胃壁成熟性囊性畸胎瘤并腺癌臨床分析

高渝霞，馬強(qiáng)，趙元，肖華亮

（重慶市豐都縣人民醫(yī)院（陸軍軍醫(yī)大學(xué)第三附屬醫(yī)院野戰(zhàn)外科研究所），重慶 408200）

畸胎瘤是一種從生殖細(xì)胞中分化出的細(xì)胞，可分化成多種器官樣結(jié)構(gòu)或組織樣結(jié)構(gòu)[1]。部分畸胎瘤，如類癌、卵巢甲狀腺腫可進(jìn)行單一組織分化，最常見的畸胎瘤多位于睪丸、卵巢結(jié)構(gòu)中，在骶尾部、縱隔、后腹膜、腦、腎、胰腺等器官組織中亦有存在。至今胃畸胎瘤不過百例，成年男性胃囊性畸胎瘤少見，國內(nèi)僅見零星報告[2]。但是，成人囊性畸胎瘤腺癌變經(jīng)中文科技期刊數(shù)據(jù)庫及邁特思創(chuàng)“外文醫(yī)學(xué)信息資源檢索平臺”檢索無相關(guān)成果。本文主要針對1例患者，結(jié)合文獻(xiàn)進(jìn)行討論。

1 材料與方法

1.1 臨床資料 患者男性，62歲。間斷性上腹部陣痛20天余，入院。胃鏡示：賁門、胃底占位性病變，考慮癌可能。

彩超示：左上腹實(shí)性腫塊；考慮胃部腫瘤；膽囊內(nèi)實(shí)性占位病變；雙腎囊腫。

胸腹部CT示：左上腹腔占位性病變；雙腎囊腫；前列腺鈣化；縱隔散大腫大淋巴結(jié)。

64排CT（胸腹部）：左上腹腔內(nèi)胃后緣脾腎間見14.2 cm×11.3 cm×9.7 cm囊性混合密度影，其內(nèi)見鈣化與脂肪。增強(qiáng)后見不均質(zhì)強(qiáng)化，與胃底關(guān)系密切；雙腎實(shí)質(zhì)見多發(fā)性圓形低密度影，邊界較規(guī)則，增強(qiáng)掃描未見強(qiáng)化；腹腔及腹膜后未見腫大淋巴結(jié)，無腹水。影像診斷：左上腹腔囊實(shí)性占位性病變。

實(shí)驗(yàn)室檢查：入院腫瘤標(biāo)記物：糖類抗原242：20.08 U/mL（正常值0-20 U/mL）、糖類抗原125：113.93 U/mL（正常值0-35 U/mL），糖類抗原199：74.78 U/mL（正常值0-35 U/mL），癌胚抗原：38.9 ng/mL（正常值0-5 ng/mL）。腫瘤位于胃體、胃底，腫瘤侵透胃壁全層，腫瘤巨大，局部破潰，有粘液膠凍狀物溢出。腫瘤與周圍廣泛侵潤固定，與右肝下、左肝葉、脾臟、左腎脂肪囊、腺胰體尾部、左側(cè)膈肌形成侵犯粘連。整個腫瘤體積20 cm×18 cm×16 cm，術(shù)中冰凍病理示：假粘液瘤可能性大，具體性質(zhì)待術(shù)后石蠟病理確定。

胃腫瘤侵犯胰腺體尾部上緣，形成粘連浸潤，鈍性及銳性分離腫瘤與胰腺上緣侵犯部位，注意保護(hù)胰腺。由于胃底胃底腫瘤與脾門粘連嚴(yán)重，脾臟外緣與側(cè)腹膜及膈肌緊密粘連，幾乎占據(jù)整個左上腹，無法分離脾動靜脈。遂沿分離脾臟外側(cè)與側(cè)腹膜的粘連后，分離脾結(jié)腸韌帶、脾腎韌帶，將脾臟和胰腺尾部一并游離。胃底部腫瘤上方、后下與膈粘連嚴(yán)重，仔細(xì)沿膈肌表面和腫瘤浸潤間隙順利將粘連分開，裸露膈肌處給予止血及縫扎處理；腫瘤左上方與左肝葉臟面粘連嚴(yán)重，仔細(xì)分離腫瘤與左肝葉的粘連并止血。

術(shù)中診斷胃巨大腫瘤（具體性質(zhì)術(shù)后病理確定）伴周圍廣泛浸潤，決定行剖腹探查、全胃根治性切除、食管-空腸Roux-en-Y吻合、聯(lián)合脾臟、左腎脂肪囊切除術(shù)。

1.2 方法 對標(biāo)本進(jìn)行固定，采用的試劑為10%福爾馬林，并使用石蠟進(jìn)行包埋處理，進(jìn)行HE染色。使用EnVision二步法對處理后的標(biāo)本進(jìn)行免疫組化染色，涉及的試劑均購自邁新公司。

2 病理檢查

2.1 巨檢 胃組織一塊，大小約16 cm×6 cm×3.5 cm，切開距一側(cè)斷端約3 cm處胃漿膜面外可見一大小約11 cm×8 cm×8 cm的腫塊切開呈囊實(shí)性，囊內(nèi)有灰褐色膠凍樣物，壁厚約0.3 cm，實(shí)性區(qū)域切面灰白色，質(zhì)軟。

2.2 鏡檢 鏡檢顯示病灶結(jié)構(gòu)主要包括3個胚層，高柱狀黏液上皮、單層柱狀上皮及囊壁內(nèi)襯鱗狀上皮，且在囊壁旁存在部分成熟組織，如軟骨組織、脂肪組織等，細(xì)胞排列缺乏整體性，存在細(xì)胞堆積情況，且局部黏液上皮細(xì)胞出現(xiàn)層次增加情況，細(xì)胞核表現(xiàn)非正常型，核分裂情況較多，可見部分病灶呈現(xiàn)浸潤性生長現(xiàn)象。

2.3 免疫組化 癌變上皮CK7（+）；P53（++）；CDX2（+）；Villin（+）；Ki-67（15%）；PAS（+）、AB（+）；Hepa（-）、CK20（-）、CEA（-）、CK5/6（-）、P63（-）等均為陰性；病理診斷：胃壁漿膜面囊性畸胎瘤，局部呈交界性粘液性囊腺瘤改變，其中部分胃腸型腺體癌變（中分化腺癌），伴脈管內(nèi)癌栓。

3 討論

臨床多認(rèn)為，胚胎性成分的性質(zhì)和數(shù)量是決定未成熟性畸胎瘤是否惡性及惡性程度的最主要因素，可通過未成熟性神經(jīng)上皮的含量進(jìn)行分級，伴有其他生殖細(xì)胞腫瘤存在的成分表現(xiàn)為明顯不良。卵巢成熟性畸胎瘤是一種良性腫瘤，但研究表明部分成熟性畸胎瘤亦會發(fā)生癌變，形成鱗狀細(xì)胞癌、腺癌、類癌等，其中鱗狀細(xì)胞癌最為常見，本次研究的病患顯示其惡變成分無鱗狀細(xì)胞癌狀，均為腺癌。1例囊性畸胎瘤，局部癌變?yōu)橄侔R下除可見成熟囊性畸胎瘤成分外，局灶柱狀上皮細(xì)胞有癌變，癌細(xì)胞明顯異型性，呈腺樣或?qū)嵭詶l索狀排列，侵犯囊壁，雖然卵巢外畸胎瘤惡變病例報道不少，但以老年男性并腺癌成分還是罕有報道。鑒別診斷：（1）原發(fā)胃腺癌；（2）胰腺黏液性囊腺癌；（3）畸胎瘤是來源于性腺或胚胎殘件中全能細(xì)胞的腫瘤，最常發(fā)生于卵巢 、睪丸 和骶尾部，發(fā)生在扁桃體的畸胎瘤臨床罕見。本文現(xiàn)報道1例以胸腺組織為主的扁桃體畸胎瘤、闡述診斷經(jīng)過，并復(fù)習(xí)相關(guān)文獻(xiàn)。

3.1 畸胎瘤 主要通過原始生殖細(xì)胞分化而來，在睪丸、卵巢中較為高發(fā)，在后腹膜、縱隔中亦有分布[3]。發(fā)生于胃壁的畸胎瘤少見，發(fā)生于老年、男性，惡變成分為腺癌者更為罕見。絕大多數(shù)發(fā)生于兒童，常常為嬰幼兒[4]，女性多見。胃畸胎瘤主要通過全能生殖細(xì)胞分化而來，主要分化方向包括3個胚層，如皮膚附屬器、脂肪、皮膚、軟骨等均為其分化方向，是臨床上常見的一種腫瘤。成熟性畸胎瘤較少發(fā)生惡變，幾率在2%以下，且通常只分化為鱗癌，向腺癌、類癌分化的數(shù)量較少。本例具有胃壁囊性畸胎瘤典型的組織學(xué)特點(diǎn),局部呈交界性粘液性囊腺瘤改變，其中部分胃腸型腺體癌變（中分化腺癌）。

3.2 影像學(xué)特征 左上腹腔內(nèi)胃后緣脾腎間見14.2 cm×11.3 cm×9.7 cm囊性混合密度影，其內(nèi)見鈣化與脂肪。增強(qiáng)后見不均質(zhì)強(qiáng)化，與胃底關(guān)系密切；雙腎實(shí)質(zhì)見多發(fā)性圓形低密度影，邊界較規(guī)則，增強(qiáng)掃描未見強(qiáng)化；腹腔及腹膜后未見腫大淋巴結(jié)，無腹水。

3.3 鑒別診斷 本病易與胃間質(zhì)瘤、胃癌、淋巴瘤等混淆，因此應(yīng)提高對診斷的重視。胃畸胎瘤主要通過進(jìn)行部分胃部切除及腫瘤切除的方式進(jìn)行治療，具有一定復(fù)發(fā)率，復(fù)發(fā)后再次通過手術(shù)治療的效果較好，目前采用B超、CT等影像學(xué)方法進(jìn)行診斷的效果較好，有效率可達(dá)95.5%，且具有操作簡單、無創(chuàng)無痛等優(yōu)點(diǎn)，目前臨床采用的診斷金標(biāo)準(zhǔn)主要為術(shù)后病理診斷。

3.4 易誤診原因與預(yù)防 文獻(xiàn)顯示，患有胃畸胎瘤的2例患者，1例為在體檢過程中發(fā)現(xiàn)且被誤診為胃平滑肌瘤[5]，1例由于腹部疼痛前往醫(yī)院檢查被吳振偉胃癌[6]，研究顯示胃畸胎瘤具有較高的誤診率，可達(dá)100%，對其原因進(jìn)行分析，主要影響因素包括：①發(fā)生部位罕見；②多不含骨樣組織，顯示為囊性，難以確診；③病灶體積較小，難以發(fā)現(xiàn)；④患者無特異性癥狀表現(xiàn)。為降低誤診率，提高診斷效果，應(yīng)不斷提高臨床醫(yī)師的職業(yè)技能，完善診斷流程，在患者入院時應(yīng)對病史進(jìn)行詳細(xì)了解，并耐心細(xì)致地進(jìn)行各項檢查，對結(jié)果進(jìn)行分析。

3.5 生物學(xué)特征 成熟性畸胎瘤生長特點(diǎn)多為局限性，大多可通多進(jìn)行腫瘤切除而治愈，但亦存在部分患者發(fā)生復(fù)發(fā)或腫瘤破裂后種植的情況，多數(shù)患者多在20歲前發(fā)生未成熟畸胎瘤，高發(fā)于卵巢，多為嚴(yán)重惡性，能夠穿透包膜,對周圍組織與器官造成侵犯，切克在腹腔內(nèi)進(jìn)行轉(zhuǎn)移擴(kuò)散。放療、化療方法治療畸胎瘤腺癌變患者的效果均較差，臨床研究顯示上皮細(xì)胞的抑癌基因突變與腺癌的出現(xiàn)聯(lián)系緊密。

手術(shù)治療后進(jìn)行全面檢查及隨訪，未發(fā)現(xiàn)出現(xiàn)其他腫瘤情況，患者術(shù)后隨訪3個月CT查見胸腔轉(zhuǎn)移，胸水病理檢查見癌細(xì)胞。