套管內自體血注入法減少CT 引導下經皮肺、縱隔穿刺活檢術氣胸的研究

劉國徽，莊興俊，蘇國強，侯曉瑋，彭湘濤

1 材料與方法

1.1 材料

1.1.1 病例來源 選取解放軍第971 醫院腫瘤科137 例肺、縱隔占位病變患者（2017 年1 月1 日至2018 年8 月31 日）設為A 組，胸外科和呼吸科共112 例肺、縱隔占位病變患者（2013 年5 月1 日至2018 年8 月31 日）設為B 組，胸外科53 例，呼吸科59 例?；颊咝g前經CT 平掃和CT 增強掃描確認肺部或縱隔存在占位性病變，可配合穿刺活檢手術，簽署手術知情同意書。

1.1.2 納入標準 患者臨床資料完整，相關檢查未明確病理性質，術前經CT 掃描確認無原發氣胸。

1.1.3 排除標準 肺棘球蚴囊腫、活動性肺結核、動靜脈畸形、病變周圍包繞大血管、凝血功能異常、嚴重出血性疾病且無法糾正、患者躁動無法配合穿刺活檢、正壓機械通氣、妊娠期婦女、穿刺針道未經過肺組織或經過肺不張、實變組織、其他穿刺工具進行穿刺活檢（非本研究采用的17 G 穿刺套管針、18 G半自動活檢針）

1.1.4 主要操作儀器、設備及藥品 16 排螺旋CT（東芝Aquilion Two），穿刺套管針（17 G，美國Gallini），SuperCoreTM 半自動活檢針（18 G，美國Argon），定位柵條，1%利多卡因注射液，注射器，含4%甲醛溶液的盛物瓶。

1.2 方法

1.2.1 CT 引導下經皮肺、縱隔穿刺活檢過程 根據占位病變位置確定患者合適穿刺活檢體位，將帶有金屬成分不透X 射線的定位柵條（間距為10 mm）放在患者預定穿刺部位的皮膚表面，CT 掃描病變部位，選取包含病變的圖像，以圖像的層數和定位柵條作為參考標準（圖1），確定穿刺點、穿刺深度和角度，在皮膚表面標記穿刺點；移去定位柵條，穿刺點與周圍皮膚消毒、覆蓋無菌洞巾，行1%利多卡因局部麻醉至壁層胸膜；麻醉效果滿意后，穿刺套管針按預定角度及深度穿刺，CT 掃描確認套管針尖在取材目標區域，拔出針芯，插入半自動活檢針進行組織切割，取1～3 條病變組織，用4%甲醛溶液固定，送病理科進行組織學檢驗。

圖1 CT 引導定位

1.2.2 套管內自體血注入過程 取樣完畢后，用注射器抽取患者自體靜脈血5 mL，取出活檢針后立即將含自體血的注射器接入套管，套管退出至靠近臟層胸膜約1 cm 處，一邊注入自體血一邊退出套管至臟層胸膜，自體血注射完畢，然后拔出套管，無菌敷料按壓穿刺點1 min。

1.2.3 觀察指標 記錄兩組患者的病理結果、氣胸的發生率和嚴重程度（輕度氣胸：肺壓縮≤30%；中度氣胸：30%＜肺壓縮比例≤50%；重度氣胸：肺壓縮比例＞50%）、A 組患者注入自體血后的不良反應。

1.3 統計學方法

采用SPSS21.0 統計學軟件進行數據分析，計數資料采用卡方檢驗，以P＜0.05 有統計學意義。

2 結果

2.1 病理結果

兩組患者病理結果見表1。

老巴也拄著拐上前幫助阿東，想要抓住阿里，不料卻被阿里一掌推到墻角。拐棍甩到了一邊，老巴險些摔倒。阿東吼道：“你怎么可以推爸爸!”

表1 A 組、B 組病理結果n

2.2 氣胸并發癥

A 組患者中出現氣胸10 例，發生率為7.3%（10/137），其中輕度氣胸8 例，中度氣胸2 例，無重度氣胸。3 例患者（輕度氣胸）為預防氣胸加重，1 例行經皮氣胸穿刺引流術，2 例行胸腔閉式引流術，1～7 d后復查CT 氣體減少或氣體消失；2 例患者（中度氣胸）出現胸悶、胸痛，分別行經皮氣胸穿刺引流術和胸腔閉式引流術，1～4 d 后復查CT 氣體減少或氣體消失； 5 例患者未行特殊處理，氣體均可自行吸。

B 組患者中出現氣胸24 例，發生率為21.4%（24/112），其中輕度氣胸22 例，重度氣胸2 例，無中度氣胸。3 例患者（1 例輕度氣胸、2 例重度氣胸）出現胸悶、憋氣，行胸腔閉式引流術，3～4 d 后復查X線或CT 氣體消失；其余21 例患者未行特殊處理，氣體均可自行吸收。

2.3 不良反應

A 組137 例患者注入自體血后，出現刺激性咳嗽且有少量咳血2 例，未出現其他不良反應。

2.4 統計學分析

A 組、B 組組間氣胸的相關因素對比分析（表2），套管內自體血注入法與氣胸的發生相關（P ＜0.05）。

表2 兩組氣胸發生的相關因素n

3 討論

迄今，氣胸的高發生率仍是阻礙CT 引導下經皮肺、縱隔穿刺活檢術臨床應用的主要原因，雖有報道提出應用新的穿刺技術能夠降低氣胸的發生率，但屬于個別報道，目前沒有得到臨床的廣泛應用及其他相關報道的證實[3-4]；電磁導航系統雖然能夠減少定位時間和調整穿刺針角度的次數，理論上可以降低氣胸發生率，但仍然需要大樣本實驗數據的支持[5]。如何有效降低氣胸的發生率仍然是臨床亟需解決的問題。

兩組氣胸的相關因素對比分析，顯示氣胸的發生與肺氣腫相關。A 組中有肺氣腫與無肺氣腫的患者氣胸發生率分別為15.6%、4.8%，B 組中有肺氣腫與無肺氣腫的患者氣胸發生率分別為46.2%、18.2%，肺氣腫明顯提高氣胸的發生率，考慮原因可能是肺氣腫患者肺組織彈性差、肺回縮力小、肺內壓力高，穿刺活檢術后穿刺針道和臟層胸膜漏口不易封閉，氣體容易進入胸膜腔。已有文獻報道肺氣腫患者與肺部正?；颊叽┐袒顧z后氣胸發生率分別為46%、7%[6]，本結果與國內研究結果也相符[7]。

B 組氣胸的相關因素分析表明，氣胸的發生與病變直徑相關（P = 0.035）。直徑≤3 cm 的患者與直徑＞3 cm 的患者氣胸發生率分別為34.4%、16.2%，直徑≤3 cm 的患者氣胸發生率高，分析原因可能是由于病變體積小，容易受到呼吸和肌肉收縮等因素的影響，小病變位置的輕微變化就會造成針尖偏離目標，導致胸膜穿刺次數的增多和穿刺時間的延長，增加了氣胸發生的概率，與Zhang 等[8]報道相符。A 組組內氣胸的相關因素對比分析，氣胸的發生與病變直徑不相關（P = 0.610），這與B 組的研究結果和其他學者的報道不相符[8]，分析原因：①A 組穿刺活檢操作者經驗相對豐富，對小病變的定位準確，降低了小病變氣胸并發癥的發生率；②套管內自體血注入法可能對A 組內氣胸的發生和病變直徑的相關性產生影響。

兩組間氣胸的相關因素分析表明，套管內自體血注入法與氣胸的發生相關（P = 0.001）。A 組、B組的氣胸發生率分別是7.3%、21.4%，套管內自體血注入法可以有效降低CT 引導下經皮肺、縱隔穿刺活檢術氣胸的發生率，通過自體血的自凝封閉穿刺針道及臟層胸膜漏口，自體血在針道周圍小氣管、肺泡內凝固阻擋氣體進入針道，在穿刺針道內形成小血腫產生阻壓作用。

兩組不同程度氣胸的相關因素分析表明，套管內自體血注入法與輕度氣胸的發生相關（P = 0.001）。套管內自體血注入法可以有效降低輕度氣胸的發生率，減輕氣胸的嚴重程度，這一結論尚待進一步的臨床試驗論證。

A 組137 例患者注入自體血后，出現刺激性咳嗽且有少量咯血2 例（未經特殊處理自行緩解），未出現大量咯血、胸悶、胸痛等癥狀，也未引起患者自身的過敏反應，安全性高，分析原因：①注入自體血血量較少（5 mL），注入部位為肺組織外周（靠近臟層胸膜1 cm 處），血液不易流入主支氣管造成咯血及堵塞主支氣管；②無明確依據證明少量咯血是由注入自體血引起，也可能是穿刺活檢造成的肺組織或占位病變出血引起。套管內自體血注入法取材容易，不會給患者帶來多余的經濟負擔，患者易于接受。

本研究中患者未出現空氣栓塞、血栓栓塞等嚴重并發癥，分析原因：①栓塞發生概率低，僅為0.04%～0.07%[9-11]；②本研究穿刺手術操作規范；③自體血注入部位靠近胸壁1 cm 處，周圍血管直徑細小，注入自體血本身不會在血管內凝固，即使小凝血塊通過毛細血管裂口進入血管腔內，血塊直徑也是極其微小，不具備阻塞重要血管和臟器的條件。

套管內自體血注入法可降低CT 引導下經皮肺、縱隔穿刺活檢術氣胸并發癥的發生率，操作簡單、安全性高，具有臨床應用價值。