準分子激光消蝕輔助普通球囊擴張治療膝下動脈病變臨床研究

李 楊，谷涌泉，郭連瑞，齊立行，崔世軍，佟 鑄，郭建明，齊一俠，高喜翔

隨著近年腔內介入器材創新和術者操作水平提升，腔內治療膝下動脈病變已廣泛應用于臨床。有研究顯示膝下動脈球囊擴張成形術在臨床癥狀改善、保肢率、成本效益方面可與外科旁路移植術相媲美[1-3]，但仍存在對部分長段閉塞病變患者介入開通失敗、通暢率較低等不足。準分子激光旋切消蝕術（excimer laser atherectomy，ELA）于2016 年經中國食品藥品監督管理局批準正式引進國內，首都醫科大學宣武醫院在國內首先應用于治療膝下動脈硬化病變[4]。本文旨在分析ELA 輔助普通球囊血管成形術（plain old balloon angioplasty，POBA）治療膝下動脈硬化閉塞癥的初步臨床效果。

1 材料與方法

1.1 臨床資料

2016 年11 月至2019 年1 月首都醫科大學宣武醫院共完成ELA 治療膝下動脈硬化閉塞癥患者21 例（28 處病變）。其中男18 例，女3 例；年齡57～88（76.1±9.5）歲，平均病程（8.7±3.7）個月。患者術前均接受下肢動脈CTA/DSA 檢查明確膝下動脈病變情況。Rutherford 3 級（重度間歇性跛行）7 例（33.3%），跛行距離50～200 m，重癥下肢缺血（CLI）14 例（66.7%，6 例靜息痛，6 例不同程度足趾破潰和感染，1 例足趾壞疽，1 例足趾壞疽截足趾后長期創面不愈合）。患者均伴發有不同程度高血壓、糖尿病、吸煙等危險因素，術前平均踝-肱指數（ABI）為0.69±0.37，見表1。

1.2 治療方法

ELA 術前至少3 d 給予抗血小板治療（阿司匹林100 mg/d、氯吡格雷75 mg/d）。手術操作：股動脈穿刺置入6 ～8 F 動脈鞘，靜脈推注肝素（60 ～80 U/kg），動脈造影明確病變部位，依據創面情況選擇供血動脈為開通目標；0.018 英寸導絲和支撐導管通過病變部位，到達動脈遠端交換成0.014 英寸導絲，選用0.14 mm/0.17 mm Turbo-Elite激光導管（美國Spectranetics 公司,波長308 nm,脈沖式發射）,沿導絲將激光導管送至病變閉塞段行激光消蝕；退出激光導管作動脈造影,若出現限制性血流或殘余狹窄，交換2 ～2.5 mm 球囊作擴張2～3 min，再次造影仍存在限制性血流夾層或殘余狹窄＞30%，則予補救性支架植入；穿刺點用Perclose ProGlide 縫合器（美國Abbott Vascular 公司）縫合，局部壓迫止血。

表1 患者基線資料

術后口服氯吡格雷（75 mg/d）和阿司匹林（100 mg/d）至少3 個月，此后長期口服阿司匹林（100 mg/d）或氯吡格雷（75 mg/d）；同時控制危險因素，督促戒煙，合理運動，治療心肺等基礎疾病，對肢體破潰感染、壞疽繼續抗感染、傷口清創治療，定期門診換藥。

1.3 術后隨訪

術后1、3、6、12、24 個月進行隨訪，觀察患者跛行距離、靜息痛、潰瘍和壞疽等臨床癥狀改善情況，彩色超聲、CTA 或DSA 檢查評價血管通暢情況。

手術成功定義：開通至少1 條膝下病變動脈且殘余狹窄＜30%，無限制性血流夾層。一期通暢率：術后靶病變血管管腔狹窄＜50%。

1.4 統計學方法

采用SPSS 17.0 軟件進行統計學分析處理。計量資料比較用t 檢驗，Kaplan-Meier 生存曲線計算一期通暢率，檢驗水準α=0.05。

2 結果

21 例患者（28 處病變）ELA 手術均獲成功，其中輔助普通球囊擴張16 例（76.2%）。20 例為經同側股動脈入路順行穿刺，1 例為經對側股動脈入路逆行穿刺。1 例導絲無法通過病變段，經X 線定位下逆行穿刺脛后動脈順利通過病變段。患者病變情況見表2。術中出現動脈夾層3 例（14.3%，發生在脛腓干、脛前動脈、腓動脈），球囊長時間壓迫后1 例夾層消失，1 例夾層不限制血流，無需進一步處理，1 例脛腓干動脈夾層仍限制血流，遂行補救性支架植入，復查造影血流通暢；血管破裂2 例（9.5%），均采用球囊壓迫和局部加壓，復查造影無對比劑外滲遠端栓塞2 例（9.5%），1 例經導管吸栓后緩解，1 例足趾遠端栓塞接受罌粟堿擴張血管后側支代償較好，無需進一步處理。無血栓形成、穿刺點血腫和圍術期死亡病例。

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表2 21 例28 處病變情況

術后7 例下肢重度間歇性跛行患者跛行距離較術前增加50 ～200 m，6 例靜息痛患者靜息痛消失，8 例局部潰瘍或壞疽患者中7 例術后4 周內愈合（5 例足趾破潰患者經控制危險因素、創面換藥愈合，2 例壞疽患者壞疽脫落，創面愈合），1 例足趾破潰感染、局部膿腫患者經切開引流、抗感染等綜合治療后創面較前明顯縮小，繼續控制血糖、創面換藥治療。術后患者臨床癥狀均較術前改善，ABI 由術前平均0.69±0.37 改善為術后平均1.01±0.21，差異有統計學意義（P＜0.05） 。

21 例患者獲平均（8.6±7.3）個月隨訪。術后3個月、6 個月一期通暢率分別為86.7%、80.0%（圖1）。隨訪期間無死亡、截肢病例。

圖1 術后一期通暢率（Kaplan-Meier 生存曲線）

3 討論

隨著人口老齡化，膝下動脈疾病發病率逐漸增長，而CLI 約27%由嚴重膝下動脈病變所致，患者未經干預自然病程下截肢率＞70%。糖尿病則是加速疾病進展的主要因素，且糖化血紅蛋白每增加1%，外周動脈疾病風險增加26%[1]。本組患者伴有糖尿病比例高達76.2%，14 例CLI 患者更高達85.7%，8 例足趾破潰、壞疽患者均伴有糖尿病，且血糖控制不佳，符合上述規律。下肢動脈硬化閉塞癥伴糖尿病患者膝下病變往往更為嚴重，而膝下遠端動脈管徑細、流速低等使得臨床治療難度大。

目前臨床上常用的膝下動脈介入治療為單純球囊擴張[5]，然而由于膝下動脈病變通常較堅硬，且動脈細、壓力低，球囊可選余地較小等，部分患者術中術后會出現彈性回縮、血栓形成，造成短時間內癥狀復發。相關研究報道單純膝下球囊擴張術技術成功率為75%～95%，1 年一期通暢率僅為33%～37.2%，保肢率為75%～88%[6-7]，仍存在技術成功率不高、遠期通暢率較低等問題。隨著國內ELA 技術引進和開展，其在膝下動脈病變腔內治療方面的安全性和有效性已見報道[8-9]。ELA 技術應用308 nm 氙氯冷激光，激光由血管內非水組分吸收后可產生光化學能和光機械能，從而破壞細胞間分子鍵，將血管內斑塊直接氣化為直徑＜25 μm 微顆粒，進入人體血液；其導絲同軸設計，激光作用半徑僅為100 μm，動脈破裂穿孔風險低，安全性較高，對于常規介入手段難以開通的慢性完全閉塞病變也有一定優勢；激光作用時無需在放射線下操作，可降低射線對患者和術者的損傷。

本組患者平均年齡大，平均病變長度長，伴有糖尿病、高血壓等基礎疾病較多，接受外科旁路移植手術治療圍術期風險高，更適合腔內治療；患者雖伴有不同程度血管鈣化，且53.6%為閉塞性病變，但手術均獲成功，后期隨訪無截肢和死亡病例，療效明顯優于其它文獻報道（也可能與本組樣本量較小有關）；伴發足趾潰瘍壞疽患者87.5%經控制危險因素、創面換藥護理后潰瘍愈合；3、6 個月一期通暢率分別為86.7%、80.0%，相比單純球囊擴張，ELA輔助POBA 不僅能減少彈性回縮所致技術失敗，還能通過去除血管內斑塊、血栓、增生內膜等減少腔內治療負荷，定向去除病變內斑塊，擴大管腔容量，增加組織纖溶酶原激活物活性，并抑制血小板聚合[10]，尤其是在胯關節部位和分叉部位，最大限度地保留分支血管；患者病變長度較長，76.2%需輔助POBA，3 例出現醫源性夾層，用球囊長時間壓迫后僅1 例脛腓干動脈夾層仍限制血流，遂行補救性支架植入。ELA 通過減少腔內斑塊負荷和后續輔助球囊擴張后帶來殘余狹窄和夾層形成，一定程度上降低補救性支架植入比例，提高通暢率。本組分別有2 例患者出現血管破裂、遠端栓塞并發癥，雖分別經過局部壓迫、導管抽栓后好轉，未造成嚴重臨床后果，但視為ELA 可能帶來的潛在風險。為減少血管破裂風險，ELA 減容時應依據病變性質和鈣化程度，避免能量密度過高造成動脈穿孔；對膝下分叉區域如脛前動脈分支起始部角度較大病變，或內膜下開通閉塞病變治療時發生穿孔，造成血管破裂風險更高，需格外小心，必要時可應用低壓球囊預擴以降低風險。目前臨床上常用的遠端保護裝置直徑多大于4 mm，常應用于股腘動脈病變，而對于嚴重鈣化、復雜、閉塞性膝下動脈病變，有觀點認為更易發生遠端栓塞[11-12]，尤其是遠端僅有1 根流出道者，栓子脫落造成遠端栓塞常是致命的，有時膝下動脈小栓子脫落至遠端分支并不造成流出道閉塞，造影時不易顯現[13]。因此，ELA 消蝕過程中應保持導管以0.5 ～1 mm/s 速率推進，避免導管移動過快造成血管內斑塊消蝕不充分脫落至遠端；遇到嚴重鈣化性病變導管推進困難、阻力較大時，可適當調高病變處理頻率；一旦造影發現遠端栓塞，可予導管機械吸栓或必要時置管溶栓，術后應用擴血管藥物并行局部創面護理，大多不會造成嚴重臨床結局。

一項歐洲研究共納入80 例患肢89 處膝下動脈病變，對比ELA 輔助POBA 和單純POBA 治療效果，術后隨訪3 年顯示保肢率分別為95.2%、89.4%（P=0.016），免于靶病變血管重建（freedom from target lesion revascularization, fTLR）比率分別為92.9%、78.7%（P=0.026），ELA 輔助POBA 均優于單純POBA，且癥狀改善率優勢明顯[14]。另一項美國研究共納入111 例CLI 患者，其中16 例（14.4%）患者接受ELA 治療，平均隨訪6.8 個月顯示一期通暢率、一期輔助通暢率、二期通暢率分別為33%、50%、56%；隨訪1 年保肢率為75%[6]。Serino 等[15]采用ELA 術治療51 例CLI 患者，其中18 例膝下動脈病變患者術后12、24 個月fTLR 分別為96.6%、82.7%，保肢率分別為100%、94%，中遠期療效良好。盡管有部分研究顯示膝下動脈病變開通術后通暢率較低[16]，但有研究認為通暢率和保肢率間并不一定存在直接關聯[14]。尤其是對高齡CLI 患者，ELA 治療旨在緩解靜息痛并促進組織愈合，只要肢體保持活力，無需過度追求通暢率。Romiti 等[2]納入1990年至2006 年共30 項膝下動脈血管成形術研究文獻作meta 分析，發現血管通暢率和保肢率間存在很大差異，即使血管長期通暢也并不能避免截肢。Vraux等[17]報道46 例CLI 患者接受內膜下開通術，均取得初步技術成功和遠期血管通暢效果，但其中4 例最終結局仍為截肢；46 例隨訪2 年再閉塞率高達46%，僅1/3 患者因血管閉塞再次出現臨床癥狀。這提示CLI 患者暫時血供改善即能促進潰瘍愈合，降低截肢風險，而一旦潰瘍愈合，肢體氧供需求隨之下降，臨床癥狀便會很大改善，因此通暢率并不是追求的目標。

總之，ELA 聯合POBA 治療膝下動脈硬化癥安全，可通過減容有效擴大管腔直徑，減少醫源性夾層形成，降低補救性支架植入率，近中期療效尚可。但遠期療效仍需要大樣本、多中心隨訪進一步驗證。