射血分數正常的老年病人衰弱與左室舒張功能相關性研究

楊婧 習玲 許建萍 郝春艷 祁琨 王榮榮 張軼偉

衰弱(frailty)老年人多個系統生理功能和儲備功能的進行性下降，導致機體面對應激時的脆性增加，發生失能、功能下降、住院和死亡的風險增加。 衰弱的發生發展涉及多個系統的病理生理變化，包括神經肌肉、內分泌系統及免疫系統等。 對于心血管系統，國內外學者已對衰弱與心血管疾病的相關性進行了較多研究［1］，其中衰弱與心力衰竭(心衰)的關系密切［2］。 最新的診療指南明確提出了心衰新的分型［3］：射血分數降低的心衰(heart failure with reduced ejection fraction，HFrEF)、射血分數中間值的心衰(heart failure with mid-range ejection fraction，HFmrEF)和射血分數保留的心衰(heart failure with preserved ejection fraction，HFpEF)， 故而臨床前舒張功能障礙(preclinical diastolic dysfunction，PDD)越來越受到重視。 本研究以心臟收縮功能正常的老年病人為研究對象，探究衰弱程度與心臟舒張功能的相關性。

1 對象與方法

1.1 對象 收集2018 年2 ～11 月在山西醫科大學第一醫院老年病科住院的病人100 例，男53 例，女47例，年齡60～95 歲，平均(75.55±7.98)歲。 納入標準：(1)年齡≥60 歲；(2)同意并能夠配合完成此次研究。排除標準：(1)心臟收縮功能障礙病人，即LVEF ＜50%；(2)晚期腫瘤極度衰竭臥床病人，惡病質；(3)依賴輔具或不能步行4.5 m； (4)跌倒高風險；(5)嚴重殘疾的病人。

1.2 方法

1.2.1 衰弱評估：本研究使用Fried 等［4］提出的衰弱表型對入選病人進行評估，評估標準參照2017 年《老年患者衰弱評估與干預中國專家共識》推薦標準［5］，包括5 項：無意識的體質量減輕、步速減緩、握力下降、低體力活動和疲乏。 評分0 分為無衰弱，1 ～2 分為衰弱前期，≥3 分為衰弱。

1.2.2 數據收集：收集病人一般臨床資料：性別、年齡、基礎疾病；M 超獲取所有病人常規心功能參數(心臟彩超儀器型號：飛利浦IE33)： LVEF、左室舒張末期內徑(LVDD)、左室收縮末期內徑(LVSD)、左室舒張末期容積(EDV)、左室收縮末期容積(ESV)、短軸縮短率(FS)、二尖瓣E 峰血流速度(E)、二尖瓣A 峰血流速度(A)、二尖瓣環間隔側和側壁側平均組織多普勒速度(e′)，并計算E/A、E/e′比值；收集相關生化指標結果(檢測儀器：AU5800 東京貝克曼庫爾特株式會社)：白蛋白、TC、TG、HDL-C、LDL-C、Hcy、N 末端B 型利鈉肽原(NT-proBNP)。

1.3 統計學方法 使用SPSS 22.0 統計軟件。 連續性變量采用均數±標準差()進行描述，樣本正態性檢驗采用Kolmogorov-Smirnov 檢驗。 對于正態分布且具有方差齊性的連續性變量采用單因素ANOVA 進行組間比較。 NT-proBNP 不符合正態分布，將其進行對數轉換，采用中位數(四分位間距)進行描述。 以P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 不同衰弱程度老年人基本資料及生化指標比較 3 組年齡、NT-proBNP 水平和TC 水平差異有統計學意義(P＜0.05 或P＜0.01)。 見表1。

2.2 3 組左室常規參數比較 3 組間LVEF、LVDD、LVSD、EDV、ESV、FS 差異均無統計學意義(P＞0.05)，見表2。

表1 不同衰弱程度老年人常規生化指標比較

表1 不同衰弱程度老年人常規生化指標比較

注：與無衰弱組比較，*P＜0.05，**P＜0.01；與衰弱前期組比較，△P＜0.05，△△P＜0.01

項目 無衰弱組（n＝25） 衰弱前期組（n＝50） 衰弱組（n＝25）年齡（歲） 71.56±7.98 75.70±7.55* 79.24±8.57**△NT-proBNP（M，ng/L） 12.00（5.01，55.00） 145.33（49.00，1246.93）** 678.2（228.00，2733.29）**△△白蛋白（g/L） 39.51±3.66 38.07±3.87 37.9±3.60 TC（mmol/L） 3.96±1.05 4.28±1.05* 3.62±0.66△TG（mmol/L） 1.43±0.86 1.33±0.55 1.27±0.65 HDL-C（mmol/L） 1.00±0.27 1.14±0.35 1.04±0.29 LDL-C（mmol/L） 2.53±0.67 2.76±0.78 2.33±0.55 Hcy（μmol/L） 14.3±3.28 16.58±6.34 16.12±3.94

表2 不同衰弱程度老年人左室常規參數比較

表2 不同衰弱程度老年人左室常規參數比較

項目 無衰弱組（n＝25） 衰弱前期組（n＝50） 衰弱組（n＝25）LVEF（%） 69.72±7.54 70.10±8.00 68.72±8.37 LVDD（mm） 48.52±4.24 47.92±4.66 48.56±3.91 LVSD（mm） 28.00±5.85 28.12±4.76 28.96±4.17 EDV（mm） 110.13±21.45 107.17±22.92 112.09±22.05 ESV（mm） 32.71±12.31 29.85±11.60 32.26±11.27 FS（%） 40.04±6.73 41.65±6.12 40.48±5.56

2.3 左室舒張功能參數比較 考慮年齡與衰弱相關，且對舒張功能有影響，因此采用分層分組的方法進行分析。 結果顯示：在年齡＜80 歲的病人中，隨衰弱程度增加，E/e′增加，差異有統計學意義(P＜0.05)，3 組間e′、E/A 差異無統計學意義(P＞0.05)；在年齡≥80 歲的病人中，隨衰弱程度增加，e′值減低，E/e′值增加，差異有統計學意義(P＜0.05)，3 組間E/A 差異無統計學意義(P＞0.05)。 見表3。

表3 不同衰弱程度老年人左室舒張功能參數比較

注：與無衰弱組比較，*P＜0.05；與衰弱前期組比較，△P＜0.05

年齡 組別 n e′（cm/s） E/A E/e′＜80 歲 無衰弱組 20 5.54±0.63 0.78±0.19 11.40±1.80衰弱前期組 35 6.79±4.51 0.73±0.16 13.02±3.11*衰弱組 11 5.03±0.34 0.83±0.33 15.09±1.21*△≥80 歲 無衰弱組 5 6.55±1.29 0.80±0.09 12.08±2.88衰弱前期組 15 5.94±0.90* 0.81±0.16 13.74±1.51*衰弱組 14 5.21±0.21*△ 0.89±0.34 14.44±0.75*△

3 討論

PDD 系指由于心室舒張期主動松弛能力受損和(或)心室順應性降低所致的心室充盈障礙，舒張末壓增高而使心臟功能改變，伴或不伴心室收縮功能障礙。PDD 可引起冠狀動脈血流灌注下降，誘發心肌纖維化及心肌重構，進而發展為HFpEF［6］。 目前，人們對PDD 認識有限，重視不足，缺乏相應的干預措施。 衰弱被認為是一種重要的老年綜合征，指在生命進程中由于老化、共病等原因導致損傷累積，造成機體易損性增加［7］，是老年人多種不良健康后果的重要預測指標［8-9］，與多種心血管系統疾病關系密切［10-11］。

Kusunose 等［12］研究衰弱與PDD 的相關性，證實衰弱與PDD 分級相關，且經過14 個月的隨訪發現，衰弱評分聯合PDD 分級與老年病人發生心血管事件相關。 本研究以左室收縮功能正常的老年病人為研究對象，首先分析了衰弱與左室常規超聲心動圖參數，包括LVEF、LVDD、LVSD、EDV、ESV、FS，均未見相關性，這與Gharacholou 等［13］對257 例老年病人衰弱的患病率及其與超聲心動圖特征的觀察結果一致。 考慮年齡與衰弱、左室舒張功能相關，年齡分層后分析示：在年齡＜80 歲的病人中，衰弱程度與E/e′比值增加相關，與E/A 比值及e′無明顯相關性；在年齡≥80 歲的病人中，衰弱程度與E/e′比值增加及e′值減低相關，與E/A 比值無明顯相關性。 分析數值發現，各組E/A 均＜1，e′均＜7 cm/s，提示各組病人均存在不同程度的PDD。 2016 年美國超聲心動圖學會提出PDD 與左室充盈壓有良好的相關性，且E/e′被認為是目前反映左室充盈壓最可靠的指標之一，其比值升高代表驅動少量血液進入心室所產生的房室壓力梯度升高，是診斷PDD 最敏感的指標，在一定程度上可反映PDD 的嚴重程度。 因此，在3 組老年病人均有不同程度的PDD情況下，E/e′隨衰弱程度明顯升高，在一定程度上可反映衰弱與PDD 嚴重程度相關。 這與Kusunose 等［12］的研究結果一致。 在社區動脈粥樣硬化發病危險(ARIC)研究中［11］，經過對DM、高血壓和其他器官系統功能指標調整的多變量分析后，證實衰弱與心臟結構和功能的異常獨立相關，并發現在所有研究的器官系統中，心臟異常與衰弱的相關性最大，由此提出心血管功能障礙可能有助于衰弱綜合征的病理生理學假說。

本研究結果示，衰弱與NT-proBNP 水平呈正相關，且衰弱前期組和衰弱組病人NT-proBNP 水平中位數均＞125 ng/L。 因此結合病人衰弱與舒張功能的關系：老年病人合并PDD 的概率大，衰弱程度越高，PDD 程度越重；衰弱及衰弱前期病人NT-proBNP ＞125 ng/L，且隨衰弱程度增加，NT-proBNP 水平升高。 可以推斷病人衰弱程度越重，合并HFpEF 的風險越大，并可初步認為衰弱是HFpEF 發生的一個危險因素。 這與Kinugasa 等［14］在研究衰弱與HFpEF 的關系中的觀點一致。

綜上所述，衰弱是老年人發病率和死亡率增加的一個重要危險因素。 Kusunose 等［15］指出PDD 是左室收縮功能正常的老年人運動能力下降及心血管疾病預后的一個獨立預測因子。 本研究證實了衰弱與PDD的相關性，并推斷認為衰弱與HFpEF 發生發展存在相關性。 因此衰弱評估可作為評估心血管疾病風險的一種方法。 對衰弱合并PDD 的病人進行進一步的評估及更加謹慎的干預，包括心臟保護性用藥、合理控制基礎疾病、生活方式干預等，對改善癥狀、延緩疾病發展及預后有重要意義。

本研究樣本量有限，為橫斷面研究，有待通過更大規模的前瞻性研究觀察衰弱合并PDD 病人的心血管事件發生風險、預后，以及給予干預的老年病人病情的進展狀況。