基于分級診療制度下徐州市慢性病患者就醫選擇影響因素分析研究

李海洋，姜金星，趙琪玉，姜嘉

本研究創新點：

本研究以慢性病患者為例，分析慢性病患者對分級診療制度的認知及其就醫選擇情況，具有較高的指向性，且近年來慢性病患者的患病人數不斷增加，其就醫選擇問題極大地影響著分級診療制度的實施效果，研究的應用意義較大。

2017 年，國務院辦公廳印發《中國防治慢性病中長期規劃（2017—2025 年）的通知》中提出強化規范診療，健全治療-康復-長期護理服務鏈，鼓勵并逐步規范常見病、多發病患者首先到基層醫療衛生機構就診，完善雙向轉診程序，重點暢通慢性期、恢復期患者向下轉診渠道，逐步實現不同級別、不同類別醫療機構之間的有序轉診，最終實現分級診療［1］。在建立分級診療制度中，慢性病患者的就醫選擇直接影響急慢分診格局的形成。本研究以徐州市慢性病患者為例，分析慢性病患者對分級診療制度的認知情況、就醫選擇及其影響因素，并提出切實可行的建議，為早日建立急慢分診的分級診療格局助力。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2017 年7—8 月，采用分層整群抽樣法，按照經濟水平隨機抽取徐州市3 個縣區，每個縣區抽取4 個社區/鄉鎮，每個社區/鄉鎮抽取50 例慢性病患者進行問卷調查。納入標準：在徐州市居住6 個月以上；年齡＞18 周歲；無認知障礙；且至少患有1 種慢性病。

1.2 調查方法 采用自行設計調查問卷進行面對面調查。調查問卷包括兩部分內容：（1）患者基本情況，包括居住地、性別、年齡、文化程度、婚姻狀況、平均月收入、職業、醫療保險（簡稱醫保）類型、年醫療費用、離醫療機構的距離（步行到基層衛生服務機構時間、乘車到綜合醫院時間）、疾病嚴重程度、健康體檢情況；（2）患者對分級診療制度的認知及就醫選擇情況，包括是否知曉分級診療制度及其了解途徑、贊成分級診療制度的情況，慢性病患者的就醫選擇情況及 原因。

1.3 質量控制 本次調查由經專業培訓合格的調查員深入基層進行，在被調查者知情同意情況下進行面對面調查。調查回收的問卷剔除明顯缺失、不合邏輯的問卷，數據錄入采用EpiData 3.1 軟件進行雙錄入，校對數據準確性。

1.4 統計學方法 采用EpiData 3.1 軟件進行雙錄入，SPSS 22.0 統計學軟件進行數據分析。計數資料以相對數表示，組間比較采用χ2檢驗。采用二分類Logistic 回歸分析探究影響慢性病患者就醫選擇的因素。以P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 問卷回收情況 共發放調查問卷600 份，回收有效問卷534 份，有效回收率89.0%。

2.2 慢性病患者基本情況 534 例慢性病患者中，農村305例（57.1%）；男266 例（49.8%）；40～59 歲211 例（39.5%）；文化程度小學及以下230 例（43.1%）；平均月收入1 000～2 999元242 例（45.3%）；農民215 例（40.3%）；醫保類型為新型農村合作醫療242 例（45.3%）；年醫療費用：100～999 元171 例（32.0%）；步行到基層衛生服務機構時間：＜15 min 174 例（32.6%）；乘車到綜合醫院時間：30～59 min 250 例（46.8%）；疾病嚴重程度：中度279 例（52.2%）；進行過健康體檢369 例（69.1%），詳見表1。

2.3 慢性病患者分級診療認知及就醫選擇分析 534 例慢性病患者中，224 例知曉分級診療制度，知曉率為41.9%〔其中43.8%（98/224）通過報紙、電視網絡等了解，41.0%（92/224）通過基層醫療衛生機構宣傳了解，9.8%（22/224）通過其他途徑了解，5.4%（12/224）通過政府文件了解〕；76.6%（409/534）的患者贊成分級診療制度；32.6%（174/534）的患者認為分級診療能解決“看病貴”問題；40.1%（214/534）的患者認為分級診療能解決“看病難”問題，詳見表2。

就醫選擇方面，287 例患者最近一次就醫選擇基層衛生服務機構就診，占53.7%，247 例選擇綜合醫院就診，占46.3%。其中選擇基層衛生服務機構的主要原因：距離近203例（70.7%）、就醫方便178例（62.0%）、價格便宜133例（46.3%）；選擇綜合醫院的主要原因：醫療水平高192 例（77.7%）、設備先進174 例（70.4%）、服務質量好138 例（55.9%）。

2.4 慢性病患者就醫選擇影響因素的單因素分析 選擇基層衛生服務機構就診的患者的居住地、職業、平均月收入、年醫療費用、步行到基層衛生服務機構時間、乘車到綜合醫院時間、疾病嚴重程度、知曉分級診療制度情況、贊成分級診療制度情況與選擇綜合醫院就診的患者比較，差異有統計學意義（P＜0.05）；選擇基層衛生服務機構就診和選擇綜合醫院就診的患者的性別、年齡、文化程度、婚姻狀況、醫保類型、健康體檢情況比較，差異無統計學意義（P＞0.05，見表3）。

2.5 慢性病患者就醫選擇影響因素的多因素Logistic 回歸分析 以慢性病患者就醫選擇情況為因變量（賦值：0=選擇基層衛生服務機構就診，1=選擇綜合醫院就診），以單因素分析中差異有統計學意義的指標為自變量（賦值見表4），進行多因素Logistic 回歸分析，結果顯示，居住地、平均月收入、步行到基層衛生服務機構時間、乘車到綜合醫院時間、疾病嚴重程度、知曉分級診療制度情況、贊成分級診療制度情況是慢性病患者就醫選擇的影響因素（P＜0.05，見表5）。

表1 慢性病患者基本情況Table 1 Basic information of patients with chronic diseases from Xuzhou

表2 慢性病患者分級診療制度認知情況Table 2 Awareness level of the hierarchical medical system in patients with chronic diseases from Xuzhou

3 討論

分級診療體系的構建成為慢病管理落地的重要支撐，其實施目的是常見病、多發病在基層醫療衛生機構診療，疑難病、危重病在大醫院治療，逐步實現基層首診、雙向轉診、急慢分診、上下聯動的就醫格局。目前，慢性病發病呈現出年輕化趨勢［2］，引導各年齡階段慢性病患者正確選擇就醫機構，進而得到快速有效的治療，對于合理有序的就醫秩序形成尤為重要。

3.1 徐州慢性病患者分級診療知曉率及基層首診率均有待提高 本研究顯示，對分級診療制度的認知情況影響著慢性病患者的就醫選擇，徐州市慢性病患者的分級診療制度的知曉率為41.9%，低于重慶市慢性病患者（68.8%）［3］、徐州市居民（43.5%）［4］，高于黑龍江省醫院患者（17.7%）［5］。慢性病患者分級診療知曉率不高的主要原因為：（1）慢性病人群以中老年居多，居民多通過報紙、電視網絡等途徑了解政策，年齡較大的患者對于互聯網、手機等設備的應用不熟，通過先進的設備進行政策的學習相對困難；（2）醫療機構對分級診療政策的宣傳力度不足，醫務人員在實際工作中難以切實深入基層進行有效的宣傳工作，加上部分醫療衛生人員本身對政策的解讀較淺顯，難以真正向居民講解制度的內涵和意義，導致部分患者對分級診療制度的認知存在一定誤區，分級診療制度的認知情況仍需提高。

表4 慢性病患者就醫選擇影響因素的多因素Logistic 回歸分析賦值表Table 4 Assignment table of factors possibly associated with the choice of medical institutions for treatment in patients with chronic diseases analyzed with multivariate Logistic regression

表3 慢性病患者就醫選擇影響因素的單因素分析〔n（%）〕Table 3 Univariate analysis of the factors possibly associated with the choice of medical institutions for treatment in patients with chronic diseases from Xuzhou

徐州市居民慢性病患者最近一次選擇基層衛生服務機構就診的比例為53.7%，高于新疆伊犁市農村慢性病患者（52%）［6］、鎮江市慢性病患者（42.1%）［7］，低于重慶市慢性病患者（79.4%）［3］，同時低于2015 年（56.4%）及2017 年（54.1%）全國層面基層診療量占總診療量的比例［8］，表明慢性病基層首診制度仍未完全落實，需要加大分級診療制度的宣傳力度，合理利用基層醫療衛生服務，引導慢性病患者基層就醫。慢性病患者基層首診率不高，主要源于：（1）慢性病發生的前期不明顯，不易被發現，慢性病在發生過程中居民身體無明顯異常，因而容易被忽視，當發現時多處于嚴重狀態，需要到更高級別的醫院進行干預治療，難以進行基層首診；（2）居民“就高不就低”的思想根深蒂固，一時難以改變就醫習慣，為了得到及時有效的治療，更愿意選擇醫療技術水平高、設備齊全的綜合醫院就診；（3）基層醫療衛生服務供給能力不足［9］，醫療服務質量較綜合醫院弱，藥品種類配備不全，醫療設施欠缺等各種弊端導致居民不愿首選基層衛生服務機構就醫；（4）慢性病患者中老年人較多，常受到家庭子女的影響，子女為了讓父母得到高質量的治療，以免耽誤病情，將綜合醫院作為為首選，基層就醫的比例相對較低。

表5 慢性病患者就醫選擇影響因素的多因素Logistic 回歸分析Table 5 Multivariate Logistic regression analysis of the factors possibly associated with the choice of medical institutions for treatment in patients with chronic diseases from Xuzhou

3.2 徐州市慢性病患者就醫選擇的影響因素 本研究結果顯示，選擇基層衛生服務機構就診的患者的平均月收入、年醫療費用、步行到基層衛生服務機構時間、乘車到綜合醫院時間、疾病嚴重程度、知曉分級診療制度情況、贊成分級診療制度情況與選擇綜合醫院就診的患者間有差異。

經濟狀況及空間可及性影響居民對醫療機構的選擇。經濟狀況直接影響著患者的就醫決策，經濟條件好、月收入較高的家庭，醫療支付能力較強，有足夠的能力支撐基本的醫療消費，因而更偏向選擇綜合醫院接受診療服務，反之，收入較低的居民需考慮的因素較多，價格適宜、壓力較小的基層衛生服務機構成為慢性病患者的首選。空間可及性也是居民看病的重要因素之一，這與李寒寒等［10］研究結果一致，距離基層醫療衛生機構近，距離二、三級醫療機構遠時，方便快捷的基層醫療衛生機構成為慢性病患者就醫的首選。

慢性病的嚴重程度影響居民的就醫選擇，疾病較輕時，基層衛生服務機構的醫療技術手段及醫療設備均能夠滿足患者的就醫需要，無需進行更精密的儀器等即可讓患者的癥狀緩解。而病情較重時，需要更高的醫療技術水平和更全的醫療衛生設備進行診斷治療，綜合醫院的藥品種類較齊全、設備設施更先進，因而在病情較重時更易于選擇綜合醫院就診。

分級診療制度的實施在一定程度上能夠緩解“看病難、看病貴”問題，但要真正將政策落實到位任務艱巨。研究發現，知曉及贊成分級診療制度的患者更愿意選擇基層衛生服務機構，知曉及贊成分級診療制度的患者已深刻了解到該政策優越之處，體會到基層就醫的方便快捷、價格低廉，能夠用較少的時間、精力在基層就可以得到有效治療，對基層的信任程度較高，使基層衛生服務機構成為首選就診機構。

3.3 對策研究 隨著我國深化醫藥衛生體制改革持續進行，徐州市也在不斷尋求本地區的分級診療模式，合理有效的就醫行為是開展分級診療制度及防控慢性病發生、發展的重要環節，長期的慢性病管理活動更適宜在基層醫療衛生機構開展。主要措施有：（1）將提升基層衛生服務機構能力作為分級診療工作推進的重點，各級醫療衛生機構及行政部門加強對基層的投入力度，向基層傾斜，完善基層衛生服務機構設備設施，培養高質量的基層全科醫生隊伍，不斷提高醫務人員的醫療技術水平；（2）加強分級診療政策宣傳力度，在社區及基層衛生服務機構進行宣傳，通過張貼宣傳海報、發放宣傳單等，醫療機構可定期舉辦義診、健康講座等活動，為居民提供免費的醫療衛生服務，鼓勵慢性病患者積極就醫，提供免費的醫療服務，在此過程中宣傳分級診療制度，讓居民了解更多關于政策的優越性，提高居民慢性病防控意識；（3）完善家庭醫生簽約制度，提高慢性病居民的簽約率，做好慢性病患者的隨訪工作，嚴格把控慢性病患者的病情，通過家庭醫生進行用藥、醫療服務等指導，減少患者就醫的盲目性；（4）建立慢性病患者健康檔案，定期隨訪，幫助醫生準確了解患者的病史及各項特征，有針對性地進行診療，緩解慢性病患者病情，保障患者得到優質有效的服務。

綜上所述，徐州市慢性病患者基層衛生服務機構就醫率不高，且居住地、平均月收入、步行到基層衛生服務機構時間、乘車到綜合醫院時間、疾病嚴重程度、知曉分級診療制度情況、贊成分級診療制度情況是其就醫選擇的影響因素。因此，各級醫療衛生機構需共同協作，加強分級診療制度的宣傳，提升基層衛生服務質量，完善家庭醫生簽約制度，保障患者的就醫質量，最終實現急慢分診的分級診療格局。

作者貢獻：李海洋、姜金星進行研究設計、質量控制和論文撰寫，對文章負責；趙琪玉、姜嘉參與調查實施、整理數據及審校。

本文無利益沖突。