微創鉆孔引流術對高血壓腦出血病人腦血流參數和血清神經功能指標的影響

王首杰 蔡青 秦懷洲 馮小英

高血壓腦出血是高血壓病人的常見并發癥，需行手術治療［1-2］。 老年病人因年紀較大，對手術的耐受性較差，機體的術后康復效果弱，使得傳統手術的致殘率、病死率較高。 所以，對于老年高血壓腦出血病人，尋求一種更加有效的微創治療方式，對防止病人病情持續惡化具有重要的意義［1，3］。 臨床治療高血壓腦出血常采用傳統開顱手術和微創鉆孔引流術。 傳統開顱手術雖然可以有效地清除顱內血腫，但會對病人的腦組織、神經功能造成損傷，預后效果不佳；微創鉆孔引流術具有創傷小、操作簡便、安全性高等優勢，對病人的神經功能起到一定的保護作用［4］。 為研究微創鉆孔引流術對老年高血壓腦出血病人腦血流參數和血清神經功能指標的影響，本研究將2018 年1 ～10 月我院收治的高血壓腦出血病人作為研究對象，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 將2018 年1 ～10 月我院收治的80例高血壓腦出血病人根據治療方法的不同分為開顱組(n ＝30)和微創組(n ＝50)。 開顱組男19 例，女11 例；年齡65～77 歲，平均(72.22±3.65)歲；病灶部位：基底節區20 例，腦葉6 例，腦室4 例；血腫量為25～80 mL，平均(57.44±12.45)mL。 微創組男30 例，女20 例；年齡65～78 歲，平均(73.27±4.43)歲；病灶部位：基底節區36 例，腦葉8 例，腦室6 例；出血量為20～82 mL，平均(55.65±11.54)mL。 2 組病人性別、年齡、病灶部位、出血量差異均無統計學意義(P＞0.05)，具有可比性。 本研究中病人均自愿參與且簽訂知情同意書。

1.2 納入及排除標準 納入標準：(1)所有病人均符合第7 版《神經病學》中關于高血壓腦出血相關診斷標準；(2)病人為原發性高血壓；(3)病人發病至手術時間＜24 h。 排除標準：(1)并發顱腦外傷、動脈瘤、腦干出血；(2)合并心、肝、腎等臟器性疾病；(3)病人病發前患有神經系統疾病，存在認知困難。

1.3 方法 2 組病人均采取常規對癥治療，主要包括吸氧護理、血糖血壓控制、顱內降壓、防止感染、補充營養、糾正水電解質與酸堿失衡等，并于術后3 ～6 個月對病人進行隨訪。

1.3.1 開顱組：采用傳統開顱術，病人全身麻醉后實施CT 掃描，確定血腫病灶處并做好標記；在靠近血腫處行直切口，切口長為4 ～5 cm，將切口撐開，鉆孔，骨窗擴大至3.0 cm 左右，將硬腦膜切開，呈星狀，在顯微鏡下順著腦回對大腦皮層切口處理，切口長為1 ～2 cm，至血腫病灶處，緩慢抽取約70%血腫，利用吸引器將周邊血腫吸出；將腦組織牽開，利用生理鹽水清洗并將血腫清除；對病人實施止血處理，將引流管做好安置處理，并對切口分層縫合。

1.3.2 微創組：采用微創鉆孔引流術，對病人進行局部麻醉，實施CT 掃描，在近顱骨處、多血腫量處的CT層面確定穿刺部位、方向以及深度，并在病灶處做好標記；利用大小合適的YL-1 型血腫粉碎穿刺針進行穿刺處理，以血腫病灶中心作為靶點，穿過顱骨、硬膜至血腫區，將液化血腫吸出；采用單針處理血腫體積≤50 mL的病灶區域；采用雙針對血腫上下穿刺，處理血腫體積＞50 mL 的病灶區域；使用2000 U/100 mL 尿激酶反復清洗病灶區域至清亮色，引流管閉合1～3 h，經CT 診斷血腫清除率在90%以上，則可移除引流管。

1.4 評估指標

1.4.1 臨床療效：統計2 組的手術時間、術后出血量、意識恢復時間、下床活動時間、住院時間及血腫清除率。

1.4.2 腦血流參數：術前及術后1 周，使用腦血流檢測儀檢測2 組病人患側頸總動脈，檢測指標為外周阻力(R)、平均血流量(Q)及平均血流速度(V)。

1.4.3 炎癥因子及神經功能指標：術前及術后1 周采集病人空腹靜脈血，離心制備上清液。 采用放射免疫法檢測血清中IL-6、TNF-α 和hs-CRP 水平；采用ELISA 法檢測神經元特異性烯醇化酶(NSE)、神經肽Y(NPY)及腦源性神經營養因子(BDNF)水平。

1.5 統計學方法 采用SPSS 22.0 軟件對相關數據進行統計分析。 計數資料以例數表示，組間比較采用χ2檢驗；計量資料以均數±標準差()表示，組間比較采用獨立樣本t 檢驗。 P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 2 組臨床療效比較 微創組的手術時間、術后出血量、意識恢復時間、下床時間、住院時間均顯著優于開顱組，差異具有統計學意義(P＜0.05)。 見表1。

表1 2 組臨床療效比較

表1 2 組臨床療效比較

注：與開顱組比較，*P＜0.05

組別 手術時間（min） 術后出血量（mL） 意識恢復時間（d） 下床時間（d） 住院時間（d） 血腫清除率（n，%）開顱組（n＝30） 40.25±10.26 55.26±2.13 5.02±1.54 8.23±3.04 20.55±3.13 27（90.00）微創組（n＝50） 18.76±6.52* 40.11±1.42* 3.41±0.83* 5.12±2.64* 16.25±2.85* 47（94.00）

2.2 2 組治療前后腦血流參數比較 治療前，2 組R、Q、V 水平比較，差異均無統計學意義(P＞0.05)。 治療后，2 組R、Q、V 水平均顯著優于治療前(P＜0.05)；其中微創組的R 值顯著低于開顱組，Q、V 水平均顯著高于開顱組，差異有統計學意義(P＜0.05)。 見表2。

表2 2 組治療前后腦血流參數比較

表2 2 組治療前后腦血流參數比較

注：與開顱組比較，*P＜0.05；與治療前比較，△P＜0.05

組別R（Pa.s/mL）Q（mL/s）V（cm/m2）治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后開顱組（n＝30） 1.88±0.22 1.70±0.15△ 7.22±0.86 8.21±0.76△ 12.11±1.54 13.26±1.45△微創組（n＝50） 1.87±0.24 1.53±0.15*△ 7.20±0.84 9.33±0.92*△ 12.13±1.72 14.76±1.66*△

2.3 2 組治療前后炎性因子水平比較 治療前，2 組IL-6、TNF-α、hs-CRP 水平比較，差異均無統計學意義(P＞0.05)。 治療后，2 組IL-6、TNF-α、hs-CRP 水平均顯著低于治療前，且微創組IL-6、TNF-α、hs-CRP 水平均顯著低于開顱組，差異有統計學意義(P＜0.05)。 見表3。

2.4 2 組治療前后神經功能指標水平比較 治療前，2 組NSE、NPY、BDNF 水平比較，差異均無統計學意義(P＞0.05)。 治療后，2 組NSE、NPY、BDNF 水平均顯著優于治療前(P＜0.05)；其中微創組的NSE、NPY 水平顯著低于開顱組，BDNF 水平顯著高于開顱組，差異均有統計學意義(P＜0.05)。 見表4。

表3 2 組治療前后血清炎性因子水平比較

表3 2 組治療前后血清炎性因子水平比較

注：與開顱組比較，*P＜0.05；與治療前比較，△P＜0.05

組別IL-6（ng/L）TNF-α（μg/L）hs-CRP（mg/L）治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后開顱組（n＝30） 44.23±4.02 26.42±3.78△ 62.09±4.42 50.76±3.37△ 15.43±4.24 12.05±3.27△微創組（n＝50） 43.16±4.11 14.52±3.54*△ 62.31±4.55 40.72±3.15*△ 15.04±4.17 7.23±3.24*△

表4 2 組治療前后神經功能指標水平比較

表4 2 組治療前后神經功能指標水平比較

注：與開顱組比較，*P＜0.05；與治療前比較，△P＜0.05

組別NSE（mg/L）NPY（ng/L）BDNF（ng/mL）治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后開顱組（n＝30） 25.10±2.54 14.77±1.62△ 217.51±23.21 171.26±17.27△ 3.81±0.41 5.05±0.51△微創組（n＝50） 24.86±2.67 10.54±1.42*△ 215.83±25.10 119.02±14.26*△ 3.74±0.42 6.25±0.62*△

3 討論

老年高血壓腦出血為常見腦血管類疾病，病情危急，致死、致殘風險高，給老年病人的生命造成很大威脅，因此必須及時實施治療。 關于高血壓腦出血臨床治療方法有很多，其中內科保守療法無法完全清除血腫，臨床難以實現較好的效果，且易導致病人病情的持續惡化［5-6］；神經外科手術治療能夠有效地清除血腫，降低病人病死率，改善病人預后效果，治療效果要明顯優于內科保守療法。 但由于老年病人對外科手術的耐受性較差，手術風險較大，致殘致死率較高，使得神經外科手術臨床應用受到了一定的限制［7］。 近些年來，微創鉆孔引流術應用越來越廣泛，此方法能夠明顯降低手術對大腦皮層的傷害，減少術后癲癇發生的可能性，有助于病人術后康復，且對病人腎臟起到一定的保護作用，維持機體的電解質平衡，有利于病人意識形態的恢復。

本次研究結果顯示：(1)治療后，微創組病人的手術時間、術后出血量、意識恢復時間、下床時間、住院時間均顯著優于開顱組(P＜0.05)，與左建東等［8］研究結果一致，表明微創血腫清除術臨床效果較佳；(2)治療后，微創組血清IL-6、TNF-α、hs-CRP 水平顯著低于開顱組(P＜0.05)，說明相比于傳統開顱手術，微創血腫引流術能夠有效地降低炎性反應；(3)治療后，微創組的血清NSE、NPY 水平顯著低于開顱組(P ＜0.05)，BDNF 水平顯著高于開顱組(P＜0.05)，說明相比于傳統開顱手術，微創鉆孔引流術對病人神經功能起到一定的保護作用，與李永峰等［6］研究結果相符。 此外，本研究發現，治療后，2 組病人的R、Q、V 水平均顯著優于治療前(P＜0.05)，且微創組病人的R、Q、V 水平均顯著優于開顱組(P＜0.05)，表明微創鉆孔引流術能夠有效地改變病人的血流變狀態，對血腫、血瘀清除效果較好。

因老年人病情復雜，常存在很多并發癥，免疫力較差，術后恢復效果較差，對老年病人行微創鉆孔引流術前還應做好以下準備：(1)迅速鑒別意識障礙的原因(心、腦病變，水鹽平衡或代謝障礙)，不要忽視對其他系統疾病的診療。 (2)盡早行CT 掃描，明確血腫診斷，確定是否有手術適應證。 (3)確定腦出血是原發性還是外傷性，一般而言，微創適合于進展緩慢的外傷性血腫。 (4)對腦內出血要仔細鑒別，排除禁忌證(出血性疾病、腫瘤卒中、血管畸形和顱內動脈瘤)。 (5)重視病史、體檢和輔助檢查，影像學診斷有助鑒別，特別注意血腫部位、形態，有無增強效應等。 (6)并非所有血腫具有手術適應證，應該按照操作常規選擇適應證：對不伴有功能障礙和高顱壓的基底節小血腫，可先行保守治療；巨大血腫伴有腦疝者適合手術開顱去骨瓣減壓，后者對解除腦疝、保護神經功能及提高生存概率起重要作用；腦干功能衰竭者不適宜手術。

綜上所述，對高血壓腦出血病人實施微創鉆孔引流術能夠有效地改善臨床治療效果和血流變狀態，調節炎癥因子，對神經功能起到保護作用。 此外，術前做好老年病人微創鉆孔引流術的注意事項及適應證，對降低術后風險有著重要意義。