硫酸氣體吸入致急性呼吸衰竭1例救治體會

劉坤賀 汪浩

硫酸是一種強氧化性、強腐蝕性無機酸，吸入可導致急性中毒性化學性肺炎，臨床上可表現為呼吸道刺激癥狀、非心源性肺水腫甚至死亡。國內相關文獻報道較少，本文現將我院收治的1例硫酸氣體吸入致急性呼吸衰竭病例報道如下。

臨床資料

患者，男性，41歲，既往身體健康，無高血壓、心臟病及慢性肺病等基礎疾病。因“吸入硫酸氣體1天，呼吸困難12 h”于2018年5月19日入院。患者在相對封閉的環境工作期間，在無呼吸道保護情況下持續吸入揮發的稀釋硫酸8h，逐漸出現咳嗽、胸悶、氣喘、胸痛癥狀，咳嗽、咳黃色稀粘液樣痰，伴有痰血，且胸悶喘息癥狀進行性加重，遂當地醫院胸部攝片提示兩肺彌漫性滲出改變，擬診吸入性肺炎收住我科。入科查體：神清，精神差，急性面容，口唇紫紺，呼吸急促，T：36.5度，P 100次/分，R 35次/分，BP 104/68 mmHg SPO2:55%(未吸氧)，無三凹征，雙肺呼吸音粗，呼吸音對稱，可聞及明顯濕性啰音，未聞及哮鳴音。

實驗室檢查：WBC 16.7×109/L Neu%96.5% HGB 150 g/L plt 226×109/L CRP 82.08 mg/L 動脈血氣分析：pH 7.35 PaCO237.4 mmHg PaO260.2 mmHg(吸氧3 L/min)，血生化：肝腎功能、電解質、血B型鈉尿肽未見明顯異常。

2018.5.19入院急診胸部CT平掃：兩肺內多發斑片狀高密度影，呈彌漫性分布，縱隔氣腫(見圖1、圖2)。

診治經過

入科第1天給予甲強龍80 mg靜滴qd抗炎、鼻導管吸氧(2～4 L/min)、二代頭孢抗感染、化痰等對癥處理。第2天患者喘息癥狀無改善，R40次/分，呼吸窘迫，SPO2:86%～93%(面罩吸氧2～4L/min)，予以改用經鼻高流量氧療(吸氧濃度30%～40%，流量45L/min)、同時調整甲強龍160 mg靜滴qd×4天等對癥處理。患者呼吸困難癥狀逐漸改善，氧合逐漸好轉，3天后停用經鼻高流量改鼻導管吸氧，5天后患者氧合明顯改善，咳嗽、氣喘消失，復查胸部CT平掃提示肺部斑片影明顯吸收，縱隔氣腫消失，遺留毛玻璃病變(見圖3，4)，逐漸停用激素。1周后再次復查胸部CT平掃提示肺部彌漫性病變完全吸收，兩下肺遺留少許纖維灶(見圖5)。

討 論

硫酸揮發產生的氣體具有強腐蝕性和強氧化性，可直接刺激呼吸道引起黏膜損傷，導致炎癥反應等毒性作用。同時細胞因子參與化學物對呼吸道的作用，引起大量氧自由基的產生和釋放溶酶體酶，損傷肺毛細血管內皮，導致通透性增加，從而引起中毒性化學性肺炎，嚴重者可導致急性呼吸窘迫綜合征[1-2]。肺部CT多為彌漫性改變，可表現為斑片狀密度增高影，部分病灶可融合及呈“支氣管充氣征”改變，亦可有間質性肺水腫表現[1]。本病例影像學改變與上述病例相仿，肺部CT表現兩肺彌漫性斑片狀高密度影改變，結合臨床、動脈血氣分析、硫酸吸入病史等，考慮硫酸吸入引起化學系肺炎、急性呼吸衰竭。

圖1、圖2 2018.5.19入院當天肺部CT平掃，可見兩肺彌漫性斑片影，縱隔氣腫 圖3、圖4 治療第5天復查肺部CT平掃，可見兩肺斑片影基本吸收，遺留磨玻璃樣改變 圖5 治療第10天，復查肺部CT平掃可見肺部斑片影基本吸收。

本病無特效解毒藥物，以對癥支持治療為主，如氧療、積極控制繼發感染、化痰、糖皮質激素的應用等綜合治療措施。正確使用糖皮質激素對化學氣體吸入所致中毒性肺炎尤為重要，因為硫酸吸入致化學性肺炎病例較少，目前尚未統一的共識或規范，一般建議早期、足量、短程應用，以減輕氣道炎癥反應、改善肺血管通透性、抗炎癥介質等。較為常用的劑量范圍為地塞米松10～60 mg，療程3～5 d[2-3]，本例患者使用甲強龍160 mg，5天后逐步減量，效果良好，且無明顯副作用發生。合理氧療是糾正中毒性肺炎低氧血癥的基本手段，對于輕度低氧化學性肺炎患者，一般可予以鼻導管、面罩吸氧等措施。而對于并發嚴重急性呼吸衰竭患者，常規氧療難以奏效，機械通氣仍是呼吸支持的主要手段。經鼻高流量氧療(high-flow nasal cannula oxygen therapy，HFNC)是一種新型的氧療方式，可提供穩定及精確的吸入氧濃度，同時其較高的氣體流量可產生一定的呼氣正壓，可幫助維持肺泡的開放，改善通氣/血流比例。由于可以對氣體進行充分的加溫加濕，且沒有無創通氣(non-invasivventilation，NIV)時面罩的壓迫，HFNC有著良好的舒適度及耐受性[4]。FRAT J P等多中心隨機對照研究顯示HFNC與NIV及常規吸氧相比，對于氧合指數<200 mmHg患者，經鼻高流量氧療能夠降低患者病死率[5]，顯示其可作為急性低氧性呼吸衰竭患者的有效呼吸支持手段。2019年成人經鼻高流量濕化氧療臨床規范應用專家共識[6]同樣推薦HFNC可作為急性低氧性呼吸衰竭甚至輕中度急性呼吸窘迫綜合征患者的一種有效呼吸呼吸支持手段。該例患者通過經鼻高流量氧療能有效糾正低氧血癥，避免了氣管插管，且依從性及耐受性好。

總之，硫酸吸入所致中毒性化學性肺炎，病情較為危急，預后不易預測，因病例報道較少，尚無規范和統一的治療共識。本病例治療后預后較好，無明顯后遺癥，得益于合理的糖皮質激素應用及及時使用有效的氧療支持等綜合治療措施，對這類患者的診治、預后及防止后期并發癥有一定的參考價值。