基于方艙醫(yī)院藥事管理對(duì)突發(fā)公共衛(wèi)生事件藥學(xué)服務(wù)體系建設(shè)的思考*

蘇，馬 黎，黃 雷，陳 康，王懿睿，張恩景，楊 勇，孟 敏

（1.四川省醫(yī)學(xué)科學(xué)院·四川省人民醫(yī)院，四川 成都610072；2.四川國(guó)家緊急醫(yī)學(xué)救援隊(duì)，四川 成都610072；3.武漢市第五醫(yī)院，湖北 武漢430050；4.武漢大學(xué)附屬同仁醫(yī)院·武漢市第三醫(yī)院，湖北 武漢430060；5.甘肅省人民醫(yī)院，甘肅 蘭州730000）

為了應(yīng)對(duì)新型冠狀病毒肺炎（簡(jiǎn)稱新冠肺炎，COVID-19）疫情，讓確診輕癥患者得到及時(shí)隔離、治療和監(jiān)測(cè)，2020年2月2日，國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)（簡(jiǎn)稱國(guó)家衛(wèi)健委）及武漢市相關(guān)部門(mén)迅速啟動(dòng)方艙醫(yī)院建設(shè)，聯(lián)合疫情防控定點(diǎn)醫(yī)院一起對(duì)抗COVID-19疫情。無(wú)論從目前的感染數(shù)據(jù)分析，還是從流行病模型分析，均充分證明我國(guó)針對(duì)COVID-19疫情采取的干預(yù)措施非常有效，方艙醫(yī)院扭轉(zhuǎn)了我國(guó)疫情防控一度極為被動(dòng)的局面[1]，多國(guó)也紛紛效仿，開(kāi)始建立方艙醫(yī)院[2-4]。作為在武漢方艙醫(yī)院工作過(guò)的藥學(xué)工作者，在此結(jié)合方艙醫(yī)院的藥學(xué)服務(wù)實(shí)踐，探討突發(fā)公共衛(wèi)生事件中藥事管理及藥學(xué)服務(wù)體系的建設(shè)與完善，為未來(lái)可能應(yīng)對(duì)突發(fā)公共衛(wèi)生事件的藥學(xué)應(yīng)急保障提供參考。

1 武漢方艙醫(yī)院藥學(xué)服務(wù)體系建設(shè)

1.1 應(yīng)急救援藥物模塊化

應(yīng)急救援藥物的選擇不同于常規(guī)藥物，既要有COVID-19治療的針對(duì)性，又要考慮常規(guī)基礎(chǔ)疾病治療的持續(xù)性。因此，對(duì)藥學(xué)工作者的整體判斷能力具有較高的要求。首先，藥學(xué)工作者不僅要具備藥學(xué)專業(yè)知識(shí)與技能，還要掌握部分臨床技能和地質(zhì)常識(shí)，如搶救藥品分類，對(duì)傳染病的綜合判斷，對(duì)所處環(huán)境中流行病的預(yù)估及分類等，從而對(duì)應(yīng)急救援藥物的遴選類型進(jìn)行相應(yīng)調(diào)整；其次，要掌握當(dāng)?shù)鼐用耧嬍辰Y(jié)構(gòu)，以便對(duì)應(yīng)急藥物進(jìn)行細(xì)化處理；同時(shí)，還要結(jié)合老齡化人群、慢性病種如高血壓、糖尿病、高血脂、骨關(guān)節(jié)疾病等，大致擬訂出應(yīng)急救援藥品名單，在此基礎(chǔ)上合理、系統(tǒng)地增加藥物，加設(shè)內(nèi)、外、婦、兒、消化、皮膚、神經(jīng)等多學(xué)科常見(jiàn)疾病用藥；最后，將藥品名稱規(guī)格、數(shù)量等項(xiàng)單獨(dú)制表，組合形成藥品單元模塊，根據(jù)不同類型的患者制成相對(duì)應(yīng)的藥品模塊，如輕、中、重型患者用藥模塊、中藥湯劑模塊等，在單元模塊中根據(jù)任務(wù)所需增減藥品種類和數(shù)量。一般按受災(zāi)人員1 000人作為基礎(chǔ)量，藥品基數(shù)按20%作為參考，其備藥基數(shù)為200，在此基數(shù)上作適當(dāng)調(diào)整。

1.2日常藥品儲(chǔ)備

用藥模塊設(shè)計(jì)成型后，應(yīng)急救援藥品的儲(chǔ)備就簡(jiǎn)單易行。將用藥模塊以電子文件形式存檔，儲(chǔ)備藥品要每日盤(pán)點(diǎn)，清理效期，按“先進(jìn)先出，近效先出”原則，對(duì)應(yīng)急庫(kù)中的實(shí)物進(jìn)行合理投放使用。對(duì)于新進(jìn)庫(kù)遠(yuǎn)效期藥品入庫(kù)，如遇不同廠家生產(chǎn)的藥品規(guī)格、劑量完全不同時(shí)，需上報(bào)應(yīng)急指揮部負(fù)責(zé)人，商討權(quán)衡后，方可重新補(bǔ)錄進(jìn)入模塊。

1.3 藥品增補(bǔ)及運(yùn)送方式

應(yīng)急救援藥物儲(chǔ)備實(shí)行動(dòng)態(tài)管理，在運(yùn)輸過(guò)程中有以下幾種方式可供參考。

自行攜帶：救援車輛上會(huì)配備移動(dòng)醫(yī)院藥房，可將隨行藥品妥善保存于移動(dòng)藥房?jī)?nèi)，配備冷鏈運(yùn)輸箱，低溫時(shí)長(zhǎng)不低于48 h。到達(dá)任務(wù)點(diǎn)后，將藥品分類轉(zhuǎn)存于分體式藥品柜中，應(yīng)等待車載冷鏈系統(tǒng)開(kāi)啟，溫度下降至規(guī)定冷藏條件后，方可將移動(dòng)冷藏箱中藥品轉(zhuǎn)存于車載冷鏈箱中。如果攜帶藥品數(shù)量較多，也可將部分藥品安置于有攜帶能力的救護(hù)車上。在任務(wù)“空窗期”及時(shí)盤(pán)點(diǎn)藥品消耗情況，對(duì)消耗量大且治療效果明顯的藥物進(jìn)行補(bǔ)充。如時(shí)間充裕，可從后方醫(yī)院進(jìn)行增補(bǔ)，將所需藥品列表，規(guī)劃數(shù)量，拍照或登記做賬后，傳送至醫(yī)院應(yīng)急辦負(fù)責(zé)人，再通知藥庫(kù)負(fù)責(zé)人準(zhǔn)備所需藥品，后方由醫(yī)院應(yīng)急辦和藥庫(kù)負(fù)責(zé)人進(jìn)行雙簽字確認(rèn)后發(fā)出。

應(yīng)急指揮部調(diào)度：通過(guò)應(yīng)急指揮部調(diào)度安排，與當(dāng)?shù)貞?yīng)急辦聯(lián)手，安排前往當(dāng)?shù)赜芯戎文芰?、藥品?chǔ)備較豐富的醫(yī)院，應(yīng)急調(diào)度所需藥品，通過(guò)合理的手續(xù)進(jìn)行移交處置。

利用軍地聯(lián)手機(jī)制：通過(guò)軍地雙方應(yīng)急指揮部協(xié)調(diào)，從軍方獲取所需藥品，利用軍方遠(yuǎn)程投放能力，將藥品送至處置點(diǎn)，進(jìn)行藥品發(fā)放，必要時(shí)可使用直升機(jī)空投。

1.4 任務(wù)結(jié)束后藥品處置

方艙醫(yī)院關(guān)艙后，應(yīng)立即對(duì)剩余藥品、消耗藥品進(jìn)行復(fù)核，確認(rèn)無(wú)誤后，從藥學(xué)部簽單走賬，再報(bào)送至應(yīng)急辦。對(duì)受災(zāi)人群進(jìn)行跟蹤回訪，以確認(rèn)治療效果。對(duì)于還需用藥治療的患者，參與臨床醫(yī)師討論持續(xù)用藥方案后，適當(dāng)延長(zhǎng)2～3d的治療藥物使用量，以鞏固治療效果。對(duì)于處于疫區(qū)的藥品，應(yīng)當(dāng)作合理銷毀處理，因?yàn)橐邊^(qū)救援時(shí)藥品也同樣處于“暴露”狀態(tài)，被污染風(fēng)險(xiǎn)極大。

1.5 藥事管理APP設(shè)計(jì)和使用

在應(yīng)對(duì)此次新冠肺炎疫情的患者救治過(guò)程中，建立了16個(gè)武漢方艙醫(yī)院，每一個(gè)方艙醫(yī)院的基礎(chǔ)建設(shè)條件各不相同。有的方艙醫(yī)院有網(wǎng)絡(luò)接入，在方艙藥房端可以和正常醫(yī)院一樣，使用醫(yī)院信息系統(tǒng)（HIS系統(tǒng)）為患者開(kāi)具處方，實(shí)現(xiàn)“照方調(diào)配”功能。但有些方艙醫(yī)院未實(shí)現(xiàn)網(wǎng)絡(luò)覆蓋，無(wú)法實(shí)現(xiàn)為患者下達(dá)醫(yī)囑后同步調(diào)配。為了快速解決這種尷尬局面，藥房工作人員以醫(yī)院藥房HIS系統(tǒng)操作界面為母本，設(shè)計(jì)了一套可用于緊急使用的藥房APP。該APP的特點(diǎn)在于，可利用手機(jī)自帶的4G和5G網(wǎng)絡(luò)為通路，無(wú)需依賴外源性網(wǎng)絡(luò)設(shè)備，既可與醫(yī)師手持平板機(jī)系統(tǒng)聯(lián)網(wǎng)并機(jī)操作，又可作為獨(dú)立系統(tǒng)運(yùn)作，不依靠任何外部設(shè)備，只需手機(jī)下載APP，就可實(shí)現(xiàn)同步同平臺(tái)遠(yuǎn)程操作，且簡(jiǎn)單有效。

該APP的功能包含處方發(fā)藥功能、庫(kù)存查詢功能、處方查詢功能、數(shù)據(jù)導(dǎo)出與導(dǎo)入功能，詳見(jiàn)圖1。

圖1 應(yīng)急藥品入庫(kù)和發(fā)放流程

2 應(yīng)對(duì)突發(fā)公共衛(wèi)生事件的藥學(xué)服務(wù)體系建設(shè)思考

2.1 臨床藥學(xué)方面

此次方艙醫(yī)院藥學(xué)服務(wù)的實(shí)踐經(jīng)歷告訴我們，目前應(yīng)對(duì)突發(fā)公共衛(wèi)生事件的藥學(xué)服務(wù)基本停留在藥品保障和藥品調(diào)劑階段，臨床藥師的參與度極低，中藥臨床藥師參與度更低。原因可能為臨床藥學(xué)在突發(fā)公共衛(wèi)生事件中的重要性缺失，臨床藥師的患者藥物治療方案救治能力與公眾及醫(yī)師的期望有差距，臨床藥學(xué)參與突發(fā)公共衛(wèi)生事件的演練極少。

國(guó)家衛(wèi)健委辦公廳相繼發(fā)布《關(guān)于加強(qiáng)信息化支撐新型冠狀病毒感染的疫情防控工作的通知》《關(guān)于做好新型冠狀病毒肺炎出院患者跟蹤隨訪工作的通知》，要求做好新冠肺炎患者治愈出院后的跟蹤隨訪工作[5]，鼓勵(lì)各地充分運(yùn)用信息手段開(kāi)展隨訪，實(shí)現(xiàn)全流程管理，更好地促進(jìn)患者康復(fù)。因此，臨床藥師可以利用信息化技術(shù)手段，對(duì)患者用藥進(jìn)行監(jiān)測(cè)和隨訪，實(shí)現(xiàn)用藥全程追蹤，并對(duì)重點(diǎn)患者進(jìn)行用藥教育和藥品不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)。

2.2 應(yīng)急藥學(xué)體系還存在較大的完善空間

此次疫情以來(lái)，全國(guó)各地的援鄂醫(yī)療隊(duì)中，藥師僅有63名，其中有40名是軍隊(duì)系統(tǒng)人員，藥學(xué)技術(shù)服務(wù)體系不健全。

2008年“汶川大地震”災(zāi)害發(fā)生以后，我國(guó)應(yīng)急救援管理體系的建設(shè)受到高度重視，并呈快速發(fā)展態(tài)勢(shì)[6]?？傮w來(lái)看，我國(guó)藥品應(yīng)急管理體系建設(shè)不斷完善，體制機(jī)制不斷完善，協(xié)同協(xié)作不斷深化，政策法規(guī)和標(biāo)準(zhǔn)體系更加健全，能力建設(shè)特別是應(yīng)急演練等不斷強(qiáng)化，專業(yè)化水平不斷提高，信息化應(yīng)用水平不斷提升，更加重視社會(huì)輿情的收集、反饋，應(yīng)對(duì)更加及時(shí)。但我國(guó)藥品應(yīng)急管理工作起步相對(duì)較晚，各項(xiàng)工作開(kāi)展的系統(tǒng)化、科學(xué)化、專業(yè)化、有序化水平仍不高，整體來(lái)講應(yīng)急藥學(xué)體系存在較大的完善空間。縱觀整個(gè)應(yīng)急救援體系，還存在諸多不足，如在醫(yī)療物資儲(chǔ)備方面，應(yīng)急救援藥物儲(chǔ)備、應(yīng)急救援物流及整個(gè)應(yīng)急救援藥事服務(wù)網(wǎng)絡(luò)的搭建，還顯得不夠完善，尤其是對(duì)藥物保障及藥學(xué)服務(wù)還顯得不夠重視。自此次COVID-19疫情暴發(fā)以來(lái)，隨著各種流通環(huán)節(jié)的增加，應(yīng)急災(zāi)害救援體系和應(yīng)急救援網(wǎng)絡(luò)中醫(yī)藥儲(chǔ)備預(yù)測(cè)等方面均存在著不同偏差，儲(chǔ)備誤差也隨之增大。建議區(qū)域化建設(shè)應(yīng)急藥學(xué)體系，通過(guò)信息化技術(shù)手段，增加區(qū)域間協(xié)作水平，從整體上提高我國(guó)應(yīng)急藥學(xué)的聯(lián)動(dòng)服務(wù)能力。

2.3 加強(qiáng)信息化建設(shè)

應(yīng)針對(duì)COVID-19藥品進(jìn)行藥品安全數(shù)據(jù)庫(kù)建設(shè)，對(duì)大數(shù)據(jù)背景下的數(shù)據(jù)進(jìn)行分析與處理，并構(gòu)建藥品安全突發(fā)事件應(yīng)急決策知識(shí)庫(kù)模型[7]。基于此，回顧以往公共突發(fā)事件的應(yīng)急救援實(shí)踐，建立不同模塊的藥品安全知識(shí)庫(kù)，利用人工智能和傳統(tǒng)的數(shù)據(jù)庫(kù)技術(shù)，使其不但可包含海量事實(shí)數(shù)據(jù)，而且還可包含規(guī)則和過(guò)程性知識(shí)。面向藥品安全突發(fā)事件的應(yīng)急決策知識(shí)庫(kù)的構(gòu)建，應(yīng)以藥品安全相關(guān)數(shù)據(jù)為知識(shí)基礎(chǔ)，以語(yǔ)義表示和語(yǔ)義推理為基本規(guī)則，以便未來(lái)積極應(yīng)對(duì)突發(fā)公共衛(wèi)生事件。

同時(shí)，應(yīng)建立和完善應(yīng)急藥學(xué)信息化體系[8]，通過(guò)組織結(jié)構(gòu)重組、業(yè)務(wù)流程優(yōu)化、資源共享，打破部門(mén)之間、條塊之間的阻礙，在藥學(xué)與醫(yī)療、東部與西部、衛(wèi)生管理與藥品監(jiān)管之間，形成跨部門(mén)、跨行業(yè)、跨組織的協(xié)同與網(wǎng)絡(luò)化體系，為應(yīng)急藥學(xué)的發(fā)展提供機(jī)遇。

3 結(jié)語(yǔ)

方艙醫(yī)院的藥學(xué)同仁們利用曾經(jīng)參與醫(yī)療救助的應(yīng)急藥學(xué)經(jīng)驗(yàn)，動(dòng)態(tài)研判國(guó)家政策要求，參考應(yīng)急藥學(xué)服務(wù)建設(shè)相關(guān)文獻(xiàn)，根據(jù)方艙醫(yī)院實(shí)踐，建立了一套符合國(guó)情、符合當(dāng)時(shí)疫情的藥學(xué)服務(wù)體系，順利完成了方艙醫(yī)院藥學(xué)服務(wù)工作目標(biāo)[9-10]，保障了COVID-19患者的用藥安全，未出現(xiàn)缺藥斷藥和嚴(yán)重藥品不良事件。不足之處在于，在參與信息化全程管理中，未能對(duì)所有患者進(jìn)行用藥教育和出院藥品隨訪。希望加強(qiáng)臨床藥學(xué)建設(shè)和信息化建設(shè)，期望國(guó)家法律化和細(xì)化應(yīng)急藥學(xué)服務(wù)工作，以提高應(yīng)急救援藥事管理水平。