冠狀動(dòng)脈CT 造影狹窄程度預(yù)測(cè)患者遠(yuǎn)期預(yù)后的臨床價(jià)值研究

楊泉，楊勇，余建群，曾涵江，黃方洋，陳茂*

心血管疾病是全世界范圍內(nèi)最主要的死亡原因［1］。其中，冠心病的危害最大，占成年人心臟疾病住院和死亡原因的首位［2］。冠狀動(dòng)脈CT 造影（CCTA）是臨床上廣泛應(yīng)用的無(wú)創(chuàng)評(píng)估冠狀動(dòng)脈的方法，CCTA 可以檢測(cè)到冠狀動(dòng)脈血管壁的情況并且能準(zhǔn)確評(píng)估冠狀動(dòng)脈管腔的狹窄程度［3-4］。有研究表明，CCTA 還可以判斷患者的預(yù)后［5-6］。CCTA 對(duì)于短期預(yù)后的預(yù)測(cè)價(jià)值，國(guó)內(nèi)已有研究［7-9］，但是對(duì)于患者的長(zhǎng)期預(yù)后，CCTA 是否有預(yù)測(cè)價(jià)值，國(guó)內(nèi)研究較少。因此，本研究進(jìn)行了一項(xiàng)較大樣本的回顧性隊(duì)列研究，采用2016 年發(fā)布的冠狀動(dòng)脈疾病報(bào)告與數(shù)據(jù)系統(tǒng)（CAD-RADS）評(píng)價(jià)冠狀動(dòng)脈狹窄程度［10］，平均隨訪(fǎng)時(shí)間超過(guò)5 年，以評(píng)估冠狀動(dòng)脈狹窄程度對(duì)患者長(zhǎng)期預(yù)后的影響。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 連續(xù)納入2012-01-01 至2012-09-30在四川大學(xué)華西醫(yī)院住院期間曾行CCTA 檢查的患者為研究對(duì)象。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡＜18 歲；（2）已明確診斷為惡性腫瘤；（3）CCTA 檢查前已行經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（PCI）或冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)（CABG）；（4）院內(nèi)死亡。

1.2 臨床資料收集 記錄患者的臨床資料，包括年齡、性別、冠心病危險(xiǎn)因素（吸煙、血脂異常、糖尿病、高血壓、急性冠脈綜合征）、出院帶藥情況。

1.3 CCTA 與分析 采用西門(mén)子雙源CT 進(jìn)行掃描。掃描前，給予患者屏氣訓(xùn)練以降低呼吸偽影影響。對(duì)于無(wú)禁忌證的患者，掃描前3 min 給予0.5 mg 硝酸甘油舌下含服以擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈。對(duì)于心率＞70 次/min 的患者，掃描前接受靜脈注射50～100 mg 艾司洛爾注射液或者口服美托洛爾25 mg 以降低心率。采用回顧性心電門(mén)控掃描方案。掃描參數(shù)設(shè)置：準(zhǔn)直器2 mm×128 mm ×0.6 mm，層厚0.6 mm，旋轉(zhuǎn)時(shí)間0.28 ms，管電壓為80～120 kV，管電流290～560 mAs／轉(zhuǎn)，回顧性心電門(mén)控掃描模式的螺距為0.17～0.24（依據(jù)掃描過(guò)程中患者心率情況進(jìn)行調(diào)整）。所有CCTA 圖像數(shù)據(jù)使用獨(dú)立的工作站進(jìn)行評(píng)估。兩位經(jīng)驗(yàn)豐富的放射科醫(yī)師在不知情患者臨床資料的情況下，對(duì)CCTA 圖像進(jìn)行分析，采用橫截面、最大密度投影、曲面重建3 種模式分析冠狀動(dòng)脈狹窄程度。對(duì)分析結(jié)果有爭(zhēng)議的CCTA 圖像，由兩位放射科醫(yī)師進(jìn)行商討，直到達(dá)成一致意見(jiàn)。報(bào)告方式遵循CAD-RADS［10］，結(jié)合每例患者的CCTA 圖像，評(píng)估所有血管直徑＞1.5 mm 的冠狀動(dòng)脈的狹窄情況，依據(jù)CAD-RADS 對(duì)狹窄程度進(jìn)行評(píng)分，記錄每例患者CADRADS 評(píng)分的最大值（評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)見(jiàn)表1）。

1.4 分組 依據(jù)CAD-RADS 評(píng)分分為無(wú)斑塊組（CADRADA 評(píng)分0 分）、非阻塞性斑塊組（CAD-RADA 評(píng)分1～2 分）、阻塞性斑塊組（CAD-RADA 評(píng)分3～5 分）。

1.5 研究終點(diǎn)及隨訪(fǎng) 主要終點(diǎn)事件是全因死亡，次要終點(diǎn)事件是心源性死亡、非致死性心肌梗死、擇期血運(yùn)重建。心源性死亡被定義為急性心肌梗死、室性心律失?；蝾B固性心力衰竭引起的死亡，不包括不明原因死亡。心肌梗死診斷標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)心肌梗死第三次全球統(tǒng)一定義［11］。擇期血運(yùn)重建是指血運(yùn)重建發(fā)生在CCTA 檢查之后并且不在同一次住院期間。隨訪(fǎng)分為3 步：（1）查詢(xún)病歷，包括入組以后的所有住院病歷及門(mén)診病歷；（2）根據(jù)戶(hù)籍信息核對(duì)全因死亡和死亡時(shí)間；（3）進(jìn)行電話(huà)隨訪(fǎng)。隨訪(fǎng)工作在2017-08-01 至2017-10-10 完成。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 21.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。計(jì)量資料以（）表示，兩組間比較采用成組t 檢驗(yàn)，三組間比較采用單因素方差分析；計(jì)數(shù)資料以相對(duì)數(shù)表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。采用Kaplan-Miere 法繪制生存曲線(xiàn)，采用Log-rank 檢驗(yàn)進(jìn)行生存分析。采用Cox 比例風(fēng)險(xiǎn)模型分析5年全因死亡、5 年心源性死亡的影響因素。所有檢驗(yàn)采用雙側(cè)檢驗(yàn)，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表1 CAD-RADS 評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)Table 1 CAD-RADS classification

圖1 研究病例篩選流程圖Figure 1 Research population screening map

2 結(jié)果

2.1 一般情況 本研究最終納入705 例患者，平均隨訪(fǎng)（5.0±0.9）年。納入患者篩選流程見(jiàn)圖1。295 例（41.8%）患者CCTA 圖像中未發(fā)現(xiàn)有冠狀動(dòng)脈粥樣硬化斑塊，納入無(wú)斑塊組；410 例（58.2%）患者發(fā)現(xiàn)有動(dòng)脈粥樣硬化斑塊，其中189 例（26.8%）納入非阻塞性斑塊組，221 例（31.3%）納入阻塞性斑塊組。

2.2 臨床資料比較 3 組患者的年齡、性別構(gòu)成、糖尿病發(fā)生率、高血壓發(fā)生率、急性冠脈綜合征發(fā)生率及抗血小板藥、他汀類(lèi)藥物、降壓藥、降糖藥帶藥率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，見(jiàn)表2）。

圖2 無(wú)斑塊組、非阻塞性斑塊組、阻塞性斑塊組5 年全因死亡的生存曲線(xiàn)Figure 2 Survival curve of five-year all-cause death of the plaque-free，non-obstructive plaque，and obstructive plaque groups

表2 三組患者臨床資料Table 2 Clinical data of three groups

2.3 主要終點(diǎn)事件 無(wú)斑塊組、非阻塞性斑塊組、阻塞性斑塊組5 年全因死亡率分別為5.8%（17/295）、7.4%（14/189）、19.0%（42/221）。其中，阻塞性斑塊組5年全因死亡率高于無(wú)斑塊組和非阻塞性斑塊組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=21.88、11.62，P＜0.001）；無(wú)斑塊組與非阻塞性斑塊組5 年全因死亡率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.52，P=0.475，見(jiàn)圖2）。Cox 比例風(fēng)險(xiǎn)模型顯示，年齡、急性冠脈綜合征、阻塞性狹窄是5 年全因死亡的危險(xiǎn)因素（見(jiàn)表3）。

2.4 次要終點(diǎn)事件 無(wú)斑塊組、非阻塞性斑塊組、阻塞性斑塊組5 年心源性死亡率為0.7%（2/295）、1.6%（3/189）、7.7%（17/221）。其中，阻塞性斑塊組5 年心源性死亡率高于無(wú)斑塊組和非阻塞性斑塊組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=17.53、8.18，P＜0.001）；非阻塞性斑塊組5 年心源性死亡率與無(wú)斑塊組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.93，P=0.334，見(jiàn)圖3）。Cox 比例風(fēng)險(xiǎn)模型顯示，急性冠脈綜合征、阻塞性狹窄是5 年心源性死亡的危險(xiǎn)因素（P＜0.05，見(jiàn)表4）。

無(wú)斑塊組、非阻塞性斑塊組、阻塞性斑塊組5 年擇期血運(yùn)重建率為2.0%（6/295）、4.8%（9/189）、12.7%（28/221）。其中阻塞性斑塊組5 年擇期血運(yùn)重建率高于無(wú)斑塊組和阻塞性斑塊組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=23.64、7.76，P＜0.001）；非阻塞性斑塊組5 年擇期血運(yùn)重建率與無(wú)斑塊組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=2.86，P=0.109）。

無(wú)斑塊組、非阻塞性斑塊組、阻塞性斑塊組5 年非致死性心肌梗死發(fā)生率為1.4%（4/295）、1.6%（3/189）、 7.7%（17/221）。其中，阻塞性斑塊組5 年非致死性心肌梗死率高于無(wú)斑塊組和阻塞性斑塊組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=13.18、8.18，P＜0.001）；非阻塞性斑塊組與無(wú)斑塊組5 年非致死性心肌梗死率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.04，P=0.998）。

3 討論

本研究對(duì)705 例住院期間曾行CCTA 患者進(jìn)行了平均5 年的隨訪(fǎng)，發(fā)現(xiàn)阻塞性斑塊組患者5 年全因死亡率、5 年心源性死亡率、5 年擇期血運(yùn)重建率、5 年非致死性心肌梗死率均明顯高于非阻塞性斑塊組及無(wú)斑塊組的患者。Cox 比例風(fēng)險(xiǎn)模型顯示，阻塞性狹窄是5 年全因死亡、心源性死亡的危險(xiǎn)因素。非阻塞性斑塊組與無(wú)斑塊組患者5 年全因死亡率、5 年心源性死亡率、5 年擇期血運(yùn)重建率、5 年非致死性心肌梗死率無(wú)顯著差異。

在本研究中，阻塞性斑塊組患者診斷為急性冠脈綜合征的比例為38.5%，明顯高于非阻塞性狹窄組的18.0%，冠狀動(dòng)脈有阻塞性斑塊的患者心血管不良事件發(fā)生率高可能與急性冠脈綜合征比例高有關(guān)，但是校正了急性冠脈綜合征以及傳統(tǒng)的冠心病危險(xiǎn)因素之后，發(fā)現(xiàn)阻塞性斑塊仍然為5 年全因死亡、心源性死亡的危險(xiǎn)因素。這提示CAD-RADS 評(píng)分越高，5 年預(yù)后越差。盡管該評(píng)分對(duì)患者預(yù)后的預(yù)測(cè)效能存有爭(zhēng)議，但冠狀動(dòng)脈狹窄程度被認(rèn)為是影響冠心病患者預(yù)后的重要因素。有創(chuàng)和無(wú)創(chuàng)的冠狀動(dòng)脈造影研究均已證實(shí)，冠狀動(dòng)脈狹窄程度與心血管不良事件之間存在相關(guān)性［11］。本研究結(jié)果還顯示，與無(wú)斑塊組相比，非阻塞性斑塊組患者5年全因死亡率、心源性死亡率、擇期血運(yùn)重建率及非致死性心肌梗死率雖有增加，但兩組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。這與國(guó)內(nèi)學(xué)者的研究結(jié)果相似［7］，該研究進(jìn)行了2 年的隨訪(fǎng)研究發(fā)現(xiàn)，CCTA 正常和冠狀動(dòng)脈輕度狹窄的患者預(yù)后良好，很少發(fā)生心血管不良事件。但近期有一項(xiàng)納入2 295 例研究對(duì)象的Meta 分析結(jié)果提示非阻塞性冠心病未來(lái)發(fā)生動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾病的風(fēng)險(xiǎn)顯著增高［12］，這可能與本研究樣本量偏小有關(guān)。

表3 5 年全因死亡影響因素的Cox 比例風(fēng)險(xiǎn)模型Table 3 Cox proportional risk model of influencing factors for 5-year all cause death

圖3 無(wú)斑塊組、非阻塞性斑塊組、阻塞性斑塊組5年心源性死亡的生存曲線(xiàn)Figure 3 Survival curve of five-year cardiac death of the plaque-free，non-obstructive plaque，and obstructive plaque groups

表4 5 年心源性死亡影響因素的Cox 比例風(fēng)險(xiǎn)模型Table 4 Cox proportional risk model of influencing factors for 5-year cardiac death

既往隨機(jī)對(duì)照研究表明，接受CCTA 的患者死亡率、血運(yùn)重建率和心肌梗死發(fā)生率顯著低于接受功能激發(fā)試驗(yàn)的患者［13-15］。這可能與接受CCTA 的穩(wěn)定胸痛和非梗阻性冠心病患者更多地使用阿司匹林和他汀類(lèi)藥物進(jìn)行預(yù)防性治療有關(guān)［16-17］。眾所周知，降低膽固醇和抗血小板聚集治療是預(yù)防冠心病最重要的策略，可以使主要不良心血管事件的相對(duì)發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)下降20% ～45%［18-19］。

本研究為回顧性隊(duì)列研究，納入的研究人群為住院CCTA 患者，可能存在選擇偏倚。心源性死亡不包括不明原因死亡，故心源性死亡率可能被低估。本研究?jī)H評(píng)價(jià)了冠狀動(dòng)脈狹窄程度，未評(píng)價(jià)冠狀動(dòng)脈斑塊成分及總體斑塊負(fù)荷。

總之，冠狀動(dòng)脈狹窄程度越重，CAD-RADS 評(píng)分越高，患者遠(yuǎn)期預(yù)后越差，CAD-RADS 評(píng)分有助于指導(dǎo)冠心病危險(xiǎn)分層及預(yù)防。

作者貢獻(xiàn)：楊泉負(fù)責(zé)論文撰寫(xiě)；楊勇負(fù)責(zé)數(shù)據(jù)收集、整理；余建群、曾涵江負(fù)責(zé)閱片；黃方洋負(fù)責(zé)統(tǒng)計(jì)；陳茂負(fù)責(zé)文章質(zhì)量控制及審校，對(duì)文章整體負(fù)責(zé)、監(jiān)督 管理。

本文無(wú)利益沖突。