1例PICC導管滴注化療藥物外滲的護理體會

黃永賢，黃子君，唐思安

（廣州市婦女兒童醫療中心，廣東 廣州 510623）

化學治療是兒童實體腫瘤的主要治療手段之一，其治療特點為化療周期性長、聯合應用多種化療藥物、藥物對外周血管損傷較大等。部分患兒因血管條件較差而需反復穿刺，同時化療藥物對血管壁的刺激也增加了化療藥外滲的風險。經外周穿刺中心靜脈置管（PICC）是一種將導管末端止于上腔靜脈的靜脈通路，不僅能減少反復靜脈穿刺給患者帶來的痛苦，更主要的是可以避免化療藥物對外周血管的破壞以及對局部刺激而引起藥液的外滲，具有效保護血管，減少因外滲而反復穿刺給患兒帶來的痛苦等優點，但隨著PICC在臨床的廣泛應用，并發癥也逐漸顯現[1]。2019年我科收治患者中有1例發生中心靜脈外滲不良事件，為PICC導管滴注化療藥外滲。現報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 患者男，3歲，胸膜肺母細胞瘤。患兒5月時出現左側胸部疼痛，加重2天。在外院行左側胸壁腫物活檢術，術后病理提示：（左側胸后壁）結合HE及免疫組化符合胸膜肺母細胞瘤。逐于我院住院治療，胸部CT：1.左后胸腔占位性病變，考慮胸膜肺母細胞瘤，侵犯左側第7后肋及鄰近后胸背部肌肉軟組織。2.左側胸腔少量積液及局部胸膜增厚。3.左側腎上腺鈣化灶。在全麻下行左胸壁腫物切除+胸壁重建術，腫物病理提示：符合胸膜肺母細胞瘤，III型，可見間變，切緣可見腫瘤細胞，可見脈管轉移。骨髓象:增生性骨髓象。診斷胸膜肺母細胞瘤（III期，III型）。6月開始按CAV方案化療。

1.2 穿刺情況 經家長同意并簽署置管同意書后，使用改良賽丁格行PICC置管術，選用美國BD公司3 Fr單腔三向瓣膜式PICC導管。首選右側肘部貴要靜脈，次選正中靜脈，末選頭靜脈。患兒平躺，右側手臂外展與身體呈90°，從預穿刺點沿靜脈走向至右胸鎖關節測量長度，為導管置入長度。在肘正中上方5 cm處測量上臂圍。常規使用72%酒精及2% CHG消毒液，以穿刺點為中心，消毒范圍上下直徑為15 cm，兩側至臂緣。鋪孔巾及治療巾，覆蓋術肢，暴露穿刺點。使用22 G套管針以15-30°進行靜脈穿刺，見回血后，撤出針芯1 mm，把套管全部送進血管內，移除套管針芯，置入導絲，移出針頭。用刀片在導絲下方平行擴大穿刺點，沿導絲推進插管鞘，鞘內可見回血。送管時因患兒劇烈哭鬧，送至20 cm不能再送入，然后反復2次送管仍然送不到預定的長度25 cm，待患兒安靜后再送管，可送置25 cm，但抽不到回血，用 40 mL生理鹽水沖管無阻力，局部無腫脹。留置部位為右肘部貴要靜脈，置入長度25 cm，外露6 cm，臂圍15 cm，X-Ray定位示：第二后肋、導管末端返折。次日PICC換藥時拔出導管2 cm，可抽出回血，沖管無阻力，按醫囑先滴注右雷佐生后再滴注鹽酸吡柔吡星，滴注吡柔比星約10 min 20 mL后，患兒自訴右肩部疼痛，當班護士查看患兒右肩部，局部皮膚見潮紅、輕腫脹，伴觸痛。

1.3 治療與轉歸

1.3.1 即停止輸注吡柔比星，回抽殘余藥液，復查軟組織B超及血管彩超后，拔除導管，并予持續冰敷、黃金散外敷外滲處。

1.3.2 抬高患側肢體，防止肢體下垂，囑患者盡量左側臥位。

1.3.3 按醫囑予俊特靜脈滴注抗感染治療。外滲后第一天，患兒右肩腫脹較前消退，但仍有輕微壓痛，知道繼續上述治療及處理。外滲后第三天，患兒體溫正常，右肩腫脹消退，無壓痛，按醫囑予好轉出院。

2 原因分析

2.1 患者既往接受過多次化療，使用的是外周靜脈，血管破壞嚴重，血管脆性大、無彈性，置管時因反復地送管，有可能損傷了細小的血管及血管壁[2]。而且患兒劇烈哭鬧，導管在穿刺側肢體屈伸帶動下，在血管內來回抽動，與血管壁摩擦增多，以及患兒哭鬧時肌肉緊張對血管壁產生擠壓，導致導管損傷血管內膜，增加液體外滲的機會。

2.2 由于送管困難，導管到達第二后肋后末端返折，把導管拔出后位于鎖骨下靜脈。由于鎖骨下靜脈血流速度及管徑小于上腔靜脈，輸注細胞毒性藥物，對血管的刺激性相對較大[3]。

2.3 由于兒童血管細小，管壁脆性較大，穿刺、送管時血管容易受到損傷、破壞，置管后導管尖端對血管壁的刺激。

2.4 在置管時均出現反復穿刺和導管送管過程不順利，置管阻力大的現象，這樣非常容易造成血管壁損傷，甚至可能穿透血管壁，藥液刺激血管從而造成液體滲出血管外[4]。

3 護理

3.1 置管前充分全面評估患者血管 根據治療方案選擇合理的置管位置，可借助超聲輔助選擇更合適穿刺口，并向患兒家屬宣教導管使用及維護相關知識、注意事項，帶管風險和常見并發癥，讓患兒對置管有心理準備，盡可能配合整個置管操作過程及保證帶管期間的導管安全及日常維護。

3.2 X線攝片確定導管末端位置 目前，臨床PICC導管末端定位主要是x線攝片，此法是目前應用最廣泛的定位方法，也是PICC定位的金標準[5]。

3.3 心理支持 置管前向患兒家長充分說明PICC的優缺點，告知家長可能發生的并發癥及其處理方式，并讓家長簽署PICC置管同意書。置管期間出現問題及時與家長溝通，講明置管后可能發生的并發癥，以減輕家長焦慮和緊張心理。

3.4 熟練的操作技術 要求操作者熟練掌握PICC置管技術，在送管過程中若遇到阻力、送管困難，切忌強行送管，以免損傷導管和血管內膜[6]。

4 小結

使用PICC導管進行化療藥物輸注，不僅減少反復靜脈穿刺給患兒帶來的痛苦，還能有效避免外周血管受到化療藥物的刺激，但進行PICC置管操作前，我們要做到早期評估，根據患者的治療方案、治療時間、血管條件、年齡等選擇合適的血管通路。導管異位要及時調整，保持中心血管通路裝置（CVAD）的最佳尖端位置。加強人員培訓，提高認識，規范導管的使用流程。而且根據兒童年齡特點，做好評估和宣教互動，提高患兒置管依從性，減少送管困難和導管異位等并發癥的發生。導致置入PICC的患兒發生血管內膜損傷的可能原因如下：（1）肢體活動因素。患兒的自制能力較差，對置管過程陌生、恐懼感明顯，置管時穿刺側肢體活動過多，肌肉反復運動，導致導管在血管內滑動、與血管內膜產生摩擦，從而可導致導管對血管內膜發造成物理損傷。（2）血管因素。小兒的血管纖細脆弱，在置入PICC后易發生血管機械性損傷。（3）技術原因。穿刺困難、盲穿、反復多次穿刺、送管困難等均可導致血管壁發生機械性損傷。（4）心理因素。患兒因害怕疼痛，在進行穿刺操作的過程中其配合度較差，安撫無效，肌肉緊張，血管滑動，不能完全松弛，血管壁與導管發生摩擦的幾率增加，從而可導致血管壁的機械性損傷。（5）導管因素。導管型號選擇不當可增加損傷血管內膜的風險[7]。所以對于哭鬧躁動難以配合患兒，必要時在鎮靜鎮痛情況下置管，確保導管末端在最佳位置，保證患兒順利完成化療治療，延長導管的使用壽命。