MRA 診斷顱內動脈瘤彈簧圈栓塞術后復發的meta 分析

高 雅，劉海峰，馮 雯，張艷利，王莉莉，雷軍強

腦血管病中顱內動脈瘤破裂約占25%，致殘率和病死率較高[1-2]。顱內動脈瘤彈簧圈栓塞術（coiled intracranial aneurysm,CIA）具有創傷小、不易發生載瘤動脈閉塞等優點，是顱內動脈瘤標準治療方法之一[3]，但術后復發率高達20%～30%，其中10%～15%需再次治療[4]，因此對患者隨訪十分重要。DSA 是CIA 后復發診斷金標準[3-4]，但其應用因有創性而受限。磁共振血管成像（MRA）為無創、操作簡便、無電離輻射、可重復性良好、可顯示血管壁本身和管壁內外情況的血管成像技術[3-5]，廣泛應用于CIA 后隨訪復查，常用掃描方法有時間飛躍法（TOF）-MRA 和對比增強（CE）-MRA。目前關于MRA 診斷CIA 后復發的臨床研究樣本量普遍較小，且研究靈敏度（Sen）和特異度（Spe）不盡相同。本研究采用meta 分析方法對國內外相關研究結果進行綜合評價，以期為準確診斷CIA 后復發提供依據。

1 材料與方法

1.1 納入與排除標準

納入標準：①TOF-MRA 和CE-MRA 診斷CIA后復發的中英文研究文獻；②研究對象為CIA 術后患者，性別、年齡、國家不限；③診斷金標準為DSA；④所有動脈瘤均以彈簧圈栓塞；⑤重復發表文獻中選擇病例數最多者。排除標準：①會議、摘要等無法獲取全文信息的文獻；②評論、個例報道等無法提取四格表數據的文獻；③綜述性文獻。

1.2 文獻檢索策略

計算機系統檢索PubMed、EMbase、Cochrane Library、Web of Science、CBM、WanFang、VIP 和CNKI 數據庫，收集MRA 診斷CIA 后復發相關臨床研究文獻，檢索時間截至2018 年8 月1 日。為了減少文獻漏檢造成的發表偏倚，對確定納入研究和綜述類研究的參考文獻進行二次手工檢索。檢索采取主題詞和自由詞相結合方式。英文 檢 索 式 為（“cerebral aneurysm”OR “intracranial aneurysm”OR“ICA”OR“berry aneurysm”OR“brain aneurysm”） AND （“magnetic resonance angiography”OR“MR angiography”OR“MRA”） AND （“coil”OR“embolization”OR“embolotherapy”）；中文檢索式為（“顱內動脈瘤”OR“ICA”） AND （“磁共振血管造影”OR“MRA”） AND“栓塞”。

1.3 文獻篩選和資料提取

由2 名從事影像和循證醫學的研究生獨立篩選文獻、提取資料并交叉核對，如遇分歧，則交給第三方主任醫師判斷。提取的資料參數主要包括：第一作者、發表時間、國家、患者數、動脈瘤數、研究標準、研究類型、MRA 掃描方法、MR 場強、重建方法、金標準，以及真陽性（TP）、假陽性（FP）、假陰性（FN）、真陰性（TN）等數據。

1.4 納入文獻偏倚風險評價

根據QUADAS-2 標準條目，由2 名研究人員評價納入文獻的質量和偏倚風險。對每一參數作出“是”（低風險偏倚或適用性好）、“否”（高風險偏倚或適用性差）或“不清楚”（偏倚情況不確定）的判斷。

1.5 統計學分析

通過Spearman 相關系數檢驗是否存在閾值效應，P＜0.05 提示存在閾值效應，反之則無。若存在閾值效應，擬合受試者特征（ROC）曲線評價MRA診斷CIA 后復發效能；若無閾值效應，分析Sen、Spe、PLR、NLR、DOR、ROC 曲線，并根據曲線下面積（AUC）值大小評價診斷效能，AUC＞0.9 表示診斷效能高。各研究結果間異質性用χ2檢驗（檢驗水準為α=0.05），結合I2值定量判斷異質性大小；對可能造成異質性的因素通過亞組分析判斷異質性來源。Stata 12.0 軟件作Deek 漏斗圖，檢測發表偏倚，P＜0.05 提示存在發表偏倚，反之則無。

2 結果

檢索數據庫后獲取相關研究文獻1 228 篇，手工檢索獲相關文獻3 篇。Endnote X7 軟件去重421篇，閱讀文題和摘要進行初篩，排除綜述、評論、個例報道及明顯不相關文獻后剩余98 篇，進一步閱讀全文，最終納入15 篇文獻[6-20]符合納入與排除標準。文獻篩選流程及結果見圖1。納入文獻基本特征見表1，偏倚風險評價結果見圖2。

Meta 分析秩和相關系數檢驗結果顯示，Spearman 相關系數（0.021，P=0.930）不存在明顯的閾值效應，異質性檢驗提示納入的15 篇文獻間Sen和Spe 存在較大異質性，故采用隨機效應模型。根據納入文獻TP、FP、FN、TN 計算得出MRA 診斷CIA 后 復 發 的Sen匯總=0.85 （95%CI 0.77～0.90）、Spe匯總=0.95（95%CI 0.91～0.98）、陽 性 似 然 比（PLR）匯總=18.20（95%CI 8.87 ～37.32）、陰性似然比（NLR）匯總=0.16（95%CI 0.10～0.25）,診斷比值比（DOR）匯總=113.86（95%CI 44.67 ～290.18）和AUC=0.96（95%CI 0.93～0.97），見圖3～5。

圖1 文獻篩選流程圖

表1 納入文獻基本特征

圖2 納入文獻偏倚風險評價結果

圖3 CIA 后復發ROC 曲線圖

圖4 Sen 森林圖

圖5 Spe 森林圖

表2 亞組分析異質性結果

亞組分析異質性結果見表2。Deek 漏斗圖顯示MRA 診斷CIA 后復發的發表偏倚無統計學意義（P=0.954）（圖6），提示納入文獻存在發表偏倚可能性較小。

3 討論

隨著介入醫學發展，近年CIA 術已廣泛應用于臨床治療。MRA、CTA 可用于診斷CIA 后復發情況，但CTA 檢查時患者暴露于電離輻射，且圖像因受到骨結構干擾影響診斷[5]。MRA 無電離輻射、圖像質量高，是檢查CIA 后復發的重要手段[3-5]。MRA 診斷CIA 后復發的單中心研究中Sen、Spe 分別為54%～100%、72%～100%，難以準確作出評估。本研究通過meta 分析方法分析 MRA 診斷 CIA后患者血管情況，結果顯示Sen匯總、Spe匯總分別為0.85（95%CI 0.77～0.90）、0.95（95%CI 0.91～0.98），表明MRA 對診斷與排除CIA 后復發均有較高價值。

圖6 發表偏倚Deek 漏斗圖

PLR匯總為18.20（95%CI 8.87～37.32），提 示MRA 診斷結果為陽性時顱內動脈瘤復發可能性大，NLR匯總為0.16（95%CI 0.10～0.25），提示MRA 診斷結果為陰性時排除顱內動脈瘤復發可能性大；DOR匯總、AUC值分別為113.86（95%CI 44.67～290.18）、0.96（95%CI 0.93～0.97），表 明MRA 對CIA 后 復 發具有較高的診斷效能。

本meta 分析顯示MRA 診斷CIA 后復發的FP、FN 比例分別為5%、15%。分析數據及相關文獻[5]后，考慮其因素可能有：①血管生理狀態如血管過度迂曲影響成像機制，會引起FP；②血流速度和血流狀態如湍流影響瘤體觀察，會造成FN；③瘤體不在掃描區域內。

本分析提示各文獻間Sen、Spe 有較高異質性，亞組分析結果顯示：①1.5T MRA Sen、Spe＞3.0T MRA（P＜0.05），此結果與既往文獻報道不符[4]，可能與納入兩組的樣本量相差較大有關，植入彈簧圈后3.0T 場強下產生的偽影＞1.5T[21]；②TOF-MRA Sen 低于CE-MRA（P＞0.05），但TOF-MRA Spe 高于CE-MRA（P＞0.05）。CE-MRA 通過注射對比劑縮短血液T1 時間采集圖像，快速采集圖像時血液中富含釓劑而血栓中未見，可增加血液與血栓對比，清晰顯示顱內血管、血管壁和血栓[5]，但存在對比劑過敏、腎毒性和可能發生中樞神經系統并發癥的不足[9]；TOF-MRA 像素小、回波時間短，可避免顱底骨和海綿竇等干擾，圖像質量高，具有高分辨率、低風險、操作簡單的優點。因此，兩者中推薦優先選擇TOF-MRA。

本分析也存在一定的局限性：①納入文獻間異質性較高，需通過亞組分析探討異質性。鑒于不同動脈瘤部位和大小對手術操作難度影響較大，通過提取文獻中部分動脈瘤位置發現前循環動脈瘤數（735 枚）明顯多于后循環（129 枚），以前交通動脈為著，但每篇文獻對瘤體大小定義不同，最終無法以統一標準進行分析，只能通過兩個亞組數據分析。②雖然文獻篩選、資料提取均由2 名專業人員獨立完成，但納入文獻仍有限，對獲取確鑿證據有影響，尚需擴大樣本量遠期隨訪。

總之，MRA 對CIA 后復發具有較高的診斷和鑒別診斷價值，且TOF-MRA 比CE-MRA 更具優勢，可為臨床醫師提供客觀科學的影像學依據，但仍需高質量、大樣本量前瞻性研究進一步驗證。