腹腔鏡聯合膽道鏡治療肝內外膽管結石的療效及安全性評價

陽 光 宋向暉 施景龍

廣州市第十二人民醫院普外科，廣東廣州 510000

肝內膽管結石通常與肝外膽管結石合并發生，是臨床急診外科常見疾病，通常需要通過外科手術取石治療[1]。開腹膽管切開取石術是治療肝內外膽管結石的傳統術式。隨著腔鏡手術設備與技術的發展，肝內外膽管結石的治療方式也越來越多樣化，腹腔鏡聯合膽道鏡的治療方法逐漸在臨床上推廣[2]。本研究對我院60例肝內外膽管結石患者的病例資料進行回顧性分析，以探討腹腔鏡聯合膽道鏡的治療肝內外膽管結石的療效與安全性，現報道如下。

表1 兩組臨床資料比較

1 資料與方法

1.1 一般資料

1.1.1 研究對象 納入我院2015年12月～2018年12月60例肝內外膽管結石患者進行回顧性分析，根據治療方式不同分為對照組（實施常規開腹手術）30例、實驗組（實施腹腔鏡聯合膽道鏡手術）30例。兩組患者一般資料比較差異均無統計學意義（P＞0.05），具有可比性，見表1。

1.1.2 納入標準 （1）術前經CT、B超、經內鏡逆行性胰膽管造影術（ERCP）等檢查診斷為肝內外膽管結石者；（2）膽總管直徑超過1cm者。

1.1.3 排除標準 （1）存在凝血功能異常或患惡性腫瘤者；（2）存在嚴重的心、肺、腎功能不全者；（3）病例資料不完整者。

1.2 治療方法

1.2.1 對照組 實施常規開腹手術。手術器材：取石鉗、刮匙、膽道探子、吸引器、高頻電刀。術前禁水、禁食，糾正低蛋白血癥以及貧血，控制膽道感染；采用全身麻醉，氣管插管，于右上腹經腹直肌切口，腹腔粘連處采用鈍性分離、銳性分離結合的方式松解，將膽總管、肝臟、十二指腸顯露出來；識別出膽總管，將纖維膽道鏡置入膽總管進行探查，盡可能將結石取凈；T管置入，膽總管縫合后逐層關閉腹腔。

1.2.2 實驗組 實施腹腔鏡聯合膽道鏡手術。手術器材：史賽克1488 STRYKER高清三晶片攝像系統（美國STRYKER，批準文號：20143234384）、腹腔鏡剪刀、氣腹針、纖維膽道鏡、組織鉗、活檢鉗、取石網籃等。全身麻醉，于臍下置入氣腹針，注入CO2建立人工氣腹，氣腹壓力12mm Hg；置入腹腔鏡，將粘連處仔細分離，分離過程中注意防止對胃腸造成損傷；識別出膽總管，穿刺取出膽汁，將膽總管前壁電切縱行切開；置入膽道鏡，對Oddi氏括約肌以及膽總管下段進行探查；結石采用取石網籃取出，再次將膽道鏡置入，肝內左右肝管仔細沖洗，采用取石網籃將結石取出；在膽總管內置入T管引流，并將一根引流管放置在肝十二指腸韌帶溫氏孔，和T管儀器引出體外并固定。手術后保肝、抑酸、補液、抗炎，術后4 ～ 5d將切口縫線拆除。T管引流術后14d行T管造影檢查，無殘留結石即未結石取凈。

1.3 觀察指標

記錄兩組患者手術情況（手術耗時、結石取凈率、術中出血量），術后恢復情況（術后鎮痛時間、胃腸道恢復時間、T管夾閉時間、腹腔管拔除時間）以及術后隨訪3～4個月并發癥發生情況。

1.4 統計學方法

應用統計學軟件SPSS17.0分析數據，計數資料以百分率表示，采用χ2檢驗，計量資料以（x±s）表示，組間比較采用t檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組手術情況比較

兩組患者手術耗時無統計學差異（P＞0.05），實驗組患者結石取凈率明顯高于對照組（P＜0.05），術中出血量明顯小于對照組（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者手術情況比較

2.2 兩組術后恢復情況比較

實驗組患者術后鎮痛時間、胃腸道恢復時間、T管夾閉時間、腹腔管拔除時間均明顯小于對照組（P均＜0.05），見表3。

2.3 兩組并發癥發生情況比較

術后隨訪3～4個月，實驗組患者膽漏、膽道出血、膽道感染等并發癥總發生率明顯低于對照組（P＜0.05），見表4。

3 討論

肝內外膽管結石是急診外科常見病，傳統開腹膽管切開取石術手術創傷大，膽漏、膽道出血以及膽道感染等并發癥發生率高，對患者而言痛苦巨大[3-4]。

腹腔鏡下膽管切開可去除大部分結石，但仍然可能有少量結石殘留，采用膽道鏡探查膽管，可達到徹底清除結石的目的[5-6]。本研究實驗組患者結石清除率為93.33%，明顯高于對照組的73.33%，提示腹腔鏡聯合膽道鏡治療肝內外膽管結石療效確切，結石清除率高于傳統術式。膽囊結石合并膽管結石的病例在我國較為常見，臨床治療手段除了開腹手術之外，還包括腹腔鏡聯合膽道鏡，腹腔鏡或膽道鏡聯合十二指腸內鏡等[7-8]。但相關研究指出，經內鏡的十二指腸乳頭括約肌切開術對括約肌功能傷害較大[9]，采用腹腔鏡聯合膽道鏡可保持十二指腸乳頭括約肌完整，降低術后胰腺炎等并發癥的發生風險[10]。

表3 兩組患者術后恢復情況比較（± s，d）

表3 兩組患者術后恢復情況比較（± s，d）

?

本研究實驗組患者結石取凈率明顯高于對照組，術中出血量以及術后鎮痛時間、胃腸道恢復時間、T管夾閉時間、腹腔管拔除時間均明顯小于對照組，膽漏、膽道出血、膽道感染等并發癥總發生率明顯低于對照組，與鄭剛等[11]的文獻研究一致，提示與傳統開腹手術相比，腹腔鏡聯合膽道鏡治療肝內外膽總管結石具有創傷小、并發癥少、恢復快等優勢。腹腔鏡與膽道鏡聯合治療時，可借助鹽水擴張膽總管，且兩者輔助下可獲得較寬闊的手術視野，因此有利于將結石取凈[12-13]。手術操作過程中，注意動作輕微，避免用力過猛導致膽道出血，術后留置引流管，采用可吸收線縫合固定，可減少切口與膽道感染、膽漏等并發癥的發生[14-15]。

綜上，腹腔鏡聯合膽道鏡治療肝內外膽管結石較傳統開腹手術創傷小，結石清除率高，且患者術后恢復快，并發癥少，是一種安全有效的治療方法，值得臨床推廣。