選擇性動脈栓塞術治療咯血效果及復發相關因素分析

張文浩，葉麗芳，任醫民，賴 清，伍筱梅

選擇性動脈栓塞術（selective arterial embolization,SAE）是目前治療咯血的主要方法，即時止血率達70%～99%[1]，但少有大宗病例中遠期療效研究報道。本研究回顧性分析2010 年至2017 年因咯血在本中心接受SAE 治療患者的臨床和隨訪資料，評估治療效果和影響咯血復發的因素。

1 材料與方法

1.1 一般資料

收集2010 年1 月至2017 年4 月因咯血在本中心順利接受SAE 治療的1 087 例患者臨床資料。患者納入標準：①大咯血（＞300 mL/d）經內科保守治療無效；②內科治療后仍反復中、小咯血（＜300 mL/d）；③臨床資料完整；④2017 年5 月至2018 年9 月期間順利完成回訪。最終符合入組標準患者共有600 例。

1.2 病變動脈顯示和SAE 治療

手術采用Axiom Artis dTA 型懸吊式平板DSA系統，常用導管為4 F Cobra C2（美國Cordis 公司）、4 F Yashiro、2.7 F Progreat（日本Terumo 公司），對比劑為碘克沙醇（320 mg I/mL），栓塞材料為粒徑100～700 μm 聚乙烯醇（PVA,美國Cook 公司）顆粒。采用常規右側股動脈入路，結合術前CTA 解剖定位，透視下探查支氣管動脈（bronchial artery, BA）和非支氣管性體動脈（non-bronchial systemic artery, NBSA）；體外加壓臨時阻斷腋動脈，行雙側鎖骨下動脈造影[2]，重點觀察頸肩區病變動脈；由2名有10 年以上咯血介入治療經驗醫師討論確定病變動脈分支，判定標準：①BA 增粗、迂曲，末梢分支增多紊亂，對比劑異常染色；②NBSA 異常供血；③體動脈-肺循環分流（systemic-pulmonary shunt,SPS），包括支氣管動脈-肺循環分流（bronchial-pulmonary shunt, BPS）和NBSA-肺 循 環 分 流[3]；④假性動脈瘤形成[4]。確定病變動脈后，行超選擇性末梢栓塞。術中密切觀察患者生命體征，記錄并處理并發癥。

1.3 療效判定和回訪

SAE 栓塞成功，指栓塞后復查造影病變分支末梢閉塞，SPS、對比劑異常染色、假性動脈瘤不再顯示，主干血流停滯；止血有效，指術后24 h 內臨床觀察咯血終止，或咯血量較術前明顯減少至臨床可忽略程度；治療無效，指術后至出院時咯血量較術前無減少或咯血癥狀加重；嚴重并發癥，指需持續臨床特殊監護并影響患者日后生活質量，如脊髓動脈栓塞導致的截癱、支氣管-食管瘺、肺栓塞、腦梗死等[5]。

2017 年5 月至2018 年9 月通過電話、再次入院病案記錄資料等回訪患者600 例，內容包括術后有無咯血、首次咯血復發時間、咯血量、是否再次接受SAE，記錄死亡患者死亡時間、死亡時是否有咯血。

1.4 統計學分析

錄入整理所有患者一般資料、病變動脈數、動脈造影表現、隨訪結果，采用SPSS 17.0 軟件作統計學分析。一般資料用描述性統計和頻數分析。以病變動脈數3 支為臨界值，將全部入組患者分為A 組（病變動脈數≤3支，n=231）和B組（病變動脈數＞3支，n=369），t 檢驗分析兩組資料間差異。生存分析壽命表法分析手術止血率。Cox 回歸模型分析復發影響因素。P ＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

入組600 例患者中男370 例，女230 例；年齡10～87 歲，中位年齡58 歲；基礎病變：支氣管擴張333 例（55.5%），肺部惡性腫瘤62 例（10.3%），肺結核54 例（9.0%），肺真菌感染13 例（2.2%）、肺部普通感染55 例（9.2%），其它疾病83 例（13.8%）；術前咯血：大咯血74 例（12.3%），中咯血132 例（22.0%），小咯血394 例（65.7%）。所有患者術中動脈DSA 均發現向肺內供血的體動脈分支增粗、迂曲，末梢分支增多紊亂或肺實質異常染色征象（圖1 ①②），409 例（68.2%）患者NBSA 參與病變肺供血（圖1 ②），484 例（80.7%）有SPS（圖1 ②），13例（2.2%）有假性動脈瘤（圖1 ③④）。術中探及的病變動脈大部分順利完成栓塞，極個別分支因栓塞禁忌（病變動脈開口過于狹窄致對比劑反流等）未實現栓塞，術中和術后均未發生嚴重并發癥。

圖1 術中DSA 檢查影像

600 例 患 者BA 和NBSA 數 目 見 表1。BA 數變異較大，以3 支最常見[6]。兩組患者BA 均數和NBSA 均數差異均有顯著統計學意義（P ＜0.01）。咯血相關病變動脈＞3 支時，異常BA 和NBSA 數均增加，且NBSA 數顯著增加（表2）。

表1 600 例患者病變動脈數統計

表2 兩組病變動脈數比較

術后隨訪結果見表3。生存分析壽命表法分析顯示，所有患者術后24 h、3 個月、6 個月、1 年、2 年、3 年累積止血率分別為99%、81%、78%、72%、66%、63%（圖2）。Cox 回歸模型分析以術后咯血是否復發和首次復發時間間隔為因變量，有可能影響復發的因素（年齡、性別、病因、術前咯血量、病變動脈數,有無SPS、對比劑異常染色、假性動脈瘤等）為自變量，結果顯示病變動脈數是SAE 術后咯血復發的獨立影響因素，復發與性別、年齡、病種、咯血量、有無BPS 均無關。B 組復發風險更高，為A 組1.742 倍（95%CI=1.307 ～2.321，P ＜0.05），說明復發與NBSA供血相關。兩組咯血復發時間生存曲線見圖3。

表3 術后隨訪結果n

圖2 術后止血率曲線

圖3 咯血復發時間曲線

3 討論

本組600 例咯血患者SAE 術后即時止血率達99%。但術后咯血復發率仍較高，術后3 個月、6 個月、1 年、2 年、3 年累積復發率分別為19%、22%、28%、34%、37%。

SAE 術后咯血復發的主要原因，除考慮有肺部基礎病變進展因素外，尚包括病變動脈漏栓、栓塞后血流再通，病變區域新側支循環建立及胸部體動脈向肺內供血（即NBSA 形成），其中病變動脈漏栓被認為是近期復發的最常見原因。文獻報道BA 栓塞治療咯血后復發有2 個高峰期，第1 個高峰出現在術后1 ～2 個月，主要原因是漏栓BA 或NBSA，第2 個高峰出現在栓塞后l ～2 年，主要原因是栓塞動脈再通或病變進展導致側支循環建立和新NBSA形成[7]。然而不同個體BA 起源和數量具有差異，個體BA 數以3 支居多[6]。本組600 例中共發現BA 1 672 支，每例平均（2.79±1.00）支,中位支數為3 支，與文獻報道相符。病變動脈數≤3 支時，病變以異常BA 供血為主；病變動脈數＞3 支時，肺部病變除了由異常BA 供血外，更多是由胸部體動脈參與了肺內病變供血，即NBSA 數目顯著增加。本研究通過Cox 回歸模型分析顯示，病變動脈數增多是SAE 術后咯血復發的獨立影響因素，咯血相關病變動脈＞3 支時咯血復發風險更高，進一步說明咯血復發與NBSA 供血相關，這也與文獻報道一致[7]。由于NBSA 起源的廣泛性和多樣性，目前介入術前術中對其顯示和處理均存在一定的技術困難，NBSA 參與供血越多，不完全栓塞發生率越高。因此，重視術前CTA 評估和解剖定位病變動脈，對減少術中漏栓有重要的臨床價值。