針刺治療帶狀皰疹臨床有效性及安全性的Meta分析＊

韓松潔，鐘長鳴，商洪才，田貴華

（北京中醫藥大學東直門醫院 北京 100700）

帶狀皰疹（herpes zoster，HZ）感染，通常稱為帶狀皰疹，是由水痘-帶狀皰疹病毒（herpes varicella-zoster Virus，VZV）感染后，潛伏的VZV 的內源性再次被激活導致局部皮膚黏膜感染，其特征在于具有彌漫性皮疹的病毒血癥和多個感覺神經節的接種[1]，臨床表現為突發性皰疹沿神經帶狀分布的密集的皰疹簇，疼痛明顯。HZ患者約占全球人口的30%，并具有高發病率[2,3]。

世界衛生組織(WHO)數據庫的數據顯示，帶狀皰疹患者45 至65 歲的英國死亡率為0.6%，西班牙的≥80 死亡率為7.1%。雖然結果顯示帶狀皰疹的死亡率并不高，但是醫院死亡率隨著年齡的增加而增加[4-5]。并且，帶狀皰疹嚴重影響患者的精神生活、心理狀態以及生活質量。

目前西醫主要以抗病毒、糖皮質激素、營養神經、止痛和對癥治療藥物為主。HZ 屬于中醫“蛇串瘡”“ 纏 腰 火 丹 ”“ 火 帶 瘡 ”“ 蛇 丹 ”“ 蛇 窠 瘡 ”“ 蝴 蛛 瘡 ”“ 白 蛇瘡”“蛇窠瘡”等范疇。臨床上應用針灸治療帶狀皰疹的歷史悠久，療效顯著，但是現有的針灸治療帶狀皰疹的meta 分析納入的文獻質量良莠不齊，而臨床缺少高等級的證據支持針灸治療帶狀皰疹的有效性及安全性。

1 資料與方法

1.1 納入標準

1.1.1 研究類型

隨機對照試驗，僅限中英文。

1.1.2 研究對象

①帶狀皰疹患者有明確的診斷標準，且有具體的出處；②文章中有明確的納入排除標準；③其種族、國籍、病程不限；④整體研究對象數量≥30人，且每組研究對象數量≥15人。

1.1.3 干預措施

治療組以針刺為主，包括傳統針灸、針法、刺法、體針、腹針、溫針、火針、電針、三棱針、梅花針、刺絡、水針、耳針等；對照組干預措施不限。

1.1.4 結局指標

療效、止皰、結痂、脫痂時間的比較、疼痛評分（VAS）、后遺神經痛發生情況、各項疼痛指標比較等。

1.2 排除標準

1.2.1 研究對象

①屬于帶狀皰疹特殊類型如：眼部帶狀皰疹、骶部帶狀皰疹、不完全帶狀皰疹等；②合并其他疾病；

1.2.2 研究類型

①病例報道、綜述、動物研究；②未發表的報告、摘要、簡要和初步報告以及未公布的數據、描述結果測量發展測試或診斷測試的研究以及沒有詳細描述結果度量的研究；③縣級以下，會議論文，學位論文；④無法獲得全文的研究。

1.3 檢索策略

計算機檢索Cochrane Library、Pubmed、萬方、知網、VIP等數據庫，搜集有關針灸治療帶狀皰疹的相關研究，檢索均從建庫時間至2019 年4 月，英文檢索詞包 括 ：Acupuncture、Pharmacopuncture；Acupuncturemoxibustion；Herpes zoster；Zona；Zoster；Shingles、randomized controlled trial 等；中文檢索詞包括：帶狀皰疹、纏腰火丹、蛇竄瘡、蛇形瘡、火帶瘡、火丹瘡、蛇纏瘡、火赤瘡、針刺、刺法、火針、電針、梅花針、刺絡、隨機等。此外手動檢索與主題相關文獻的參考文獻以獲取更多有關信息。如Pubmed 檢索策略：#1：Acupuncture[MeSH Terms]OR Acupuncture[Title/Abstract]OR Pharmacopuncture[Title/Abstract]OR acupuncturemoxibustion[Title/Abstract]； #2： Herpes zoster[MeSH Terms]) OR Zona[Title/Abstract]OR Zoster[Title/Abstract]OR Shingles[Title/Abstract]； #3： Randomized OR randomized controlled trial；#4：#1 AND #2 AND #3；CNKI檢索式：#1：主題 =('針刺'+'針法'+'刺法'+'體針'+'腹針'+'溫針'+'火針'+'電針'+'三棱針'+'梅花針'+'刺絡'+'水針'+'耳針')；#2：主題 =('帶狀皰疫'+'纏腰火丹'+'蛇竄瘡'+'蛇形瘡'+'火帶瘡'+'火丹瘡'+'蛇纏瘡'+'火赤瘡'+'蝴蛛瘡'+'白蛇瘡'+'蛇窠瘡'+'蛇窩瘡'+'觀帶瘡')；#3：全文：隨機；#4：#1 AND#2 AND#3。

1.4 文章篩選

由韓松潔和鐘長鳴兩位研究者獨立篩選所有文獻，通過閱讀題目和摘要初步排除明顯不符合納入標準的文獻，通過閱讀全文確定最終需要的文獻。兩位研究者互審對方的納入的文獻，共同討論那些有爭議的文獻，或者通過第三研究者判斷。

1.5 信息提取

采用Microsoft Office Excel 2007 提取文獻信息并對相關數據進行整理分析。提取信息包括：題目、作者姓名、發表日期；各組患者的基線可比性、對照措施、干預措施；結局指標等。

1.6 文獻方法學質量評價

隨機對照試驗方法學質量評價[6]標準：①隨機的方法；②分配隱藏；③盲法；④數據完整性，是否對失訪或退出參與者數據進行分析；⑤選擇性報告；⑥其他偏倚。若研究滿足以上標準，則表示存在偏倚的可能性較小；若僅為部分滿足，則表示該研究可能存在中度偏倚；若以上1條或多條均完全不滿足，則表示該研究可能存在高度偏倚。

1.7 文獻質量評價

研究進行文獻質量評價標準［7］：①有明確的假說或目的；②研究對象有明確的納入排除標準；③有詳細的治療方案；④結局指標有明確的定義；⑤招募患者樣本量的估計；⑥客觀的評價主要結局指標和次要結局指標；⑦統計分析方法選擇得當。以上7個條目，每個條目計1分，總分≥4分定義為高質量文獻。

圖1 文獻檢索流程圖

1.8 統計分析

采用RevMan 5.3軟件對文獻資料進行Meta 分析。計數資料和計量資料分別采用相對危險度（RR）和均數差（MD）對統計數據進行分析。效應模型的選擇：①固定效應模型：研究結果一致性較高（P ＞0.10）時，兩者效應量均用 95%CI（Confidence Interval）表示，當P ＞0.05 時，表示差異無統計學意義，P ＜0.05 時，差異有統計學意義，P＜0.01 時，差異有顯著統計學意義。②隨機效應模型：研究間在統計學異質性但差異無臨床意義時選用，并且描述分析異質性存在的原因，有必要時進行亞組分析。

2 結果

2.1 文獻檢索流程圖

初檢出2826 篇文獻，最終納入17 個隨機對照試驗研究，包括1434例患者，具體信息見圖1。

2.2 納入研究的一般情況和質量評價

17 個隨機對照試驗均描述了兩組基線資料且可比，其中有10 個研究描述了具體的隨機方法，有2 個研究提及對受試者施以盲法，1 個研究提到了脫落/退出數據，所有研究均未提及分配隱藏（表1），文獻的Cochrane協作網偏倚風險評估（見圖2和圖3）。

2.3 定量分析結果

2.3.1 針刺治療組與西藥常規治療組相比治療帶狀皰疹患者各項指標改善情況

有11 個研究[8-14,18,20,21,23]描述了“療效”這一結局指標，采用隨機效應模型進行Meta 分析，各個研究之間有較好的同質性（I2=0%），其合并效應量均具有統計學意義[RR=0.21，95%CI（0.12，0.37），P ＜0.00001]，結果顯示針刺組治療后無效患者例數明顯少于西藥對照組，針刺的療效明顯優于對照組（圖4）。3 個研究[8,19-20]報道了帶狀皰疹患者治療后疼痛持續時間的情況，各研究結果間存在低度統計學異質性（I2=36%），其合并效應量均具有統計學意義[MD= -11.53，95%CI（-813.52，-9.54），P ＜0.00001]，結果顯示針灸治療組相比西藥常規治療組能明顯縮小患者疼痛的持續時間（圖5）。7個研究[14,15,17,19,20,22,23]描述了治療后帶狀皰疹止皰時間的變化，各研究結果間存在統計學異質性（I2= 96%），其合并效應量均具有統計學意義[MD=-1.53，95%CI（-1.67，-1.40），P ＜0.00001]，結果顯示針灸治療組與西藥常規治療組相比能有效縮短患者帶狀皰疹的止皰時間（圖6）。8 個研究[10,14,15,17,19,20,22,23]報道了帶狀皰疹患者治療期間皰疹結痂所需時間情況，各研究結果間存在統計學異質性（I2= 85%），但其合并效應量具有統計學意義[MD=-3.12，95%CI（-3.48，-2.76），P ＜0.00001]，結果顯示與對照組相比，治療組能有效縮短皰疹結痂形成時間（圖7）；6 個研究[14,15,17,19,20,22]報道了治療期間患者皰疹脫痂時間，Meta 分析及結果顯示：各研究結果間統計學異質性（I2=2%）較低，其合并效應量均具有統計學意義[MD=-4.37，95%CI（-5.18，-3.57），P ＜0.00001]，結果顯示，與對照組相比，治療組能顯著縮短皰疹結形成痂時間（圖8）；5 個研究[10,17,19,23,24]報道了治療結束后隨訪一定時間，患者發生后遺神經痛的情況，結果顯示各研究之間異質性較低（I2=17%）,合并效應量具有顯著統計學意義[RR= 0.16，95%CI（0.09，0.29），P ＜

0.0001]，結果表明，針刺治療組后遺神經痛的發生率明顯低于西藥治療組（圖9）；6個研究[17-19,22-24]描述了患者治療前后VAS 疼痛評分情況，結果顯示各研究之間異質性較低（I2=96%）,合并效應量具有顯著統計學意義[MD=-2.50，95%CI（-2.80，-2.19），P＜0.0001]，結果顯示針刺治療組與西藥常規治療組相比治療后患者疼痛感覺強度明顯降低（圖10）。

表1 納入研究的基本特征

圖2 納入文獻的偏倚風險評估1

2.3.2 不同針刺方法治療帶狀皰疹患者各項指標改善情況

3 個研究[8,14,18]描述了電針治療與西藥常規治療帶狀皰疹后綜合療效的情況，隨機效應模型分析后顯示，各研究結果間統計學一致性較好（I2=34%），并且合并效應量具有統計學意義[RR= 0.41，95%CI（0.21，0.81），P=0.01]，結果表明，電針治療優于傳統西藥治療（圖11）。4 個研究[10,11,13,15]報道了火針治療與西藥常規治療帶狀皰疹后綜合療效的情況，各研究結果間各研究之間有較好的同質性（I2=0%），其合并效應量均具有統計學意義[RR= 0.16，95%CI（0.06，0.45），P=0.0004]，結果顯示，火針治療組綜合療效優于西藥常規治療組（圖12）。3 個研究[22-24]報道了普通針刺治療與西藥常規治療帶狀皰疹后患者疼痛感覺強度，各研究結果間一致性較差（I2= 94%），其合并效應量有統計 學 意 義[MD= -2.40，95%CI（-2.71，-2.10），P ＜0.00001]，結果顯示普通針刺治療與西藥常規治療相比，治療后患者疼痛感覺強度明顯降低（圖13）。

2.4 發表偏倚分析

本研究將針刺治療組與常規治療組的療效及皰疹痂形成時間制成漏斗圖（圖14-15）。結果顯示，所有的研究點均分布在95%的區間內，提示此項Meta存在輕微異質性，但是左側漏斗圖存在一個缺角，說明存在發表偏倚，可能有一些陰性結果未能發表；其余一個Meta 的漏斗圖兩側對稱，95%區間外有3 個研究點，研究較集中于中線偏下，表明研究樣本量偏小，該Meta存在中度偏倚。

3 討論

3.1 針刺治療帶狀皰疹的理論依據

圖3 納入文獻的偏倚風險評估2

帶狀皰疹在中國古代即有對其臨床表現及治療方法的詳細記載，最早可見于隋代巢元方《諸病源候論》，于明清之后醫者對此病的臨床表現、病因病機、辯證治療、內治法和外治有了更深入的論述[25,26]。早在《靈樞·根結》中就有針刺治療的理論依據：“用針之要，在于知調陰陽。調陰與陽，精氣乃光，合形與氣，使神內藏”；《素問·陰陽應象大論》曰：“故善用針者，從陰引陽，從陽引陰，以右治左，以左治右，以我知彼，以表知里。”針刺療法治療本病獨具優勢，并在近些年的臨床研究中取得了很大程度的進展，在《現代針灸病譜》中，帶狀皰疹被定義為I級病譜，即可以采用針灸獨立治療并可獲得治愈或控制的疾病[27]。

圖4 針刺治療組與西藥常規治療組療效比較的Meta分析

圖5 針刺治療組與西藥常規治療組者治療后疼痛持續時間的Meta分析

圖6 針刺治療組與西藥常規治療組帶狀皰疹止皰時間情況的Meta分析

3.2 針刺治療帶狀皰疹的有效性與安全性分析

本研究共納入17 個隨機對照試驗均為關于針刺治療帶狀皰疹的研究，Meta 分析結果顯示，針刺干預后患者綜合癥狀改善情況、皰疹止皰時間、結痂時間、脫痂時間、疼痛程度評分（VAS）、后遺神經痛發生情況較對照組均有明顯改善。通過對不同針刺方法治療帶狀皰疹患者各項指標改善情況的Meta 分析結果顯示：①電針治療與西藥常規治療相比，電針治療比西藥常規治療綜合療效較好；②火針治療組比西藥常規治療組的綜合療效好；③普通針刺治療與西藥常規治療相比，治療后明顯降低患者疼痛感覺強度。本研究納入的17篇文獻中，只有兩篇文文獻報道了不良反應事件[13,22]，共計148 人，其中對照組出現3 例輕度頭昏，治療組組中1例輕度心慌，1例輕度頭昏。

圖7 針刺治療組與西藥常規治療組患者皰疹結痂時間情況的Meta分析

圖8 針刺治療組與西藥常規治療組治療期間患者皰疹脫痂時間情況的Meta分析

圖9 針刺治療組與西藥常規治療組治療后患者后遺神經痛發生率Meta分析

3.3 本研究的局限性

本研究通過相關臨床隨機對照試驗，對針刺治療帶狀皰疹的有效性進行Meta 分析，但是，本研究在實施過程中存在以下一些問題：

①本研究對對照組干預措施進行了限制，僅限定西醫常規治療，因此本研究結果具有一定的局限性；②不同針刺方法治療帶狀皰疹患者各項指標改善情況的Meta 分析，是基于本研究的納入、排除標準進行的亞組分析，因此納入的有關電針、火針及普通針刺與西醫常規治療的臨床研究存在選擇性偏倚。

圖10 針刺治療組與西藥常規治療組治療后患者疼痛疼痛感覺強度的Meta分析

圖11 電針治療組與西藥常規治療組療效比較的Meta分析

圖12 火針治療組與西藥常規治療組療效比較的Meta分析

圖13 普通針刺治療組與西藥常規治療組患者疼痛感覺強度情況的Meta分析

因此在下一步的研究方案中，會針對不同針刺方法細化、優化方案中的納入、排除標準，以減少由于選擇的局限性造成研究結果的偏倚性。

圖14 針刺組與常規治療組療效的Meta分析漏斗圖

圖15 針刺組與常規治療組皰疹結痂時間的Meta分析漏斗圖

綜上所述：本研究僅納入具有最高臨床推薦證據等級的臨床隨機對照試驗，通過MOOSE指南對研究文獻質量評價，結果顯示研究質量偏高，因此本研究得出以下結果：針刺干預與西醫常規治療相比可更有效的改善患者綜合癥狀，有效縮短患者皰疹止皰時間、結痂時間、脫痂時間，很大程度上減小患者疼痛感覺程度，明顯減少患者后遺神經痛發生情況，可于臨床廣泛推廣；基于本研究結果顯示針刺治療與西醫常規治療安全性均高，因此建議臨床可將針刺與西醫常規治療聯合應用，以及時有效控制病情發展，減少患者疼痛，提高患者生活質量。