能異常及粒細胞減少癥，奮乃靜易引起椎體外系癥狀，舒必利易升高催乳素等原因，導致典型抗精神病藥的使用逐漸減少。

2 用藥劑量分析 用藥頻率排名第1位的奧氮平，首次使用時為每天口服5～10mg，每周增加5mg／d直到達到理想的效果，批準的最大劑量是20mg／d。第2位的利培酮，以每天1mg的幅度增加口服劑量，直到達到理想療效，通常的最大有效劑量是每天口服4～8mg。第3位的富馬酸喹硫平，在治療精神分裂癥時：起始劑量是每天25mg，分兩次給藥；可每天2次增加25～50mg的劑量，直到達到理想的效果；允許的最大劑量是每天800mg。第4位的阿立哌唑，初始劑量建議10～15mg／d；最大劑量30mg／d。第5位的氯氮平，起始劑量25mg，分兩次服用；每日增加25～50mg，直到療效滿意；維持劑量為300～450mg／d，超過300mg／d的劑量需分次服用；450mg／d劑量以上的加量需間隔一周；最大劑量通常為900mg／d［5］。對于老年患者來說，反復多次住院和長時間住院，其疾病趨于慢性化、嚴重化和難治化，肝腎功能低下，身體代謝緩慢，如果大劑量用藥，會造成身體耐受力差，已引起不良反應。所以，應遵循盡量減少藥品不良反應的治療原則［6］。可見，該院老年患者用藥劑量方面，采用低劑量或者減少使用劑量，能保證患者用藥安全和健康。

3 聯合用藥方案分析 本組資料顯示，有267例患者采用單一抗精神病藥藥物治療，占78.30%；72例患者采用兩種抗精神病藥藥物聯合治療，占21.11%；2例患者采用三種抗精神病藥聯合治療，占0.59%。對比成年人用藥方案，聯合用藥比例較低，老年人因為身體素質差，部分患者常年伴有軀體疾病，對藥物副作用敏感性增加而導致疾病復雜化等原因，所以為了減輕患者的病情，在單一用藥效果不理想時，加入其它藥物聯合治療患者病情，治療方案均有資料可查。對于出現的兩例三藥聯用的處方，分析原因得知在利培酮和氯氮平聯合用藥期間，臨時加入氟哌啶醇注射液改善患者興奮躁動和攻擊行為。

聯合用藥方案是有資料可以查詢得到的：奧氮平和阿立哌唑合用，阿立哌唑的代謝副作用相對較輕，可能降低血催乳素水平，聯合用藥目的在于改善奧氮平的副作用。氯氮平和舒必利兩者合用增強療效，可以使氯氮平的血藥濃度相對升高。阿立哌唑和氯氮平合用可以更好的緩解患者的癥狀，提高患者生存效果，也不會引起嚴重的不良反應，據研究表明氯氮平和利培酮聯用可分別阻滯DA受體和5－HT受體，從而在治療陽性癥狀時同時對陰性癥狀也有良好的改善作用，優點起效快，廉價，并且椎體外系副作用發生率低，安全性較高［7－8］。治療精神分裂癥是以單一用藥為原則，如患者在換用另一種不同化學結構的典型或非典型藥物后，在達到治療劑量時，單一用藥療效仍不滿意，提出了以單一用藥為主的情況下可考慮合并使用第二種不同化學結構的抗精神病藥的觀點，對難治性精神分裂癥采用了聯合用藥的治療原則［9］。歸納總結數據可知，該院治療老年患者以單一用藥為主聯合用藥次之，用藥方案基本符合用藥原則。

4 用藥金額分析 根據表4可知DDDs排名前三位的分別是：奧氮平、富馬酸喹硫平和利培酮。奧氮平的DDDs及年度金額排名均為第一，平均日費用為23.67元／d，奧氮平對精神分裂癥的治療效果優于其他非典型抗精神病藥，且不良反應較少，使用方便，依從性高，對于維持治療有很好的效果。排名第二位的富馬酸喹硫平，優點是錐體外系副作用較少，很少引起催乳素水平升高，很少有抗膽堿能作用，尤其對老年病人的精神癥狀有明顯療效，耐受性好，但會導致QTC間期延長，在肝臟中代謝廣泛，對于肝臟損害的患者要慎用。排名第三位的利培酮，優點是錐體外系副作用較輕，但會引起催乳素增高。因為藥物副作用較多，患者的依從性較低，所以選擇用藥方面還是首選奧氮平［10－11］。

5 輔助用藥分析 本資料顯示，該院在輔助用藥方面心境穩定劑使用最多的是丙戊酸鎂緩釋片。丙戊酸鎂緩釋片的適應證包括：急性躁狂發作，單純性和復雜性失神發作，抗癲癇，雙相情感障礙以及精神病的輔助治療等。對于老年患者來說，不能完全依靠臨床經驗用藥［12］，應該降低起始劑量，減緩加藥速度，鎮靜作用在老年患者中更為常見，可能與脫水、營養攝入減少和體重降低有關，應該監測患者液體和營養攝入量。優勢在于可以治療雙相障礙的躁狂相，也能很好地與非典型抗精神病藥物合用，對于需要進行治療性藥物監測的患者會更好。在抗焦慮藥方面使用最多的是阿普唑侖，優勢在于起效迅速，相對于其他苯二氮卓類藥物的鎮靜作用較弱，對患者的影響相對較小，主要治療驚恐發作和焦慮，單一用藥控制精神病癥狀無效，臨床常作為抗精神病藥治療的輔助用藥。在抗抑郁藥方面使用最多的是草酸艾司西酞普蘭，優點在于對肝藥酶P450影響較小，適合與其他藥物合并使用，極少引起藥物相互作用，在需要改善患者情緒時，可以考慮本藥品［5］。患者在患有精神分裂癥的同時，可能也有抑郁或者焦慮等情感癥狀，聯合用藥時加入合適的輔助用藥，可以保證患者疾病的治療效果和安全，減輕患者的痛苦。

綜上所述，老年患者抗精神病藥的使用為奧氮平比例最高。該院采用低劑量或者減少使用藥物劑量的方式，保證患者用藥安全；聯合用藥方面，奧氮平和阿立哌唑聯合使用最多；輔助用藥方面，使用最多的是丙戊酸鎂緩釋片。該院老年精神分裂癥患者的用藥以非典型抗精神病藥為主導地位，用藥方面以單一用藥為主輔助用藥次之，用藥方案符合老年患者用藥基本原則。老年精神分裂癥患者應該使用療效肯定，品種單一，不良反應少，使用方便，依從性高的非典型性抗精神病藥物。本研究不足之處為未對療效及不良反應進行詳細分析，樣本量少，且為回顧性分析，缺乏前瞻性設計，在以后的研究中改進。