骨科病人D-二聚體增高的分析與討論

方伍平

（湖北省黃岡市羅田縣萬密齋醫院檢驗科，湖北 羅田 438600）

1 資料

2019年8 月29 號實驗室凝血標本常規檢查時，發現1例標本的D-二聚體結果高于檢測范圍416報警，按復測流程將標本10倍稀釋重新檢測依舊超線性416報警。查看血漿標本狀態，無黃疸、溶血、脂濁。查看凝血檢測的其他項目，PT：14.2 S，APTT：37.2 S，TT：21.7 S；Fig：2.08 g/L；血常規：當日次醫生未開具其他血液檢測，自行利用血漿補查類風濕因子為陰性。排除標本因素的干擾，緊急與臨床醫生聯系溝通的同時將標本進行30倍、60倍、120倍三個濃度稀釋復測D-二聚體。結果一次為：117.9 mg/L、131.4 mg/L、111.1 mg/L。醫生反饋的信息資料如下患者：周某某，男，58歲2019年08月29日11:40病區骨科床號GH22住院號00141800骨傷科首次入院。1.主訴：高處墜落致腰骶部等多處疼痛、活動受限3小時余。2.現病史：患者于3小時前因不慎自約3米高處墜下落地致腰背部、骶尾部及髖部等多處受傷，當即感腰骶部等多處疼痛劇烈，不能坐立行走，活動受限， 無昏迷史，無頭痛、頭昏、胸痛、胸悶、心悸、氣促及惡心、嘔吐等不適，當時未 作任何處理，由家人送來我院就診，門診以腰椎骨折？收住我院骨科住院治療。受傷以來，病人精神差，進食過早餐，大小便未解，體力及體重未見明顯 改變，無寒熱。3.既往史：平素身體健康狀況一般；既往無特殊病史。綜合臨床信息結合實驗室檢查結果與主診醫生溝通后給出D-二聚體＞40 mg/L的報告，建議密切關注并復查。第二天復查結果是：PT：12.7 S，APTT：35 S，TT：16.0 S，Fig：2.00 g/L，D-二聚體：30.20 mg/L第三次復查的結果是：PT：10.2 S，APTT：25.9 S，TT：14.0S，Fig：2.10 g/L，D-二聚體：6.9 mg/L。

2 儀器、試劑和方法

儀器是全自動凝血分析儀SysmexCA-1500，試劑是上海長島，方法學是膠乳增強免疫透射比濁法。

3 回顧病史進行討論分析

提出問題1.該病人的D二聚體升高原因？

提出問題2.D-二聚體結果超線性該如何處理？

提出問題3.凝血檢測我們該注意哪些？

分析問題1：從D-二聚體的定義入手，D-二聚體定義是血液中纖維蛋白單體（fibrinmonomer）經活化因子xIII交聯后，再經活化的纖溶酶水解產生特異的降解產物稱為“纖維蛋白降解產物”。D-二聚體是最簡單的纖維蛋白降解產物，其質量濃度的增加反映體內高凝狀態和繼發性纖溶亢進。本案中導致D-二聚體升高的原因分析，該患者為一骨外傷患者，高處墜下落地致腰背部、骶尾部及髖部等多處受傷。創傷尤其是骨折，可直接或間接導致靜脈血管壁破裂或刺激；其次，制動、臥床、癱瘓以 及出血性休克容易導致靜脈血流瘀滯；最后，血液高凝幾乎從患者傷后即刻開始。這就不難解釋骨外傷的病人出現D-二聚體結果偏高。

分析問題2：D-聚體結果超線性的處理方法；查看當天原始數據核對標本、查看血樣標本是否符合檢測要求并進行分析，排除標本因素選擇標本稀釋復測方案，首次稀釋直接選擇10倍稀釋。10倍稀釋依舊超線性時及時與臨床溝通，必要時重新取樣檢測。10倍稀釋依舊超線性時處理辦法是做三個以上的濃度梯次進行稀釋復測，觀察復測數據計算后的數據是否接近，近似可判讀為實測值。小于40 mg/L可直接報實測值，大于40 mg/L建議報＞40 mg/L。這個處理方法的依據是根據我們實驗采用的方法學是膠乳增強免疫透射比濁法的特性而設計的。

分析問題3：凝血檢測我們該注意的問題有哪些？標本的采集問題，通過LIS系統我們很容易進行數據分析，我查看我院2019年元月1號至2019年9月5日凝血標本的檢測數據記錄如下：總標本量是5928例，D二聚體＞0.45 mg/L的1659例，占比為27.99%，D二聚體＞4 mg/L的65例，占比1.10%。65例高值標本重新取樣11例，占比16.92%。通過這些數據不難看出異常結果的出現跟標本的采集有很大的關系。標本量過少、小凝塊、放置時間過長、輸液的同側取血等等因素都是我們審核報告前必須注意的問題。試劑和儀器的狀態、室內質控的運用，這也是我們審核凝血報告前必須關注的事項。危急值的出現與臨床的溝通也至關重要。

4 結論

骨科病人D-二聚體陰性可排除發生VTE的可能性，陽性對VTE的確診價值不高，建議進一步行影像 學檢查后確診。依據來源中華醫學會骨科學分會創傷骨科學組《創傷骨科患者深靜脈血栓形成篩查 與治療的專家共識》一文中指出的D-二聚體用于診斷DVT的靈敏度為82%-94%，特異度為44%-72%；診斷PE的靈敏度為86%-97%，特異度為41%-70%。