滑膜樹枝狀脂肪瘤MRI表現

[摘要]目的 探討滑膜樹枝狀脂肪瘤MRI表現，提高對該疾病的診斷水平。方法 回顧性分析16例經手術及病理證實的滑膜樹枝狀脂肪瘤病人的MRI表現，總結其MRI的表現特征。結果 MRI平掃顯示，16例病人病變關節滑囊均存在大量積液及病變附著處關節滑囊增厚，其中4例膝關節與1例肩關節病變為絨毛狀或棕櫚葉狀改變，10例膝關節與1例踝關節病變為丘狀改變。除滑膜囊積液外，所有病人均有并發癥，其中10例并發退行性關節改變，6例并發半月板變性，5例并發半月板撕裂，2例并發腘窩囊腫，1例并發剝脫性骨軟骨炎，1例并發肩關節退變及岡上肌肌腱撕裂。光學顯微鏡下，病變表面為正常滑膜細胞或2～3層輕度肥大的滑膜細胞;滑膜細胞下可見中性粒細胞、淋巴細胞與漿細胞等炎性細胞浸潤及擴張的毛細血管;病灶的中央區域為大量成熟的脂肪細胞;病變基底部均附著于滑囊的滑膜纖維層，其中有5例邊緣合并少量纖維組織增生。結論 滑膜樹枝狀脂肪瘤具有滑膜內絨毛狀、棕櫚葉狀或丘狀成熟脂肪組織增生的典型特征性MRI表現，術前MRI有重要診斷價值。

[關鍵詞] 滑膜脂肪瘤病;肩關節;膝關節;踝關節;磁共振成像;病理學，臨床

[中圖分類號] R445.2 [文獻標志碼] A [文章編號] 2096-5532（2020）04-0417-05

doi：10.11712/jms.2096-5532.2020.56.060

[網絡出版] http：//kns.cnki.net/kcms/detail/37.1517.R.20200407.0943.008.html;2020-04-08 09：47

MRI FINDINGS OF SYNOVIAL LIPOMA ARBORESCENS

DING Shaorong， WANG Hexiang， WANG Junwei， XU Qi， FENG Weihua

（Department of Radiology， The Affiliated Hospital of Qingdao University， Qingdao 266003， China）

[ABSTRACT]Objective To investigate the MRI findings of synovial lipoma arborescens （SLA）， and to improve the diagnostic level of this disease.

Methods A retrospective analysis was performed on the MRI findings of 16 patients with SLA confirmed by surgery and pathology， and the MRI features were summarized. Results MRI plain scan showed that all of the 16 patients had a large amount of bursal effusion in their diseased joints and bursal thickening where the lesions were attached in the joints; among them， 4 cases of knee joint lesion and 1 case of shoulder joint lesion showed villous or frond-like changes， and 10 cases of knee joint lesion and 1 case of ankle joint lesion showed mound-like changes. In addition to synovial bursa effusion， all patients had other complications， including 10 cases of degenerative joint changes， 6 cases of meniscus degeneration， 5 cases of meniscus tear， 2 cases of popliteal cyst， 1 case of osteochondritis dissecans， and 1 case of shoulder joint degeneration as well as supraspinatus tendon tear. Under the light microscope， the surface of the lesion was observed composed of normal synovial cells or 2-3 layers of slightly hypertrophic synovial cells; under the synovial cells， there were infiltrating inflammatory cells （such as neutrophils， lymphocytes， and plasma cells） and dilated capillaries; the central portion of the lesion was a large number of mature adipocytes; the basal part of the lesion was attached to the synovial fibrous layer of the bursa， and five of the patients also had fibrous hyperplasia at the edge.

Conclusion SLA has typical MRI features of villous， frond-like， or mound-like mature adipose tissue hyperplasia within the synovial membrane， and therefore preoperative MRI has an important diagnostic value.

[KEY WORDS] synovial lipomatosis; shoulder joint; knee joint; ankle joint; magnetic resonance imaging; pathology， clinical

滑膜樹枝狀脂肪瘤（LA）是一種罕見的良性疾病，也被稱作滑膜脂肪瘤病、滑膜脂肪沉積與滑膜絨毛狀脂肪瘤樣增生等[1-5]。滑膜內顯示絨毛狀、棕櫚葉狀增生或彌漫性增生的成熟脂肪組織是其主要特征[1，6-9]。既往系統性地講述該病的文獻很少，大多是個案或少量案例的報道[10-19]。本研究收集了16例經手術和病理證實的LA病人臨床資料，對該疾病MRI平掃信號、形態等表現與光學顯微鏡下表現進行對照，分析該疾病病灶內成分與特異性MRI信號表現的對應關系，并總結該疾病MRI特征，以提高對該疾病的診斷水平。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2005年2月—2018年8月經我院診治并經病理證實為LA的病人16例，其中男7例，女9例，年齡17～68歲，平均（41.18±12.73）歲。病變位于右膝關節11例，左膝關節3例，肩關節及踝關節各1例。所有病人臨床均有關節緩慢腫脹并疼痛病史，持續時間2周～6年。其中6例病人有創傷史。體格檢查：14例膝關節LA病人膝關節均腫脹，浮髕試驗陽性;1例肩關節LA病人三角肌區腫脹，岡上肌肌腱斷裂試驗陽性;1例踝關節LA病人關節腫脹。所有病人的血常規、尿常規、類風濕因子、C-反應蛋白、紅細胞沉降率以及肝腎功能檢測結果均為正常。

1.2 MRI檢查方法

應用GE Signa HDXT 1.5 T或3.0 T超導型MRI掃描儀進行檢查。病人均取仰臥位，采用常規掃描，膝關節掃描將膝關節置于膝關節線圈的中心，掃描條件為：層厚4.0 mm，層間距4.5 mm，FOV 18 mm，矩陣512×512;掃描序列包括矢狀位和冠狀位FSE T1WI（TR為420 ms，TE 10 ms），矢狀位和冠狀位脂肪飽和抑制質子加權FS-PDWI（TR為2 000 ms，TE 30 ms）。2例膝關節病變病人加掃描軸位脂肪飽和抑制T2WI（TR為2 500 ms，TE為100 ms）;另有3例膝關節病變病人加掃軸位FSE-T1WI、FS-FSE-T2WI（TR 2 500 ms，TE 100 ms）。肩關節病人掃描使用肩關節線圈，掃描序列包括軸位壓脂T2WI，冠狀位T1WI、壓脂T2WI，矢狀位FS-PDWI，掃描參數同上。踝關節掃描采用踝關節線圈，掃描序列包括冠狀位T1WI、T2WI以及矢狀位FS-PDWI，壓脂橫軸位T2WI，掃描參數同上。

2 結 果

2.1 MRI表現

病灶位于膝關節病人14例見關節腔及髕上囊內大量積液，滑膜明顯增厚呈寬基底附著于股骨近端，其中4例呈明顯絨毛狀、棕櫚葉狀、多丘樣突入髕上囊（圖1A～D）;10例局部呈丘狀突入髕上囊（圖1E～G）;1例病灶位于右踝關節，表現為關節腔大量積液，脛骨端滑膜明顯增厚，局部呈小丘狀突向關節腔內;1例病灶位于右肩關節，表現為三角肌下囊大量積液，滑膜明顯增厚呈寬基底附著于肱骨近端，并可見棕櫚葉狀、絨毛狀突向滑膜腔內。16例LA病人病灶呈典型成熟脂肪信號，即在T1WI、PDWI序列上呈高信號，FS-PDWI上呈低信號。其中軸位T1WI、T2WI序列病灶呈高信號，壓脂T2WI上呈低信號（圖1H～J）。

2.2 MRI影像學檢查并發癥情況

所有病人均有并發癥，其中關節腔或滑膜囊積液16例，關節退行性變10例，半月板退變6例，半月板撕裂5例，盤狀半月板2例，腘窩囊腫2例，滑膜游離體1例，剝脫性骨軟骨炎1例，脛骨平臺骨髓水腫2例，滑膜增厚6例，岡上肌肌腱撕裂1例。

2.3 病理表現

肉眼觀察，16例手術切除大體標本均柔軟，多為淡黃色的軟組織;病變的外形為棕櫚葉狀、絨毛狀或丘狀，有的則為平行排列的多個丘狀。光學顯微鏡下觀察，病變表面為正常滑膜細胞或2～3層輕度肥大的滑膜細胞;滑膜細胞下均觀察到中性粒細胞、淋巴細胞和漿細胞等炎性細胞浸潤，并且可見慢性炎細胞，這些炎性細胞分布的部位主要為滑膜細胞層下的淺層滑膜組織內，病變中央部位可以看到許多成熟的無異型性脂肪細胞，邊緣則可見充血且擴張的毛細血管;病變基底部均附著于滑囊的滑膜纖維層，其中有5例邊緣合并少量纖維組織增生。

3 討 論

3.1 LA發病情況

良性脂肪瘤病變可集中于關節或肌腱鞘，也可彌散于滑膜的絨毛增生。分為兩類：第一種類型為滑液性脂肪瘤，是一種真正的腫瘤，其發展與任何其他關節病理無關，反映了一種典型的腫瘤性質;第二類為滑膜脂肪沉積或樹枝狀脂肪瘤，是一種罕見的關節紊亂，以滑膜下組織被成熟脂肪細胞所取代為主要特征的病變[3，10-11，20]。1957年，已有文獻首次對LA進行了詳細的描述[3]。目前，LA發病原因及發病機制仍不明確。有研究表明，LA是滑膜慢性刺激或創傷反應引起的滑膜下脂肪組織反應性增生浸潤[1-24]，即它與骨關節炎、類風濕關節炎、銀屑病關節炎、強直性脊柱炎、痛風、關節創傷、糖尿病和高體質量指數等密切相關，而不是真正的腫瘤。

本研究中的16例LA病人均有并發癥，表明LA是一個炎癥反應過程，且與引起滑膜慢性刺激或創傷反應的并發癥密切相關。但這些并發癥是否與LA的發病機制存在因果關系尚不清楚。本文病理觀察結果顯示，滑膜細胞下見中性粒細胞、淋巴細胞與漿細胞等炎性細胞浸潤，這也為LA是滑膜慢性刺激或創傷反應引起的滑膜下脂肪組織反應性增生浸潤提供了可靠證據。

LA病變通常發生于單關節，同時也有多關節的報道[2，12，14，25-26]，尤其在膝關節髕上囊常見，但也有關于膝關節外囊的報道[4]。LA可發生于任何關節，包括肩部、肘部、臀部和腳踝都可能受到影響，甚至也有報道病變累及腱鞘[27-28]、肱二頭肌滑囊[29]、跖趾關節[17]。本研究16例LA病人中，病變位于膝關節14例，肩關節1例，踝關節1例，且病變均發生于單關節，提示LA病變通常為單關節受累。本研究中病人年齡為17～68歲，平均（41.18±12.73）歲，提示LA常見于成人;男7例，女9例，雖然女性居多，但由于本文樣本數量少，并不能完全說明女性較男性有易患傾向性。回顧既往文獻，發現部分研究顯示男性病人居多[16，26，30-31]，但也有部分研究顯示并不存在性別差異[10，24]。

3.2 LA病人MRI表現及臨床表現

本研究中的16例LA病人均存在2周～6年不等的關節緩慢腫脹并疼痛的臨床病史，這也與既往文獻中報道LA病人臨床表現為緩慢發展的關節腫脹、疼痛和間歇發作，以及有關節活動受限基本一致[3，7，13，32]。LA在MRI上的典型表現為滑膜內樹枝狀、棕櫚葉狀、絨毛狀、結節狀包塊，并滑囊大量積液，以及脂肪抑制和PDWI、T1WI序列上包塊表現為典型的成熟脂肪信號。LA往往依附于關節滑囊壁，其主體主要成分是脂肪組織，病變大小不等，并不是所有病變都呈現典型的絨毛狀。在本研究中16例LA病人中只有5例表現為典型的滑膜內樹枝狀、棕櫚葉狀、絨毛狀改變，余11例呈丘狀表現，但其都有反復關節腫脹臨床病史，且術后病理也證實為LA。因此，當臨床病史及MRI特點符合LA表現時，診斷可以提示為LA。本研究所有病人病變附著處滑膜顯著增厚，并伴有關節腔內大量積液，結合光學顯微鏡下表現，分析其原因可能是由于成熟脂肪細胞增殖并取代滑膜下組織，使其MRI表現為滑膜明顯增厚。同時，炎性細胞向滑膜組織浸潤，導致滑液循環動態失衡，關節腔大量積液。這與相關研究結果一致[33-34]。本文研究5例病人病理結果為邊緣少量纖維組織增生，與相關研究在T1WI上可見到纖維組織低信號區的結果相一致[4，25]。雖然本文研究病人未進行MR增強檢查，但多數研究認為LA通常表現為病變邊緣較薄的強化，而占病變大部分的中央區域則無明顯強化，其原因可能與病變滑膜表層細胞增多但不明顯，其下間質毛細血管雖然略增多充血擴張，但被擠壓于邊緣部有關[33]。本文研究結果表明，病灶邊緣亦見到了擠壓充血擴張的血管。同時，本研究中16例LA病人MRI均未顯示鐵質磁化率的影響，表明LA為單純的滑膜脂肪增生浸潤，并未有出血或含鐵血黃素的沉積，與以往研究結果相一致[2-3，35]。

3.3 治療方法

LA非手術治療包括應用止痛和消炎藥來控制癥狀，以及注射皮質類固醇。最終的治療包括通過關節鏡或開放入路進行手術切除[18]，而且手術切除后復發是罕見的[15]。

3.4 鑒別診斷

①色素沉著絨毛結節性滑膜炎：其特征為滑膜絨毛結節性增生，反復出血同時伴有含鐵血黃素沉積[16]。MRI顯示較低的T1WI和T2WI序列信號。出現在梯度回波序列上的結節狀低信號是該疾病的特征，并且還易發生骨質侵蝕，關節積液主要是血性的。它與LA的T1WI序列高信號、T2WI序列高信號、壓脂序列低信號以及較少出血不同。②滑膜血管瘤：在T1加權序列上表現為中等信號強度，或略高于肌肉，但遠低于脂肪。在T2加權像和脂肪抑制序列上通常比皮下脂肪亮得多，并在包塊內顯示薄的、蛇形的低強度間隔。而LA在MRI上的信號表現與皮下脂肪信號相類似。一般來說，血管瘤的信號強度特征與多種因素有關，包括血流緩慢、血栓形成、血管閉塞以及病變中脂肪組織數量的變化等，這使得其更容易與LA鑒別。③滑膜骨軟骨瘤病：滑膜上皮化生是其病理特征。根據Milgram分期分為3期：Ⅰ期特征是滑膜軟骨結節化生形成;Ⅱ期特征是結節脫落和關節內游離體形成;Ⅲ期滑膜增生已消退，但疏松體仍留在關節內。滑膜骨軟骨瘤病的滑膜組織增生較LA相對輕微，且合并單發或多發游離體的特征，與LA單純滑膜脂肪瘤樣增生明顯不同。同時，動態T1加權也可以做出更好地鑒別，因為增強檢查后LA滑膜可見強化，而滑膜骨軟骨瘤病沒有增強。

總之，滑膜樹枝狀脂肪瘤是一種罕見的良性疾病。其病因不明，大多數研究認為其主要是滑膜組織在長期慢性刺激或多種因素作用下導致的滑膜下脂肪組織反應性增生。該病最常見于膝關節，表現為緩慢發展的關節腫脹、疼痛和間歇發作以及關節活動受限。影像學典型特點為滑膜內見樹枝狀、棕櫚葉狀、絨毛狀、丘狀增生的成熟脂肪組織。由于對該疾病的了解不足，它經常被誤診為慢性滑膜炎癥。因此，掌握其特征性的MRI表現對于術前診斷具有重要意義。

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（本文編輯 黃建鄉）

[收稿日期]2019-09-19; [修訂日期]2020-03-07

[基金項目]國家自然科學基金面上項目（81671658）

[第一作者]丁少榮（1988-），女，碩士研究生。

[通信作者]馮衛華（1965-），男，博士，主任醫師，碩士生導師。E-mail：13808995736@163.com。