以腦卒中健康管理師為主導的健康教育在缺血性腦卒中患者治療依從性中的應用

張桂芳，劉真亞，高石娟，孫 娜，馮英璞，李天曉

腦卒中是由于腦部血管突然破裂或阻塞造成血液循環障礙而引起腦組織損傷的一組疾病，具有發病率、致殘率、死亡率高的特點[1]，給我國經濟及社會帶來沉重的負擔。健康管理師作為2005 年國內新興職業[2]，其主要任務和職責在于負責個體的健康管理問題，其在循證醫學的基礎上，針對個體或群體的健康狀況及相關危險因素，采用綜合方法開展健康教育，進行健康維護，以減少或延緩疾病的發生，提高患者生活質量。目前我國現存腦血管病患者700 余萬例，其中約70%為缺血性腦卒中，以動脈粥樣硬化為基礎的缺血性腦血管病包括短暫性腦缺血發作（TIA）發病率正在增長[3]。腦卒中患者的健康管理迫在眉睫，為此，本研究探討以腦卒中健康管理師為主導的健康教育模式對缺血性腦卒中患者治療依從性的影響，旨在為腦卒中健康管理師在腦卒中患者健康管理中的推廣應用提供參考。

1 材料與方法

1.1 研究對象

采用便利抽樣法，選取自2017 年10 月至2018年3 月在河南省人民醫院腦血管介入病區就診的缺血性腦卒中患者為研究對象。納入標準：①急性起病，由于腦局部血液循環障礙所致神經系統局灶（或全面）功能缺損；②影像學發現缺血性病灶與臨床體征和癥狀一致；③排除TIA。本研究共納入120例缺血性腦卒中患者，按照入院先后順序將研究對象分為觀察組和對照組。2017 年10 月至2017 年12 月入院的60 例為對照組，男28 例，女32 例，年齡38～70 歲。2018 年1 月至2018 年3 月入院的60 例為觀察組，男 31 例，女29 例 ；年齡41～73 歲。兩組患者性別、年齡、病情、婚姻狀況、文化程度等一般資料差異無統計學意義（P ＞0.05）。

1.2 研究方法

住院期間兩組患者均給予常規健康教育，介紹病區環境、腦卒中相關知識及治療方法。觀察組在此基礎上，由腦卒中健康管理師專職負責，采用個體化宣教 、集中宣教 、微信群平臺互動、電話回訪方式等對其進行健康教育。

1.2.1 對照組干預方案 對照組在住院期間給予常規健康教育，出院后采取常規門診隨訪，告知患者于出院后1 個月、3 個月時來院復診，有病情異常變化隨時就診。

1.2.2 觀察組干預方案 由取得國家健康管理師資格證書的臨床注冊護士擔任健康教育任務，制訂健康教育內容及方式，內容包括心理指導、飲食指導、用藥指導、疾病相關知識指導、康復指導、出院指導等，方式有個體化宣教、集體宣教、微信平臺、電話隨訪。

健康教育內容有：①心理指導。患者入院后腦卒中健康管理師對其進行心理特點分析，針對分析結果指導患者對疾病正確認知，建立和諧的護患關系，取得患者信任。為患者構建社會支持系統，鼓勵家屬做好情感支持。②飲食指導。入院時向患者講解飲食要求，必要時為患者定制營養餐。③用藥指導。要求患者按時按量服用藥物同時告知藥物的不良反應及注意事項。不可隨意增減藥物劑量。④疾病相關知識指導。指導患者及家屬了解病因 、主要危險因素及危害，告知本病的早期癥狀和就診時機。⑤指導患者及其家屬掌握本病的康復知識與自我鍛煉方法。每天下午督促患者堅持鍛煉30 min 左右。⑥日常生活行為指導。適度增加體力活動，不要超量運動，克服不良嗜好，如戒煙、限飲酒、久坐等。⑦出院指導。患者出院時，告知其日常注意監測血壓和血糖，發現異常及時就醫。強調堅持規律按時定量服用藥的重要性，勿擅自停藥減藥或換藥。定期復診調整治療。

健康教育方式：①個體化宣教方式。對患者在住院當天完成基本病情的告知及注意事項。每周一至周五下午3 點健康管理師與責任護士共同查房，針對不同患者的問題進行匯總并提出個體化教育方法和內容。②集體宣教方式。腦卒中知識集體授課。在護理示教室進行，授課內容根據健康教育內容設計。采用自設腦卒中相關知識問卷評估其掌握情況，問卷采用一對一調查的形式進行。③微信群平臺知識共享與互動。患者在出院指導基礎上給予添加科室微信群延續護理。具體方法：成立微信群平臺小組，小組成員包括2 名腦腦卒中健康管理師，和3 名醫師，每周一至周五5 名成員輪流負責值班，負責群患者疑難問題指導，并保證每天推送一篇腦腦卒中相關知識報道，可以是視頻、圖片、文字等，內容可根據患者疑難問題設計。患者出院當天通過掃描群的二維碼加入微信群。④電話回訪方式。患者出院時登記出院時間、聯系方式等信息。健康管理師根據患者出院時間對患者進行追蹤隨訪，隨訪患者及家屬對用藥及康復的依從性等。內容包括：病情轉歸、飲食、服藥、自我監測、功能鍛煉、大小便、睡眠，情緒、皮膚的完整性，了解住院期間的滿意度等。

1.2.3 評價方法

1.2.3.1 Morisky 量表：Morisky 量表是用以評價患者服藥依從性的自評量表，具有良好的信效度。該量表包括4 個條目：你是否有忘記服藥的經歷？是否有時不注意服藥？當你自覺癥狀有改善時，是否曾停藥？當你自覺癥狀更糟時，是否有停藥？每回答一個“否”得一分，回答“是”則不得分。4 分以下視為依從性差，4 分視為依從性好。中文版Morisky量表在我國急性冠脈綜合征患者服藥依從性研究中已有應用[4]。

1.2.3.2 腦卒中相關知識內容和評價標準 在參閱相關文獻[5]及咨詢專家后自行設計，內容包括腦卒中遵醫囑服藥的重要性、定期復查的意義、抗凝不足或過量的臨床表現、自我監測、生活方式對抗凝的影響等5 個維度。完全了解：患者對以上知識均能回答；部分了解：患者對以上知識至少有一項不能回答；完全不了解：患者對以上知識均不能回答，認為這些知識對自己沒有用處，自己只要按照醫囑服藥就可以了。

1.2.3.3 數據收集：本研究成員主要包括2 名健康管理師、3 名醫師和2 名護理研究生。研究開始前對研究成員進行統一培訓，內容包括對健康教育內容及課程的設計，微信公眾平臺的運轉及健康教育信息推送的安排與管理、患者健康檔案的建立標準及信息目錄、數據收集方法、與患者的溝通技巧等。2 名護理研究生主要承擔數據收集工作，干預前對其進行量表的填寫說明、評價方法、統一指導用語等內容的統一培訓，并由其承擔本次研究干預后資料的收集。兩組患者的一般資料由護理研究生直接收集，Morisky 量表及腦卒中相關知識問卷由護理研究生在健康管理師的指導下進行收集。

1.3 統計學分析

采用SPSS21.0 統計軟件建立數據庫，錄入所有資料，并對資料進行分析。所有分析均為雙側檢驗，檢驗水準α=0.05。當計量資料滿足正態性及方差齊性時采用兩獨立樣本t 檢驗，不能滿足時采用非參數檢驗，對于率或構成比的比較，使用χ2檢驗。

2 結果

兩組患者入院時數據比較差異無統計學意義。出院后即刻、出院后1 個月、3 個月的調查結果見表1、表2。

表1 兩組患者出院后即刻，1、3 個月服藥依從性的比較 例，百分比（%）

表2 兩組患者出院后即刻，1、3 個月對腦卒中相關知識掌握情況的比較 例，百分比（%）

3 討論

有效的健康教育可顯著提高腦卒中患者的用藥依從性[6-7]。本研究結果顯示，觀察組患者出院后即刻、出院后1、3 個月，服藥依從性均明顯高于對照組（P ＜0.05）。說明以腦卒中健康管理師為主導的健康教育能夠有效提升缺血性腦卒中患者服藥依從性，其效果優于常規健康教育，并可延續到家庭。提示設置腦卒中健康管理師工作崗位，專人對患者的健康問題進行系統管理，從入院到出院期間形成一套科學、系統、專業、有針對性的健康教育方案是提高腦卒中患者介入治療依從性的有效措施。

腦卒中患者對疾病相關知識的知曉率偏低[8]，而對于疾病相關知識的掌握有助于患者疾病的治療與康復。本研究結果顯示，患者出院后即刻，出院后1、3 個月，觀察組對腦卒中相關知識的掌握程度顯著優于對照組。患者對治療疾病相關知識掌握越多，其對疾病造成的危害認識越深刻，對治療的重要性及服藥依從性的重視程度也就越高，越有助于促進患者治療依從行為的形成。本研究結果再一次證明，以腦卒中健康管理師為主導的健康教育模式可有效提高患者對腦卒中相關知識的掌握水平。腦卒中健康管理師的工作任務就是患者的健康管理，與臨床護士相比，擁有更專業的健康管理知識和方法，并且專職健康管理，其對患者進行的健康教育內容更詳實、形式更加多樣生動、更有針對性。

腦卒中作為一種慢性非傳染性疾病，高血糖、高血壓、高血脂、肥胖等均是其危險因素，而這些危險因素與不良的生活習慣息息相關。腦腦卒中患者如果缺乏相關疾病知識，不進行科學的健康管理，則原有疾病很難取得較好的治療效果。

健康教育是健康管理的工作之一，它投入少、產出高、效益大，是患者接受專業知識、提高自我保健意識、主動遵醫的重要渠道，更是臨床護理工作中基礎但卻重要的部分。健康管理師可為個體或群體提供有效的健康管理，降低患者發病風險、殘疾程度，改善不良行為，從根本上提高患者健康水平和自我管理能力。從患者入院至出院期間，腦卒中健康管理師根據對患者的評估結果給予個性化心理、用藥、飲食、指導、營養、康復、護理指導、建立并定期維護患者健康管理和隨訪電子檔案，為臨床科研和隨訪提供相應的服務。患者住院期間，指導并協助患者及家屬深入理解并參與診療過程，配合開展檢查，進行個體化及集體化宣教，提高患者和家屬健康素養水平。患者出院時，對其進行出院預防保健、用藥咨詢、康復指導等隨訪干預，為患者出院回醫院進行復診提供全流程的咨詢。

綜上所述，以腦卒中健康管理師為主導的健康教育提高了患者對疾病的認識、遵醫行為和服藥依從性，從而提高患者的生活質量，有利于推進優質護理服務的深入開展。本研究也存在一些局限性及不足，資料收集時間跨度較大，可能會存在偏移。本研究樣本量較小，建議今后的研究根據需要擴大樣本量。