陰式子宮切口瘢痕妊娠病灶清除術聯合子宮修補術治療剖宮產瘢痕妊娠的效果

孫秀華，高玉青

(沈丘縣人民醫院 婦產科，河南 周口 466300)

剖宮產瘢痕妊娠(caeasrean scar pregnancy，CSP)是臨床較少見的異位妊娠類型，發病率約為6.1%，隨著剖宮產人數增加呈增長趨勢，該病具有起病急驟、病情發展迅速等特點，若未進行及時干預，可并發子宮破裂、大出血等，威脅患者生命[1]。既往臨床對剖宮產瘢痕妊娠一般實施甲氨蝶呤(methotrexate，MTX)化療，但臨床實踐發現，其治療周期長，不良反應多，增加患者痛苦，延長恢復時間[2]?；诖?，本研究觀察陰式子宮切口瘢痕妊娠病灶清除術聯合子宮修補術治療CSP的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2016年1月至2018年10月沈丘縣人民醫院收治的76例CSP患者，按照手術方案分為對照組和觀察組，各38例。對照組：年齡24～41歲，平均(29.04±2.01)歲；停經天數28～92 d，平均(51.87±9.76)d；體質量指數19.4～29.97 kg·m-2，平均(25.87±1.11)kg·m-2。觀察組：年齡24～38歲，平均(28.97±1.85)歲；停經天數29～89 d，平均(52.14±10.13)d；體質量指數19.5～29.7 kg·m-2，平均(25.63±1.02)kg·m-2。兩組患者年齡、停經天數、體質量指數比較，差異無統計學意義(均P>0.05)?；颊咦栽竻⑴c本研究并簽署知情同意書。本研究經沈丘縣人民醫院醫學倫理委員會批準通過。

1.2 選取標準納入標準：(1)存在下腹部疼痛、不規則陰道流血或停經等臨床表現；(2)經B超等影像學檢查確診為CSP；(3)符合手術指征。排除標準：(1)存在活動性出血或凝血機制紊亂；(2)合并腎、肺、肝等嚴重器質性病變；(3)合并認知障礙、意識不清或精神疾病。

1.3 手術方法

1.3.1對照組 接受子宮動脈灌注栓塞術(UAIE)聯合清宮術治療。行股動脈穿刺，分別于兩側子宮動脈插管，并于導管內分別注入MTX(1 mg·kg-1)，于栓塞內注入明膠海綿顆粒，行2次造影檢查顯示兩側多數子宮動脈閉塞，可確認栓塞成功。術后3 d內，在血常規、肝腎功能檢查無異常，血HCG水平降低50%以上，陰道流血少等情況下，借助B超，實施清宮術。

1.3.2觀察組 接受陰式子宮切口瘢痕妊娠病灶清除術聯合子宮修補術治療。術前實施陰道檢查，評估陰道條件。實施硬膜外麻醉，取截石位，放置引流管。于宮頸前唇注入3 U垂體后葉素+20 U縮宮素，游離膀胱宮頸間隙，并將膀胱上推至腹膜返折處，于子宮切口處(峽部)發現妊娠組織膨出，剪開肌層，將妊娠組織清除，處理宮腔。自宮頸置入14號橡皮導尿管，從子宮切口穿出，牽引并完全顯露切緣，將原瘢痕組織切除，對子宮切口進行間斷縫合，最后縫合陰道黏膜切口。術后密切監測血清β-人絨毛膜促性腺激素(β-human chorionic gonadotropin，β-HCG)降低情況，并于術后6 h進食，下床活動。

1.4 觀察指標(1)手術成功率。(2)圍手術期基本情況，包括手術用時、術中失血量及術后月經復潮時間、血清β-HCG降低至正常時間、住院天數。

2 結果

2.1 手術成功率觀察組手術成功率(100.00%)高于對照組(84.21%)，差異有統計學意義(P<0.05)。

2.2 圍手術期基本情況觀察組手術用時、術后月經復潮時間、血清β-HCG降低至正常時間及住院天數均短于對照組，術中失血量少于對照組，差異有統計學意義(均P<0.001)。見表1。

表1 兩組患者圍手術期基本情況比較

注：β-HCG—β-人絨毛膜促性腺激素。

3 討論

目前臨床治療CSP主要有介入療法、經腹子宮病灶切除術或宮腔鏡子宮病灶電切術等。UAIE適用于血清β-HCG水平較高者，但由于其妊娠囊接近漿膜層或病灶具有豐富血流，故清宮術后極易發生大出血，且無法滿足患者生育需求；經腹子宮病灶切除術多適用于子宮破裂者，有助于快速止血，清除病灶，進一步修補子宮破裂；宮腔鏡子宮病灶電切術利用B超，可精準定位病灶部位，直視妊娠囊部位，監測血供情況，且使用電凝止血，可有效確認殘留情況，但其操作比較繁瑣，手術難度較大[3]。

近年來，隨著醫學技術的改進與發展，陰式子宮切口瘢痕妊娠病灶清除術聯合子宮修補術因具有創傷小、術后恢復時間短等多重優勢被逐漸應用于CSP臨床治療中，可有效彌補上述治療方案的不足，完全清除子宮肌層內微小管道，促進瘢痕修復，降低CSP二次發生風險[4]。另外，陰式子宮切口瘢痕妊娠病灶清除術聯合子宮修補術通過注射垂體后葉素，分離膀胱宮頸間隙，清除妊娠組織等，有助于減少術中出血，降低子宮切口憩室或子宮瘢痕微通道二次形成率[5]。本研究針對CSP患者實施陰式子宮切口瘢痕妊娠病灶清除術聯合子宮修補術，結果發現，觀察組手術用時、術后月經復潮時間、β-HCG降低至正常時間及住院天數均短于對照組，術中失血量少于對照組。可見兩者聯合可顯著提高手術成功率，縮短術后康復時間。

綜上可知，陰式子宮切口瘢痕妊娠病灶清除術聯合子宮修補術治療CSP，可顯著提高手術成功率，減少術中出血量，縮短手術用時和術后康復時間。