膝骨關節炎人群生活方式干預及中醫健康管理的專家調查問卷及分析＊

曾令烽 ，楊偉毅 ，梁桂洪 ，3，肖 蕭 ，羅明輝 ，陳紅云 ，郭 達 ，潘建科 ，韓燕鴻 ，黃和濤 ，趙金龍 ，趙 第 ，梁偉雄 ，劉 軍 ＊＊

（1. 廣東省中醫院廣州中醫藥大學第二附屬醫院 廣州 510120；2. 廣州中醫藥大學第二臨床醫學院廣州 510405；3. 廣東省中醫藥科學院骨與關節退變及損傷研究團隊 廣州 510120）

膝骨關節炎（Knee osteoarthritis, KOA），以疼痛、關節僵硬、功能障礙為主要臨床體征，是困擾我國老年人群的重要疾患之一[1-4]。鑒于KOA 發病率逐年攀升，早期中西醫預防及居家康復，效果相對顯著；本病的生活方式干預及中醫健康管理相關研究，逐漸成為該領域研究的重點所在[5，6]。

德爾菲法（Delphi法）主要通過多次信息交流與反饋校正，依據受訪專家的綜合意見，從而對測評對象進行客觀評價（定量+定性）的一種預測、評價及優化方法[7，8]。本課題組運用德爾菲法，在前期文獻研究及第1 輪“膝骨關節炎人群生活方式干預及中醫健康管理”專家問卷的基礎上，結合2018 年8 月嶺南微創關節論壇及2018 年11 月中華中醫藥學會運動醫學分會專家組的專家建議，編制《意見稿》第2輪專家問卷；對國內骨傷科專家進行專家意見征詢，探討KOA人群生活方式干預及中醫健康管理，為后續診治方案優化及慢病管理提供參考依據。

1 資料與方法

1.1 專家遴選

參考德爾菲法對專家咨詢人數的建議，依據代表性、廣泛性、權威性的法則，綜合考慮地區分布、以及相關專業領域，同時兼顧本課題研究目的和主體；本研究初步選擇了171 位來自全國范圍的中醫/中西醫結合骨傷科（尤其關節專科）、具有中級及以上職稱的專家進行意見征集咨詢。受訪專家來源于國內各所三級甲等綜合醫院、及其他中醫藥高等院校機構，在KOA 人群生活方式干預及中醫健康管理等領域有著較為豐富的臨床實踐經驗和行業較好的影響力，并對本課題研究具有一定興趣，可積極配合課題組專家問卷的填寫、以及回收反饋等系列工作。

1.2 德爾菲法

1.2.1 咨詢表內容

在前期文獻研究、以及第1輪專家問卷的基礎上，結合2018 年8 月嶺南微創關節論壇及2018 年11 月中華中醫藥學會運動醫學分會專家組的專家建議，由預測評估小組初步篩選出KOA 人群生活方式干預及中醫健康管理問題的不同觀點，以條目形式呈現在專家調查問卷之中，并作進一步處理論證。

1.2.2 評分方法

根據受訪專家對問卷條目的重要性一次進行評價分析處理；按照“非常重要”“比較重要”“一般重要”“不太重要”以及“不重要”，分別予以賦值5、4、3、2 以及1分[9]。

1.3 統計學方法

本研究的專家問卷咨詢表采用SPSS 統計軟件（Version 21.0;SPSS Inc.,Chicago,IL,USA）、以及Excel 2003 等進行統計分析處理，涵括專家積極系數、專家權威系數、專家意見集中程度、專家意見協調程度等相關指標的評價分析。

1.3.1 專家積極系數

專家的積極系數，通常指專家問卷調查表的回收率、以及針對每一個問題的應答率情況，主要用來反映專家對本課題研究的了解情況與關注程度[10]。

1.3.2 專家權威系數

專家權威系數，主要用于反映專家的權威程度；通常依據2個因素進行判定，其一，受訪專家對相關問題進行判斷的依據；其二，受訪專家對相應指標的熟悉程度。專家權威系數=（判斷依據+熟悉程度）/2。判斷依據可以細分為以下內容：①“實踐經驗”；②“理論分析”；③“參考國內外文獻”；④“對國內外有關進展的了解及直覺等”；而且依據大、中、小不同的影響程度，分別予以賦值處理。對相關問題的熟悉程度，則參考“很熟悉”“熟悉”“較熟悉”“一般熟悉”“較不熟悉”以及“很不熟悉”6 個層級，分別予以賦予1.0、0.8、0.6、0.4、0.2分以及0分[11]。

1.3.3 專家意見集中程度

專家意見集中程度，側重于專家對問卷各項指標相對重要性的意見集中情況進行評價，通常用算術均數、滿分率等指標進行分析。算數均數，即受訪專家對問卷某項指標賦值分數的平均值。滿分率，即把問卷該項指標評價為滿分的專家占所有受訪專家的比例[12]。本課題研究的各項問卷條目分別賦值1-5 分，所以統計結果的均數、以及滿分比越大，表明該項問卷條目指標的重要程度相對越高。

1.3.4 專家意見協調程度

專家意見協調程度，側重于反映各位受訪專家對每項問卷條目指標的評價是否存有較大分歧判斷，通常采用變異系數（coefficient of variability，CV）予以測評。變異系數，即標準差和算術均數之間的比值。變異系數越小，表明專家對問卷條目重要程度評價的協調程度相對越高，分歧也相應偏小[13]。

2 結果

2.1 專家基本情況

本課題組在全國范圍之內遴選出171個有著扎實的中西醫理論知識、以及豐富臨床實踐經驗的專家，受訪專家所在區域覆蓋全國21 個省市。專家所從事的研究領域涵括中醫/中西醫結合骨傷科學、中醫康復學等方向，涉及中醫/中西醫臨床、科研等多方面。其中包括男性專家91 名，女性專家80 名；正高28 名，副高89 名，中級54 名；受訪專家從事本專業時間均超過7年。

2.2 專家積極系數

本研究的專家問卷調查共發出171 份調查表，經核實均已全部收回，問卷填寫均合符相關要求。專家問卷的回收率為100%，專家積極系數100%，表明：受訪專家的積極程度相對較高，而且反饋性較佳。

2.3 專家權威系數

本研究專家的權威系數，側重于自我評價為主，即參考受訪專家所填寫的判斷依據、和專家對相應問題的熟悉程度進行綜合分析。一般而言，倘若經評價分析發現專家的權威系數≥0.70，即可以接受[11,14]。171位專家的平均權威系數為0.79±0.05，提示本次課題研究所遴選的專家，權威程度相對較高。

表1 關于KOA生活方式干預及健康管理問題的專家意見分析[人數（%）]

2.4 指標評價

2.4.1 關于KOA 生活方式干預及健康管理問題的專家意見分析

（1）減重問題

在KOA 生活方式干預及健康管理中，167 人（97.66%）推薦“控制體重，防止肥胖”，其中認為“減重”非常重要的專家，所占比例為62.57%；對“減重”問題表示比較重要的專家比例為35.09%；僅有4 人（2.34%）持中性態度；0人持反對意見（表1）。

（2）外傷后及早治療問題

164人（95.91%）推薦膝部外傷后及時就診。

（3）自我行為療法干預問題

157人（91.81%）對條目“自我行為療法，例如減少不合理的運動，避免不良姿勢，避免長時間跑、跳、蹲，減少或避免爬樓梯”持支持意見。

（4）防外邪問題

155 人（90.64%）建議KOA 人群注意膝部保暖，避免風、寒及濕長期受襲，另有16 人（10.36%）對此持中性態度。

（5）關節功能訓練問題

針對條目“關節功能訓練，以保持關節活動度及柔韌度，例如髖膝關節屈曲練習、仰臥抬腿、膝關節在非負重位下屈伸活動”，155 位專家持支持意見，占總人數比例的90.64%。

（6）改變負重力線問題

針對條目“改變負重力線，例如根據疾患所伴發的內翻或外翻畸形情況，采用相應的矯形支具或矯形鞋等”，發現154人（90.25%）持支持意見。

（7）健康宣教問題

153人（89.48%）推薦自我管理及中醫健康教育信息，例如通過健康講座、宣傳冊、支持團隊及權威機構網站等途徑獲取。

（8）行動支持問題

146人（85.38%）建議行動支持，例如采用手杖、拐杖、助行器，減少受累關節負重。

（9）低強度有氧鍛煉問題

143 人（83.63%）建議低強度有氧健身鍛煉，例如騎自行車、游泳、慢跑等。

（10）股四頭肌鍛煉問題

150 人（77.72%）推薦股四頭肌等力量鍛煉，例如跪坐位，扶物下蹲，股四頭肌和腘繩肌作等長、等張、等速訓練和抗阻力練習。

（11）四季調攝問題

134 人（78.37%）建議順應四季氣候變化，另有36人（21.05%）表示中性態度，1人（0.58%）持反對意見。

表2 KOA生活方式干預及健康管理的專家共識意見的集中程度及協調程度

（12）生活起居干預問題

針對條目“調整起居生活”，140 人（81.87%）持支持意見，36 人（21.05%）持中性態度，另有1 人（0.58%）表示反對意見。

（13）膳食指導、方藥及運動干預問題

支持“針對不同體質狀況及證候類型，給予相應的膳食、運動處方及方藥干預”的專家為119 人，所占比例為69.59%，而對條目持中立態度的專家達25.73%，持反對意見的專家為4.68%。

2.4.2 關于KOA 生活方式干預及健康管理的專家共識意見的集中程度及協調程度

在KOA 生活方式干預及健康管理中，①條目建議“減重”“外傷后及早治療”“自我行為療法干預”“防外邪”“關節功能訓練”“改變負重力線”均數、滿分比高，變異系數低，專家意見集中度及協調度高，說明專家意見相對統一，故予以推薦；②對于條目“針對不同體質狀況及證候類型，給予相應的膳食、運動處方及方藥干預”的均數、滿分比相對較低，變異系數較高，專家意見分歧較大；③其他一致性較好的條目有：“健康宣教”“行動支持”“低強度有氧鍛煉”。④其他一致性較低的條目包括“股四頭肌鍛煉”“四季調攝”“生活起居干預”（表2）。

3 討論

3.1 本研究分析結果以及對該結果的評價

德爾菲法（Delphi 法），源自于20 世紀50 年代；鑒于該方法獨具的基本特征（反饋性、匿名性、收斂性以及統計性），這些年在療效評價體系構建、中醫證候要素及特征研究等領域的應用相對廣泛，并且獲得顯著的成效[15-17]。作為一種定性和定量相融合的預測手段，德爾菲法體現著較好的實用性與科學性；在操作流程上，其綜合意見也體現著較佳的客觀性。

筆者在前期文獻研究及第1 輪專家問卷的基礎上，結合2018 年8 月嶺南微創關節論壇及2018 年11月中華中醫藥學會運動醫學分會專家組的專家建議，歸納出KOA 人群生活方式干預及中醫健康管理相關條目。本課題組綜合兼顧職稱、工作年限、單位、地域等因素，在全國范圍之內遴選171 個骨傷科尤其關節專科領域的專家，經測定發現平均權威系數0.79 ±0.05，提示本研究相關結果的可信度相對較佳。專家問卷調查的積極系數為100%，表明各位受訪專家均積極配合，并能夠及時反饋相關征詢意見。

本研究經德爾菲法處理，結果發現：多數專家認為KOA 人群生活方式干預及中醫健康管理的優選的積極措施包括：“控制體重，防止肥胖”“膝部外傷后及時就診”“自我行為療法，例如減少不合理的運動，避免不良姿勢，避免長時間跑、跳、蹲，減少或避免爬樓梯”“注意膝部保暖，避免風、寒及濕長期受襲”“關節功能訓練，以保持關節活動度及柔韌度，例如髖膝關節屈曲練習、仰臥抬腿、膝關節在非負重位下屈伸活動”“改變負重力線，例如根據疾患所伴發的內翻或外翻畸形情況，采用相應的矯形支具或矯形鞋等”。其次，部分專家認為“自我管理及中醫健康教育信息，例如通過健康講座、宣傳冊、支持團隊及權威機構網站等途徑獲取”“順應四季氣候變化”“調整起居生活”“針對不同體質狀況及證候類型，給予相應的膳食、運動處方及方藥干預”也是KOA 人群生活方式干預及中醫健康管理的有效方法。

在權衡KOA 人群生活方式干預及中醫健康管理相關條目方面，本課題組采用均數、滿分率、標準差、變異系數等指標，對各項條目的專家意見集中程度與協調程度進行綜合評價。研究結果發現：專家問卷各項條目均數、滿分率的高低趨勢基本一致；均數較高的條目，其變異系數相應的較小；表明受訪專家對代表性較佳的問卷條目、其認識相對較為統一，提示專家對此共識已經初步達成。KOA 人群生活方式干預及中醫健康管理優選條目依次為：①減重；②外傷后及早治療；③自我行為療法干預；④防外邪；⑤關節功能訓練；⑥改變負重力線；⑦其他：健康宣教、四季調攝、生活起居干預、膳食指導、方藥及運動干預等。

3.2 本研究結果的臨床意義及后續研究的啟示

本研究發現：在KOA 人群生活方式及健康管理中，中醫傳統特色干預措施的介入（例如健康宣教、四季調攝、生活起居干預、膳食指導、方藥及運動干預等），尚有進一步挖掘的潛力。專著《健康管理師》針對健康管理的核心環節進行了初步闡述[18]，一般可以歸納為三個環節：人群信息搜集、健康和疾病風險測評、以及人群健康干預。基于上述步驟，KOA 健康管理可以進一步優化為5個流程[19]：①人群信息采集階段：在社區醫生和護理工作人員的參與下，對KOA患者的個體資料數據和高危因素予以全面、廣泛的采集及整理，逐步建立KOA 健康檔案與信息庫；②人群健康評測階段：在系統采集患者信息的基礎上，針對人群危險因素和可能的健康問題予以綜合評估，從而對KOA高危人群進行針對性的防控；③個體健康提升和方案擬定階段：依據人群健康評估的信息和高危因素測評的情況，制定健康管理手冊、并分發給KOA 患者或高危人群；旨在通過上述過程，可以更好的為KOA 患者或高危人群提供一種生活方式指引和健康促進的優化方案，涵括：膝骨關節局部保暖和防寒方案；減少或杜絕登山或爬樓梯等有礙膝關節的活動；減肥與體重控制；功能鍛煉與康復指引；情志疏導與健康心理協助；合理的藥物支持；疼痛管理方案；自我管控方案和經驗分享等；基于上述流程予以統籌兼顧，為KOA 患者擬定最優化的健康促進與管理方案；④人群健康干預階段：此環節主要聚焦在KOA患者及高危人群的健康教育和個體化指導；⑤動態隨訪和后效評估階段：針對KOA 人群的健康管理評價，應該涵括個體化的健康干預處方、結局效果的持續跟蹤和動態評價等。

本研究結果進一步突顯了中醫治未病、治養一體化理念在當前人群健康管理的緊迫性和重要性，建議將健康主動干預的重點聚焦在疾病的早期干預、居家康復，旨在使患者少得病、不得大病。傳統中醫經典理論對治未病思維有著詳盡的論述。“不治已病治未病，不治已亂治未亂，此之謂也。”《黃帝內經》對治未病理念進行了最初的報道，歸納為“未病先防”“既病防變”“已變防漸”等具體方案，而且從飲食調攝、情志疏導、運動健體等方面予以細化；上述流程，和當前人群健康管理的要點甚為相似。其次，《黃帝內經》記載“五菜為充，五畜為益，五果為助，五谷為養”，即合理、科學的膳食方法在很大程度上對人體的精、氣、神等多方面具有促進健康及補益的功效；上述觀點，和當前營養學所提及的平衡膳食和健康飲食概念如出一轍。此外，《黃帝內經》倡議“恬淡虛無”、“精神內守”，這進一步強調情志疏導、精神調攝的重要性，促進人體自身的正氣內守和充盈不息，旨在最大化的增強人體的機體功能，抵御外邪侵襲體內；上述理念，和當前心理健康的論述有著異曲同工之處；同時《呂氏春秋》記載“流水不腐，戶樞不蠹，動也”，指出了科學的功能鍛煉和運動健體，例如：太極拳、健體操、八段錦、五禽戲等，能夠延緩或避免人體自身機能的退化，在一定程度上可以起到強身、養生、卻病等功效。綜上所述，中醫治未病、治養一體化的理念，除了強調臨床醫師、護理工作人員治病救人的職責，更聚焦在疾患針對性的防控工作，亟待采取確切有效的方案予以早期干預、居家康復；在疾病預防的過程中，更需要對疾患病變的發生、發展趨勢予以全面的、綜合的評估分析，盡可能的在疾患高危階段、疾患早期制定及時、有效的干預方案，從而對疾患采取主動的健康干預，踐行臨床醫師疾患診治的“上工之術”。

針對傳統醫學的養生之道，《黃帝內經》有著初始論述；《素問·上古天真論篇第一》提及：“上古之人，其知道者，法于陰陽，和于術數，飲食有節，起居有常，不妄作勞，故能形與神俱，而盡終其天年，度百歲乃去。”《靈樞·本神第八》予以進一步強調：“智者之養生也，必順四時而適寒暑，和喜怒而安居處，節陰陽而調剛柔；如是，則僻邪不至，長生久視”等。以上文辭記載，可以歸納為以下要義：保健養生應與四時節氣相應；情志調攝與心理疏導；合理調節起居和飲食；科學的勞逸結合；適量的運動健體等。

傳統中醫理論注重人體養生，以“穩”為核心，促進人體本身陰陽的動態平衡。這在很大程度上強調了“天人相應”，即人體自身本體內外整體的相關性；此外，也突顯著人體強壯正氣、全神積精的顯性效應。《黃帝內經》相對較早的報道了運動健身、飲食調養、中醫藥輔助、外界環境因素對人體健康干預的效應等系列要義,反映了傳統醫學“防勝于治”的治未病、治養一體化思維，并強調著此防治思維在疾病健康管理環節所起到的關鍵角色。

隨著我國健康管理產業近年來的迅捷發展，中醫治未病、治養一體化思維獲得了相關研究領域的廣泛關注。我國歷代臨床醫家和學者積淀的臨證經驗，和當代醫學預防、基礎、臨床等跨學科存在緊密的相關性。將中醫治未病、治養一體化理念拓展推廣于人群健康管理的實踐模式中，不斷創新優化健康管理服務范式，提升健康管理技術水平和管理質量；上述過程，有助于構建具有傳統醫學特色的慢病管理體系。當前與慢性腎病、糖尿病、高血壓等慢性病健康管理相比較，我國針對KOA 健康管理的應用研究相對遲緩，尚有深入研究的潛力[20,21]。基于中醫治未病理念探討KOA 健康管理，亟待采取可行措施予以不斷優化，例如：基于患者癥狀、體征、影像學和實驗室檢查等結局指標，采取問卷/量表調查方式對患者的健康狀況進行評估，綜合測評患者個體化的體質情況、潛在的健康問題、高危發病因素等；在此基礎上，為患者提供相應的健康指導方案和咨詢建議；此外，還需采取穩健的措施提高醫患之間的互動，建立和諧、良性的醫患關系，增強患者主動參與KOA 健康管理的依從性和配合度。

傳統中醫治未病、治養一體化理念指導下構建的KOA健康管理模式，能夠為KOA高危或健康人群提供推薦性的健康教育，有效減少或避免可能存在的發病高危因素，降低KOA疾病的發生率；其次，上述管理范式，能夠為已發病的KOA患者提供相應的疾病防控管理方案，盡可能的促進疾患的治愈率與有效率，降低死亡率與和致殘率，進而提升患者的生活質量。此外，此流程的穩健落實，有助于降低患者家庭經費開支，減少社區醫療耗費，保障相對有限的醫療資源盡可能的精準投入和應用于實處，減少患者、家庭以及社會的經濟負擔和醫療壓力。構建和我國當今國情相匹配的健康管理體系，不僅有利于提高醫患彼此之間的和睦關系，促進醫患和諧環境的穩健發展；而且對改善我省及國內其他區域“看病貴、看病難”等醫療困境，有著較好的參考借鑒價值。

3.3 小結

綜上所述，本研究在德爾菲法的基礎上，通過專家調查和會議研討相結合，充分考慮開放式意見，薈萃并吸收了本領域專家對KOA 人群生活方式干預及中醫健康管理問題的意見，較好地完善了前期的研究結果，為后續診治方案優化及慢病管理提供參考依據。

致謝：感謝嶺南微創關節論壇及中華中醫藥學會運動醫學分會專家組及參與本研究專家問卷調查的各位專家寶貴的指導建議。文章篇幅有限，可聯系作者（lingfengzeng@gzucm.edu.cn）獲取“共識專家名單”等相關信息。