異常凝血酶原（PIVKA-Ⅱ）對TACE 治療肝癌療效預測

沈建東，戴 鋒，王曉維，丁 葦，薛 紅，戚龍菊，付守忠

肝細胞癌（HCC）是最常見的惡性腫瘤之一。常在晚期被診斷，大多數患者失去治愈機會。TACE 是目前晚期肝癌患者首選的治療方式，可以有效控制肝內病灶進展，延長肝癌患者的生存期[1-2]。TACE 術后高復發率已成為影響患者TACE 遠期療效的重要因素[3]。AFP 常作為腫瘤標記物以預測腫瘤復發或預后，但臨床上仍然有30%～40% 患者AFP 陰性。PIVKA- Ⅱ又稱維生素K 缺乏或拮抗劑誘導蛋白，是凝血酶原的一種前體蛋白，由肝臟合成，是依賴維生素K的凝血因子[4]。在之前的研究中[5-6]，PIVKA-Ⅱ作為AFP 的很好補充，提高了HCC 的早期診斷率[7]。本研究將170 例HCC 患者介入術后的AFP及PIVKA-Ⅱ值進行回顧性分析，以患者隨訪腹部增強MRI 為標準，根據世界衛生組織實體腫瘤治療反應標準[8]，對治療的反應分為完全反應（CR）/部分反應（PR）/疾病穩定（SD）/疾病進展（PD），研究了療效與AFP 及PIVKA-Ⅱ值下降之間的關系。

1 材料與方法

1.1 材料

1.1.1 研究對象 2013 年1 月至2016 年1 月在我科接受TACE 治療的HCC 患者170 例。肝癌診斷標準根據衛生部制定的原發性肝癌診療規范（2011年版）。納入的患者中男139 例，女31 例，平均年齡51 歲；54 例為外科手術術后復發患者，116 例未接受過外科手術治療。本研究獲得醫院倫理委員會的批準且所有納入的研究者均獲得知情同意。

1.1.2 主要儀器和藥物 ①TACE 所用藥物及儀器：鹽酸吡柔比星、奧沙利鉑、超液化碘化油、明膠海綿顆粒，數字減影血管造影機（DSA）；②Abbott i2000SR 全自動生化分析儀。

1.2 方法

1.2.1 標本采集 入組患者在TACE 術前1～2 d和術后1 個月采集靜脈血標本約8 mL，室溫下靜置30 min，靜置后于4 ℃ 3 500 r/min 離心10 min。將上層血清吸出移至新的1.5 mL EP 管，放置于-80 ℃冰箱保存備用。

1.2.2 血清PIVKA-Ⅱ、AFP 的檢測 運用Abbott i2000SR 全自動生化分析儀檢測血清PIVKA-Ⅱ、AFP 值。

1.2.3 治療方案 170 例患者均行TACE 治療，術中經肝動脈灌注奧沙利鉑甘露醇注射液（江蘇恒瑞醫藥股份有限公司，國藥準字H20050962）100 mg，并應用超液化碘化油（江蘇恒瑞醫藥股份有限公司，國藥準字H20163348）10 mL 與鹽酸吡柔比星（深圳萬樂藥業有限公司，國藥準字H10930105）40 mg 混合的乳劑和/或明膠海綿顆粒酌情栓塞腫瘤供血血管。2 次TACE 治療間隔時間根據患者復查時情況決定，至少間隔1 個月。

1.2.4 觀察指標及療效評定 觀察指標包括瘤體及AFP 和PIVKA-Ⅱ變化。每次復查均檢測肝功能、血常規、腫瘤標志物、腹部增強MRI。

1.3 統計方法

所有實驗數據均采用SPSS 21.0 軟件進行統計學分析，用Pearson 法檢驗兩者相關性；運用受試者工作特征（ROC）曲線計算曲線下面積（RUC）反應敏感性及特異性。P ＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 入組患者基線資料

入組的170 例患者中位年齡為51 歲（40 ～85歲）。其中有慢性乙型肝炎的患者151 例。肝功能Child-Pugh 分級A 級126 例；B 級44 例。根據第七版的惡性腫瘤TMN 分級標準，103 例患者屬于Ⅰ+Ⅱ級，67 例屬于Ⅲ+Ⅳ級。60 例患者有不同程度的血管侵犯（占35%）。

2.2 入組患者PIVKA-Ⅱ和AFP 相關性檢驗

PIVKA-Ⅱ和AFP 相關性，采用Pearson 法檢驗，統計結果顯示兩者無明顯相關性，P=0.621 ＞0.05,無統計學意義。（表1、圖1）。

表1 血清PIVKA-Ⅱ與AFP 表達的相關性

圖1 血清PIVKA-Ⅱ與AFP 表達的相關性散點圖

2.3 TACE 術后的治療反應與血清PIVKA-Ⅱ和AFP 值之間的關系

繪制ROC 曲線預測HCC 行TACE 術后療效，將血清PIVKA-Ⅱ和AFP 下降情況分別進行ROC曲線統計，再將兩者聯合一起進行ROC 曲線統計，統計結果顯示， AFP 的AUC 值最低,表明其對預測HCC 患者行肝動脈栓塞化療術后療效的作用較小。然而, PIVKA-Ⅱ的AUC 值接近兩者聯合檢測的AUC 值,表明PIVKA-Ⅱ具有良好的預測HCC 患者行肝動脈栓塞化療術后療效的作用（表2、圖2）。

表2 PIVKA-Ⅱ、AFP、PIVKA-Ⅱ或AFP 的ROC 面積

圖2 PIVKA-Ⅱ、AFP、PIVKA-Ⅱ或AFP 的ROC 曲線

3 討論

現今，在早期診斷HCC 方面已取得一定的進展，但在判斷其預后方面仍然缺乏準確、經濟、操作簡單的指標。腫瘤標志物是由腫瘤產生的物質或由惡性腫瘤組織分泌的物質[9-10]。AFP、PIVKA-Ⅱ等腫瘤標記物的檢測比較簡單，且已經廣泛應用于HCC 的診斷。雖然已經有文獻研究HCC 化療后的治療反應與PIVKA-Ⅱ指標下降的之間關系[6]，本研究闡述了HCC 經TACE 后的治療反應與AFP和PIVKA-Ⅱ指標下降的關系。PIVKA-Ⅱ又稱維生素K 缺乏或拮抗劑誘導蛋白，是凝血酶原的一種前體蛋白，依賴維生素K 的凝血因子，由肝臟合成。它的生物學特性及理化性質與凝血酶原大致相同，但不具備凝血酶原的生物學活性。袁聯文等[10]研究表明，73.9%肝癌組織PIVKA-Ⅱ染色陽性，該研究從組織學角度證實血清PIVKA-Ⅱ主要來源于肝癌組織。由于PIVKA-Ⅱ水平與肝細胞肝癌的臨床病理特征之間存在顯著相關性，因此，較高的PIVKA-Ⅱ水平反映了HCC 患者腫瘤的惡性程度更高，預后更差[11]。升高的血清 PIVKA-Ⅱ水平和門靜脈侵襲和或肝內轉移相關，并顯著影響HCC 患者的預后，且證實了PIVKA-Ⅱ具有預測HCC 治療后復發的作用。TACE 也是治療 HCC 的有效手段。有研究表明PIVKA-Ⅱ趨勢與總體反應率與疾病控制率顯著相關[12-13]，因此，PIVKA-Ⅱ水平是 TACE療效的良好預測因子[14]。在本研究以上腹部增強MRI 顯示的瘤體大小為標準，分析了170 例肝細胞肝癌患者經TACE 后的治療反應和血清PIVKA-Ⅱ和AFP 下降之間關系，研究表明肝細胞肝癌患者血清AFP 值下降程度與肝癌介入術后療效關系不顯著（P=0.669，＞0.05），而血清PIVKA-Ⅱ或兩者聯合檢測與肝癌介入術后療效有顯著關系（P＜0.001）。因此，在HCC 患者接受TACE 術后，其血清PIVKA-Ⅱ值明顯下降，且與患者的治療反應正相關，表明PIVKA-Ⅱ可能成為HCC TACE 術后效果判斷的無創標志物，若與AFP 聯合檢測敏感度更高。綜上所述，腫瘤標記物（例如PIVKA-Ⅱ）在治療前后的變化是一種很好判斷栓塞治療療效的因素，PIVKA-Ⅱ不僅是HCC 早期診斷的指標，也可以成為肝細胞肝癌患者行TACE 術后療效判斷的指標，且檢測方法簡單，應當廣泛推廣。